ÖNEMLİ NOKTALAR: ACIL SERVISTE ŞIDDETIN ÖNLENMESI
3)Hastaneler şiddet riskini azaltmak için neler yapabilir?
6)Ya sözlü gerilimi azaltma işe yaramazsa?
14)Gerginliği azaltma veya kısıtlama döneminden sonra ne yapılmalı?
- Ajitasyonu erken tanıyın ve tedavi edin. Akut semptomlar şiddet açısından en yüksek riski taşır.
- Ajite hastalar için ilk müdahale olarak sözel gerilimi azaltmayı deneyin.
- Gerilimin azalmasına yardımcı olmak için ağızdan ilaç (benzodiazepinler veya antipsikotikler düşünün) önerin.
- Sizin veya hastanızın güvenliğiyle ilgili endişeleriniz varsa personeli veya güvenlik desteğini çağırın.
- Yukarıdakilerin tümü etkisizse, istemsiz ilaç tedavisiyle birlikte veya ilaçsız fiziksel kısıtlama kullanın.
- Personelin yeterince eğitildiğinden emin olun.
- Mümkün olduğunda, bir kısıtlama dönemi için en az beş personelin hazır bulunmasını sağlayın.
- Dört uzuvunuzu da kısıtlayın.
- Hastada yaralanma olup olmadığını ve korumaların uygun şekilde takılıp takılmadığını kontrol edin.
- Joint Commission yönergelerine göre kısıtlamalar altındayken sürekli izleyin.
- Mümkünse kısıtlamaları yavaş yavaş ve hızlı bir şekilde kaldırın.
- Zaten ajitasyon için bir şeyler alıyorlarsa ev ilaçlarını deneyin.
- Düşük dozlar kullanın ve yan etkileri yakından izleyin.
- Antikolinerjik ve benzodiazepin ilaçlarına karşı paradoksal reaksiyonlara dikkat edin.
- Acil servis genellikle tedirgin olan veya kontrolden çıktığını hisseden hastalar için ilk temas yeridir ve işyerinde şiddetin en yaygın olduğu ortamlardan biridir. Acil servis doktorlarının %80'inden fazlası işyerinde sözlü olarak tehdit ediliyor; neredeyse yarısı fiziksel bir saldırının kurbanı oldu ve çoğu da bir saldırıya tanık oldu. Neredeyse tüm vakalarda saldırı ve tehditler hastalar tarafından yapıldı. Hastanelerde güvenlik tedbirlerinin artmasına rağmen doktorlar hastane ortamında şiddetin arttığını algılıyor.
- Hastalar çeşitli nedenlerden dolayı şiddete başvururlar. Acil servisteki şiddetin çoğu, bazıları Tablo 98.1'de listelenen bazı tıbbi veya psikiyatrik bozuklukların neden olabileceği ajitasyonu, hiperaktivite ve huzursuzluk durumunu yansıtır . Daha az sıklıkla şiddet, ihtiyaçlarını karşılamak veya hizmet sağlayıcılara misilleme yapmak amacıyla hastalar tarafından kasıtlı olarak gerçekleştirilir. Bu tür araçsal şiddet için risk faktörleri arasında geçmişteki şiddet eylemleri, başkalarını tehlikeye atacak şekilde psikiyatrik tedavi geçmişi, hastanedeki geçmişteki saldırgan davranışlar, ağrı kesici ilaç tedavisi için tekrarlanan ziyaretler ve yasa dışı uyuşturucu kullanım geçmişi yer alır.
| Genel Tıbbi Durumdan Kaynaklanan Ajitasyon |
| o Kapalı kafa travması veya kafa içi kanama o Ensefalit veya menenjite neden olan enfeksiyon o Ensefalopati (özellikle karaciğer veya böbrek yetmezliğinden) o Çevresel toksinlere maruz kalma o Metabolik düzensizlik (yani hipo/hipernatremi, hipoglisemi vb.) o Hipoksi o Tiroid hastalığı o Nöbet (postiktal) o İlaçların yutulması veya aşırı dozda alınması |
| Sarhoşluktan / Yoksunluktan Ajitasyon |
| o Alkol o Keyif verici ilaçlar (kokain, MDMA, ketamin, banyo tuzları, inhalanlar, metamfetaminler, GHB) o İlaçlar (opioidler, benzodiazepinler, barbitüratlar, baklofen) |
| Psikiyatrik Hastalıklardan Kaynaklanan Ajitasyon |
| o Psikotik bozukluklar o Çılgınlık o Ajite/irritabl depresyon o Anksiyete bozuklukları o Kişilik bozuklukları |
- Hastaneler, şiddet riskini öngörerek ve şiddet riskini ele almak için proaktif olarak uygun güvenlik protokolleri geliştirerek şiddet riskini azaltabilir. Hastane alanları gezici devriye veya kapalı devre güvenlik kameraları ile izlenmelidir. Bakım alanlarına erişim kontrollü olmalıdır. Bazı hastaneler, tesise silah girişini önlemek için hastaların ve ziyaretçilerin metal dedektörlerinden geçmesini tercih ediyor. Bilinen şiddet geçmişi olan hastalar için özel önlemler veya bakım planları, personeli daha sonraki şiddet olayları riskine karşı uyarabilir.
- Kilit personel gerilimi azaltma konusunda eğitilmeli ve personeli nasıl uyaracaklarını ve ek yardım çağıracaklarını bilmelidir. Bir uyarıyı başlatmak için kullanılan yaygın sistemler arasında diğer personelle birlikte bir kod sözcüğünün kullanılması, özel telefon numaraları ve panik alarmları yer alır. Taşınabilir kişisel alarmlar, personelin şiddet yönetimi konusunda yardıma kolayca erişmesine olanak tanır. Son olarak hastane personeli fiziksel kısıtlamaların doğru şekilde uygulanması konusunda eğitilmelidir.
- Bir hastanın şiddete uğrama riski, tarih veya demografiden çok, hiperaktivite ve tehdit edici davranışlar gibi akut klinik semptomlarla yansıtılır. Şiddetin yaklaşması, sarhoşluk, sayıklama ve otoriteye meydan okuma sergileyen hastalar arasında özellikle endişe vericidir.
- Davranışsal Aktivite Derecelendirme Ölçeği veya Richmond Ajitasyon-Sedasyon Ölçeği gibi standartlaştırılmış bir ajitasyon ölçeğinin kullanılması, personelin yeni başlayan şiddeti tanımlamasına ve çalışma ortamında kendilerini daha güvende hissetmelerine yardımcı olur.
- Belirtildiği şekilde, belki de nesnelliği korumak için standartlaştırılmış bir ölçekteki bir puanın yönlendirmesiyle uygun anksiyolitik ilacı önerin.
- Silah olarak kullanılabilecek her türlü eşyaya (hastanın üzerinde veya odada) karşı dikkatli olun.
- Bir hastanın bilinen bir şiddet geçmişi varsa, hastayı acil serviste daha yüksek izlemenin veya güvenlik erişiminin kolay olduğu bir alana yerleştirmeyi düşünün.
- Sözlü gerilimi azaltma, hastayı sakinleştirmeye çalışacak bir kişi olduğunda en etkili yöntemdir. Hastayı sakinleştirmek için etkili bir şekilde çalışan kilit bir kişi zaten mevcutsa, o kişiye başvurun ve müdahale etmeyin. Birden fazla kişi onunla konuşuyorsa veya onu yönlendiriyorsa hasta bunalabilir veya daha fazla tedirgin olabilir.
- Sözlü gerilimi azaltma teknikleri mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. Amerikan Acil Psikiyatri Derneği, sözlü gerilimi azaltma ve gönüllü ilaç kullanımı da dahil olmak üzere ajitasyonla ilgili kılavuzlar yayınlamıştır. Yüzleşmeyen bir vücut dili kullanın (kollarınızı kavuşturun), empati gösterin ve hastanın daha fazla kontrol sahibi olduğunu hissetmesine yardımcı olmak için seçenekler ve temel rahatlık öğeleri (yiyecek, su, nikotin replasmanı) sunun. Ağızdan alınan ilaçların teklif edilmesi, gerginliğin azaltılmasına daha fazla yardımcı olabilir. Ücretsiz bir çevrimiçi video müfredatı, sözel gerilimi azaltmanın temel becerilerini öğretmede etkili olduğunu göstermiştir.
| 10 AZALTMA ALANI | İPUÇLARI |
| o 1. Kişisel alana saygı gösterin | o Ajite hastadan iki kol boyu uzakta durun |
| o 2. Provokatif olmayın | o Beden dilini, ses tonunu ve kelime seçimini izleyin |
| o 3. Sözlü iletişim kurun | o Hastayla yalnızca bir kişi etkileşime giriyor |
| o 4. Kısa ve öz olun | o İfadeleri basit tutun |
| o 5. İstekleri ve duyguları tanımlayın | o Hastaya, kendisi bu şekilde hissettiğinde genellikle neyin yardımcı olduğunu sorun. |
| o 6. Hastanın söylediklerini dikkatle dinleyin | o Dinlediğinizi kabul edin |
| o 7. Katılıyorum veya katılmıyorum | o Katılıyorum, ne zaman yapabilirsen |
| o 8. Yasayı koyun ve net sınırlar koyun | o Kabul edilemez davranışları açıkça belirtin (örneğin, “çığlık atmak sorun değil, ağlamak sorun değil”) |
| o 9. Seçenekler ve iyimserlik sunun | o Bir seçenek sunun, ancak yalnızca bir seçim mümkünse (örneğin, "Haloperidol mü yoksa risperidon mu tercih edersiniz?") |
| o 10. Hasta ve personeli bilgilendirin | o Gergin durumlardan sonra konuşmak genellikle faydalıdır |
- Sözlü gerilimi azaltma ve gönüllü ilaç tedavisi hastanın kontrolü yeniden kazanmasına yardımcı olmazsa, daha iddialı güvenlik önlemleri gerekli olabilir. Her acil durumda olduğu gibi, bir lider belirlenmelidir. Hastanın odasında silah olarak kullanılabilecek hareketli mobilyalar ve nesneler olmamalıdır. Güvenlik çağrılmalı. Çoğu durumda, güvenliğin varlığı hastanın gerginliğini azaltmak ve ilaçları kabul etmesini teşvik etmek için yeterlidir. Tecritin bir seçenek olduğu ortamlarda, hastayı tehlikeli aletlerin bulunmadığı bir odada azaltılmış stimülasyon süresi boyunca tecrit etmek etkili olabilir. Hastanın tedirginliği devam ederse, fiziksel kısıtlamalar ve istemsiz olarak uygulanan ilaçlar gerekli olabilir.
- Bir hastayı silahsızlandırmaya çalışmayın.
- Kendinizi koruyun, kaçın ve güvenliği uyarın.
- Aktif bir tetikçi varsa, kaçın, saklanın veya son çare olarak kendinizi savunun.
- Ekip, bir kısıtlama olayına hazırlanırken sakin ve düzenli kalmalıdır. Fiziksel tespitle ilgilenen personel, hastaya el koymak ve tespitlerin doğru kullanımı için uygun yöntemler konusunda eğitilmelidir. Kısıtlamaları yerleştirmek için gereken personel sayısı hastanın büyüklüğüne ve fiziksel durumuna bağlı olarak değişir, ancak ideal olarak hiçbir zaman beşten az olmamalıdır: her uzuv için bir kişi ve hastaya sürekli bir açıklama sağlamak için hastanın başında bir kişi. ne oluyor ve neden? Şiddet uygulayan hastalara yönelik kısıtlamalar tipik olarak hastanın bir yatak veya sedye üzerinde hareketsiz hale getirilmesi ve dört uzuvun tamamının sabitlenmesiyle başlatılır.
- Daha az şiddetli ajitasyonu olan bazı hastalar için iki noktalı kısıtlama uygun olabilir: örneğin intravenöz (IV) hatları çeken ve şiddet içermeyen, yönelimi bozulmuş bir hasta (deliryum veya demans nedeniyle). Şiddet içermeyen kısıtlamalar tipik olarak yalnızca hastayı halatlardan veya izleme ekipmanından korumak amacıyla uygulanır ve şiddet uygulayan hastalarda kullanılmamalıdır.
- Boğulma riski nedeniyle hasta asla yüzüstü pozisyonda tutulmamalıdır. Kısıtlamanın hemen ardından hasta herhangi bir yaralanma belirtisi açısından incelenmeli ve bağlamaların uygun şekilde uygulandığından emin olunmalıdır. Sınırlamaların rahat olması gerekir ancak sıkı olmaması gerekir. Tutucuyu yerleştiren her kişi, bir parmağının tutucu ile hastanın cildi arasında kolayca hareket edebildiğini kontrol etmelidir. Belirtildiği takdirde ilaçları ağızdan vermeye devam edin. İlacın hasta tarafından reddedilmesi veya ağız yoluyla uygulanmasının güvenli olmaması durumunda intramüsküler (IM) veya IV ilaç tedavisine devam edin.
- Fiziksel olarak kısıtlanan hastaların eğitimli personel tarafından sürekli olarak izlenmesi gerekir. İzleme, özellikle sedasyonlu hastalar için sık sık yaşamsal bulgu kontrollerini içerir. Hastanın kısıtlanması, hastanın değerlendirilmesinin durdurulduğu anlamına gelmez. Ajitasyonun potansiyel tedavi edilebilir nedenlerini veya acil tedavi gerektiren durumları belirlemek için hastayı değerlendirmeye devam etmek gerekebilir. Hasta sakinleştikçe kısıtlamalar azaltılmalı ve en sonunda durdurulmalıdır.
- Hastalar yakın zamanda tehlikeli hale geldiğinde ve daha az kısıtlayıcı önlemler başarısız olduğunda kimyasal veya fiziksel kısıtlama endikedir. Aşağıdakiler belgelenmelidir:
- Hasta kendisi veya başkaları için tehlike oluşturur.
- Daha az kısıtlayıcı önlemler denendi ancak işe yaramadı.
- Hastaya neden tespit edildiği veya ilaç verildiği ve tespitlerin kaldırılmasına ilişkin endikasyonlar konusunda eğitim verildi.
- Mahkemeler rutin olarak, doktorların hastalara, aksi takdirde tehlikeli davranış riski oluşturmaları halinde, hastaların rızası olmadan ilaç verebileceklerine karar vermiştir. Farklı yargı bölgeleri ve sağlık sistemleri, kısıtlama gibi zorlayıcı tedbirlere ilişkin farklı eğitim, belge gereksinimleri ve politikalara sahiptir. Tüm hekimler ve personel yerel politika ve beklentilere aşina olmalıdır.
- Ajitasyonu tedavi etmek için kullanılan en yaygın üç ilaç sınıfı, benzodiazepinler, ikinci kuşak antipsikotikler ve birinci kuşak antipsikotiklerdir. Ajan seçimi ajitasyonun altta yatan etiyolojisine bağlıdır. Şekil 98.1, ajitasyon için bir başlangıç maddesinin seçilmesi ve dozajının belirlenmesine yönelik yönergeleri göGenel olarak IM/IV ajanlara göre oral ajanlar tercih edilir ve etkinlik açısından bir fark yoktur. Tamamen farklı bir mekanizmaya sahip dissosiyatif bir analjezik olan ketamin, son zamanlarda acil servislerde ve ajite deliryum için acil tıbbi hizmetler (EMS) ortamlarında popülerlik kazanmıştır.
- Benzodiazepinler ajitasyon, psikoz, alkol yoksunluğu, benzodiazepin yoksunluğu durumlarında faydalıdır ve kokain veya amfetamin toksisitesi gibi bazı sempatomimetik toksidromların birinci basamak tedavisidir. Benzodiazepinler ayrıca distoni riskini azaltmak için yüksek etkili tipik antipsikotiklerle birlikte uygulanabilir.
- İkinci kuşak (atipik) antipsikotikler, birçok ajitasyon vakasında, özellikle psikoza bağlı ajitasyonda veya maddelere bağlı olmayan deliryumda tercih edilen antipsikotikler olarak birinci kuşak antipsikotiklerin yerini almıştır. Atipik ajanlar tipik olarak daha az sedatiftir ve tipik antipsikotiklere göre daha düşük ekstrapiramidal semptom (EPS) örnekleriyle olumlu bir yan etki profiline sahiptir. Bu ajanların farmakolojik profilleri değişiklik gösterir: örneğin olanzapin yüksek oranda sedatiftir ancak hipotansiyon riski taşırken ziprasidon daha az sedatiftir. Akut ajitasyon için kullanıldığında antipsikotikler sedasyon ve akut semptom kontrolünün sağlanmasına yardımcı olur; tam antipsikotik özelliklerin farkına varılması günler ila haftalar alır.
- Birinci nesil (tipik) antipsikotikler , özellikle haloperidol ve droperidol, merkezi sinir sistemi (CNS) depresanına bağlı ajitasyon vakalarında veya psikoz veya deliryum için ikinci basamak olarak yararlı olmaya devam etmektedir. Haloperidol gibi tipik bir IM antipsikotik kullanırken, klinisyen hastayı EPS'den korumak için antikolinerjik bir ajanın (difenhidramin 25-50 mg IM/IV, benztropin 1 mg IM/IV veya lorazepam 1-2) birlikte uygulanması yoluyla başka bir ilaç reçete etmelidir. mg IM/IV).
- Ketamin, birçok acil servis doktoru tarafından ajite hastalar için, özellikle de hastane öncesi heyecanlı deliryumu olan hastalarda tercih edilir hale geldi. Ketamin, ajite deliryum için mevcut 4-6 mg/kg IM doz önerilerinde oldukça yüksek ve hızlı bir şekilde sedatif etki göstermektedir. Ketamin, özellikle başka sakinleştiriciler (örneğin benzodiazepinler) alan hastalara uygulandığında aşırı sedasyon, laringospazm ve entübasyon ihtiyacı gibi yan etkilerle ilişkilidir.
- Benzodiazepinler (yüksek dozlarda veya bir CNS depresanı ile karıştırıldığında yüksek risk)
- Solunum depresyonu
- Uyuklama
- Hipotansiyon
- Bradikardi
- Antipsikotikler
- Akatizi: Ajitasyona yol açabilecek içsel huzursuzluk hissi. Akut ataklar için benzodiazepinleri düşünün.
- Distonik reaksiyonlar: difenhidramin veya benztropin ile tedavi edilebilen şiddetli kas spazmı (örn. tortikollis).
- Nöroleptik malign sendrom (NMS): değişen zihinsel durum, otonomik instabilite venöromüsküler değişiklikler üçlüsü ile karakterize edilen nadir, idiyosenkratik bir reaksiyon; NMS potansiyel olarak öldürücüdür ve acil bakım gerektirir.
- Antikolinerjik etkiler: ağız kuruluğu, idrar kaçırma ve yüksek dozlarda deliryum.
- Hipotansiyon: genellikle sıvı boluslarına yanıt verir. Düşme önlemlerini kullanmayı düşünün.
- Nöbet eşiğinin düşürülmesi: Özellikle başka ilaçlar veya eğlence amaçlı uyuşturucular söz konusu olduğunda önemlidir.
- Kardiyak aritmiler ve QT uzaması: Hastanın kardiyak geçmişi ve hipokalemisi, hipomagnezemisi veya hipokalsemisi varsa veya IV haloperidol veya droperidol alıyorsa elektrokardiyogramı (EKG) gözden geçirmeyi düşünün.
- Solunum depresyonu: Alkol intoksikasyonu veya IV/IM benzodiazepin varlığında IM olanzapin uygulanırken dikkatli olun.
- Ölüm: Ölüm riskinin artması nedeniyle demans hastalarına bu ilaçların uygulanması konusunda bir kara kutu uyarısı vardır. Bu uyarı genellikle daha kronik kullanım için geçerlidir ve çoğu ölüm vakası kardiyovasküler veya bulaşıcı nedenlerden kaynaklanmaktadır. Acil servis doktorları bu ajanların risklerini ve faydalarını göz önünde bulundurmalı ve mümkün olduğunca hastaları ve aile üyelerini uygulama konusunda bilgilendirmelidir.
- Ketamin
- Ayrışma ve halüsinasyonlar
- Hipersalivasyon
- Kusma
- Aşırı sedasyon
- Solunum depresyonu
- Hipertansiyon veya hipotansiyon
- Kas spazmları
- Laringospazm
- Ortaya çıkma reaksiyonları
- Yetişkin hastalarda olduğu gibi, ajite bir çocuk veya ergene hitap etmenin ilk adımı gerilimi sözlü olarak azaltmaktır. Mümkün olan her durumda, tehdit edici olmayan, gelişimsel ve yaşa uygun teknikler kullanarak çocuğu sakinleştirmeye yardımcı olması için bir çocuk yaşamı uzmanına danışılmalıdır. İlaçların kullanıldığı durumlarda genellikle antihistaminikler, benzodiazepinler ve antipsikotikler kullanılır. Bazı durumlarda bir alfa-2 agonisti (klonidin) kullanılır. Yalnızca birden fazla randomize kontrollü çalışmada test edilmiş antipsikotikleri kullanın; Genel olarak, bu popülasyonda ajan seçimine ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Yine yetişkinlerde olduğu gibi, bir ajan seçerken ajitasyonun nedenini göz önünde bulundurun. Ajitasyon için halihazırda reçetelenmiş bir ilacı olan hastalara acil serviste bir doz teklif edilmelidir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve otizm spektrum bozukluğu olan hastalar, antihistaminiklere ve benzodiazepinlere karşı paradoksal reaksiyonlar açısından yüksek risk altındadır ve tüm çocuklar, yetişkinlere göre ilaçların yan etkileri konusunda daha fazla risk altındadır. Tablo 98.3'te pediyatrik hastalarda ajitasyon için ilaç dozlama seçenekleri açıklanmaktadır.
| İLAÇ TEDAVİSİ | DOZAJ | İZLEMEK İÇİN |
| Difenhidramin | 12,5–50 mg | Paradoksal olarak kötüleşen Sedasyon Deliryumda kaçının |
| Lorazepam | 0,5–2 mg | Paradoksal kötüleşme Solunum depresyonu Sedasyon |
| Risperidon Haloperidol Klorpromazin Olanzapin Droperidol | 0,25–1 mg (sadece PO) 0,5–5 mg PO (IV ise 1/2 doz) 12,5–50 mg PO (IM ise 1/2 doz) 2,5–10 mg PO (IM ise 1/4 doz) 1,25–5 mg IV/IM | Ekstrapiramidal yan etkiler QT uzaması Sedasyon |
- Herhangi bir şiddet, gerilimi azaltma veya kısıtlama olayından sonra, personel ve hasta arasında derhal bilgi alınması çok önemlidir. Personelle bilgi alırken öncelikle olayda kimsenin fiziksel olarak yaralanmadığından emin olun. Daha yaygın olarak, personelin yaralanması fiziksel olmaktan ziyade psikolojiktir. Etkilenen personelin olayla ilgili düşünce ve duygularını açığa vurmasına izin verilmelidir. Bilgilendirme dönemini neyin iyi gittiğine ve gelecekte neyin farklı yapılması gerektiğine dair geri bildirim sağlamak için bir zaman olarak kullanın. Yaralanan (duygusal veya fiziksel) personeli, olayı işlemek, uygun bakımı almak ve gelecekteki olayları planlamak ve iş gücüne yeniden katılmak için uygun kaynaklara bağlayın.