Yazar adı: Dr. Enes Karataş Son güncelleme tarihi: 14/08/2023 Versiyon: v0.4 Yayın tarihi: 28/08/2023  

Giriş: Sepsis sendromu, vücudun bir enfeksiyona karşı konağın verdiği yanıtı temsil eder. Etken ajan ve konağın aktive olan inflamatuar kaskadı, vücudun savunmasını aşar ve homeostazın bozulmasına yol açar. Taşikardi, taşipne, ateş ve immun sistemi aktivasyonu yaygın belirtilerdir. Eğer vücut bunun üstesinden gelemezse hücresel yaralanma, doku hasarı, şok, çoklu organ yetmezliği veya ölüm meydana gelebilir.   Tanımlar: 1992 yılında ACCP( American College of Chest Physicians ) ve SCCM (Society of Critical Care Medicine ) konsensus kararında sepsis sendromlarını tanımlayan kriterler oluşturuldu. SIRS, sepsis, ağır sepsis, septik şok terimleri tanımlanmış.

1.Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS):

1. Ateş > 38°C veya <35°C
2. Solunum sayısı >20/dakika veya PaCO2 <32mmhg
3. Nabız >90 atım/dakika
4. Lökosit sayısı >12.000/dl veya <4000/dl ; veya >%10 band nötrofil

Bu 4 kriterden 2 veya daha fazlasının olması anlamlı kabul ediliyor.

2.Sepsis: enfeksiyona sekonder SIRS olması. (Kesin / olası enfeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri)

3.Ağır sepsis: Sepsise organ disfonksiyonu bulguların eşlik etmesi

4.Septik şok: Sepsis /ağır sepsis + yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen hipotansiyon olması

5.Çoklu organ işlev bozukluğu sendromu(MODS): Müdahale hemostazı gerektiren birden fazla organın işlev bozukluğu. Sonradan yapılan çalışmalarda 1992 yılında tanımlanan SIRS kriterleri duyarlı ve özgül olmadığı gösterilmiş.

Enfeksiyon dışı SIRS nedenleri: akut mı, akut pulmoner emboli, akut pankreatit, travmalar, yanıklar, eritema multiforme, akut adrenal yetmezlik, ilaç yan etkileri.  

2016 yılında yapılan ulusal konsensus kararları: SIRS kriteriyle tanı konulması faydasız. yanlış negatiflikler ve pozitflikler var, dolayısıyla tanımlar değişmiş. Sepsis ‘Enfeksiyona karşı bozulmuş konak immünyanıtına bağlı gelişen hayatı tehdit eden  organ disfonksiyonu.’, septik şok da ‘mortalitenin sepsise oranla daha  yüksek olduğu dolaşımsal, hücresel, metabolik  bozuklukların birlikte olması durumu’ şeklinde tanımlanmış. Septik şok klinik olarak:

1.Ortalama arteriyel kan basıncını (MAP) ≥65 mmHg  tutmak için vazopressör ihtiyacının devam  etmesi 2.Serum laktat seviyesinin hipovolemi olmadan   >2 mmol/L olması durumudur.   Sepsiste organ disfonksiyonu veya yetmezliğini değerlendirmede SOFA skorlaması kullanılır. Daha yüksek SOFA skoru armış mortalite ile ilişkilidir. SOFA skorlaması anormalliği organ sistemine göre derecelendirir. Ancak, tam hesaplama için PaO2, trombosit sayısı, kreatinin düzeyi ve bilirubin düzeyi gibi laboratuvar bulgularına ihtiyaç vardır. SOFA skorlaması yoğun bakım ünitelerinde kullanılmaktadır. Yoğun bakım dışında risk değerlendirmek için qSOFA skorlaması tercih edilir. SOFA skoru (Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme Skoru), sepsis için tanısal değildir (organ disfonksiyonunun enfeksiyona bağlı olup olmadığını ayırt edemez). Enfeksiyona bağlı ölüm riski yüksek hastaların saptanmasına yardımcıdır. Acil tıp kliniğinde hızlıca risk değerlendirmek için qSOFA kriterleri tanımlanmış:

1.Molunum sayısının≥ 22/dakika

2.Mental durum değişikliği

3.Sistolik kan basıncının ≤ 100mmhg ≥2 qSOFA skoru artmış mortalite ile ilişkilendirildi.    

SOFA skorlaması:   

SİSTEMLER	0	1	2	3	4
SOLUNUM PaO2/FiO2 mm Hg	≥400	<400	<300	<200  solunum desteği ile	<100 solunum desteği ile
KOAGULASYON Platelet × 10^3/µL	≥150	<150	<100	<50	<20
KARACİĞER Bilirubin  mg/dL	<1,2	1,2–1,9	2,0–5,9	6,0–11,9	>12,0
KARDİYOVASKÜLER:	OAB≥70 mm Hg	OAB <70 mm Hg	Dopamine <5 veya dobutamine	Dopamine 5.1–15 veya epinefrin ≤0.1 veya nörepinefrin ≤0.1	Dopamine >15 veya epinefrin >0.1 veya norepinefrin >0.1
MSS: Glaskow Koma Skalası	15	13-14	10-12	6-9	<6
BÖBREK Kreatinin, mg/dL İdrar çıkışı, mL/d	<1,2	1,2–1,9	2,0–3,4	3,5–4,9 <500	>5,0 <200

    Patofizyoloji: Mikroorganizma ve konakçının ilk karşılaşmasından sonra doğal immün sistemde humoral ve hücresel immüniteyi kapsayan yaygın bir aktivasyon başlar. Bu noktada mononükleer hücreler klasik proinflamatuvar sitokinleri salarak [interlökin (IL)-1, IL-6 ve TNF gibi] kilit rol oynar. Sitokinler, monosit ve endotel üzerinde  bulunan doku faktörünün ekspresyonunu  arttırır, koagülasyon kaskatı da başlar. Doku faktörü daha sonra bir dizi proteolitik kaskadı aktive eder ve protrombin trombine ve nihayetinde fibrinojenden fibrin oluşumuna neden olur. Eş zamanlı olarak normal fibrinolitik mekanizmalarda da bir yetmezlik söz konusudur. Bunun en önemli nedeni plazminojen-aktivatör inhibitör tip 1 (PAI-1)’in artmasıdır. Bahsedilen olaylar sonucunda fibrin yapımında net bir artış ve yıkımında da bir azalma söz konusudur. Böylece küçük kan damarlarında fibrin tıkaçlar oluşur. Yetersiz doku perfüzyonu ve organ yetmezliği gelişir. Bahsedilen doğal antikoagülanlar içinde protein C önemlidir. Endotel membran glikoproteini olan trombomodulin ile trombinin ortak bir kompleks oluşturması sonucu aktive olur. Aktive protein C (APC) oluştuktan sonra protein S’ye bağlanmadan önce endotel protein C reseptörü (EPCR)’nden ayrılır. Böylece faktör Va ve VIIIa inaktive, koagülasyon kaskadı bloke olur. Karşı inflamatuar yanıt: Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren molekül, mediatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye çalışılır. Kontrinflamatuvar sitokinlere örnek olarak solubl TNF reseptörleri ve IL-1 reseptör antagonistleri verilebilir. IL-10 antiinflamatuvar sitokinlerin prototipidir. Bu yanıtlara ek olarak metabolik aktivitede belirgin bir artış (kortizol üretiminde artma, katekolamin salınımında artma), akut faz proteinlerinin indüksiyonu, endotel aktivasyonu, adezyon moleküllerinin artışı, prostanoidler ve trombosit aktive edici faktörün salınımı da meydana gelir. Septik hastalarda bağışıklığın baskılanmasının önemli bir nedeni de lenfosit apopitozisidir. Septik hastaların önemli bir kısmında görülen T-hücre yanıtında azalma ve anerji, ilk başta ortaya çıkan proinflamatuvar yanıtı dengelemeye yönelik aşırı bir karşı yanıttır. Bu durum aynı zamanda daha sonra ortaya çıkabilecek organ yetmezliğinin gelişimine de neden olabilir.

Risk faktörleri: Bakteremi, ileri yaş, immunsupresyon (malignite, asplenizm, AIDS, Karaciğer yetmezliği, KBY), DM, üriner katater gibi invazif aletlerin artmış kullanımı, cerrahi protezler, travma

Semptom ve bulgular:   Septik hasta taşikardi, taşipne, hipertermi veya hipotermi ve şiddetliyse hipotansiyon yoluyla sistemik enfeksiyon belirtileri gösterebilir. Hastanın başvurusunun çok erken dönemlerinde, taşikardi ve taşipne gibi bulgular sepsisin ilk göstergeleri olabilir. Hasta şoktaysa, uygun başlangıç tedavisi için hipovolemik veya kardiyojenik şok gibi diğer nedenleri dışlayan hızlı bir değerlendirme yapılmalıdır.   Solunum sistemi, septik hastada en yaygın enfeksiyon kaynağıdır. Öksürük, ateş, titreme, üst solunum yolu semptomları, boğaz ağrısı veya kulak ağrısı öyküsü aranmalıdır. Fizik muayene ayrıca eksüdatif tonsillit, sinüs hassasiyeti, akciğer oskültasyonunda ral gibi fokal enfeksiyon için ayrıntılı bir değerlendirme yapılmalıdır.   Gastrointestinal sistem, sepsisin ikinci veya üçüncü en yaygın kaynağıdır. Karın ağrısının tarzı, yeri, zamanı ve değiştirici faktörleri içeren ağrı öyküsü araştırılmalıdır. Mide bulantısı, kusma ve ishalin varlığı sorgulanmalıdır. Peritoneal iritasyon, abdominal hassasiyet ve hiperaktif veya hipoaktif barsak sesleri içeren dikkatli bir fizik muayene, abdominal sepsisin kaynağını belirlemede kritik öneme sahiptir.   Nörolojik sistem için, ense sertliği, ateş ve bilinç değişikliği dahil olmak üzere menenjit, ensefalit veya epidural apse belirtileri açısından değerlendirilmelidir. Bilinç değişikliği, primer nörolojik hastalığı işaret edebilir veya beyin perfüzyonunun azalmasının bir sonucu olabilir.   Genitoüriner (GU) sistem için, yan ağrısı, dizüri, poliüri, Foley kateter varlığı sorgulanır. Üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkili tıkalı nefrolitiazis; nefrostomi ile dekompresyon olmaksızın hızla ilerleyebilen, potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyon kaynağıdır.   Kas-iskelet öyküsü; Bir eklem üzerinde kızarıklık, şişme ve ısı artışı, özellikle o eklemde hareket açıklığında azalma varsa, septik artrit belirtileri olabilir. Ayrıca cilt, selülit, apse, yara enfeksiyonu veya travmatik yaralanma belirtileri açısından incelenmelidir. Protez kalp kapağı veya mitral kapak prolapsusu varlığında ateş veya titreme öyküsü endokardit şüphesini artırmalıdır. Acil klinisyen, üfürüm veya diğer endokardit belirtileri (örneğin, splinter hemorai, Roth lekeleri, Janeway lezyonları) varlığında endokarditten şüphelenmelidir.  

Sepsis ayırıcı tanılar:

Dehidratasyon, ARDS, Anemi, İskemi, Hipoksi, Konjesif kalp yetmezliği, vaskülit , toksik nedenler, pankreatit, anaflaksi, metabolik nedenler( diyabetik ketoasidoz, hipotirodizm, adrenal disfonksiyon), travma

Septik şok ayırıcı tanılar:

Hipovolemik şok, şiddetli dehidratasyon, kardiyojenik şok, pulmoner emboli, miyokard enfarktüs, tansiyon pnömotoraks, anaflaksi, perikardiyel tamponad

Labratuar: Lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, crp yüksekliği , proklasitonin yüksekliği, kreatinin yüksekliği koagulasyon parametrelerinde bozukluk ( INR yüksekliği , aptt yüksekliği ) , elektrolit bozuklukları, bilirubin yüksekliği , kcft bozukluğu , lipaz yüksekliği , laktat yüksekliği görülebilir.

Görüntüleme: Enfeksiyon kaynağını belirlemek için kullanılır. Akciğer grafisi, pnömoni, ARDS taramasında. Abdominal BT, Abdominal veya pelvik patolojik lezyonları tanımlayabilir. Divertikülit, apandisit, nekrotizan pankreatit, mide veya barsak mikroperforasyonu gibi şüpheli hastalıklar, veya karın içi apse oluşumu en iyi BT taraması ile teşhis edilebilir. Kranial BT taraması, endokarditten kaynaklanan septik embolileri veya bir kitleden kaynaklanan artmış intrakraniyal basıncı belirleyebilir ve lomber ponksiyon yapılmadan önce kranial bt çekilmelidir. Şüpheli kolesistit için abdominal ultrason muayenesi, tubo-ovaryan apse veya endometrit için pelvik ultrason muayenesi endike olabilir. Endokardit şüphesi varsa, herhangi bir kapak vejetasyonunun saptanması için bir transözofageal kardiyak ultrason yapılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), nekrotizan fasiit veya epidural apse gibi yumuşak doku enfeksiyonlarını tanımlamada yararlı olabilir.    

Tedavi Yaklaşımı: Hastanın hipotansiyonu varsa ve serum laktat seviyesi yüksekse hemen  resüsitasyona başlanması gereklidir. RESÜSİTASYONUN ilk 1 saat hedefleri: 1)Serum laktat seviyesini ölç, ilk laktat ≥ 2mmol/L ise tekrar ölçüm yap. 2) Antibiyotik öncesi kan kültürünü al. 3) Geniş spektrumlu antibiyoterapi başla. 4) 30 mL/kg kristaloid  (Hipotansiyon veya laktat  ≥ 4mmol/L ise) iv sıvı  tedavisi 3 saatte tamamlanmalı. 5) Sıvı tedavisi sırasında veya sonrasında hastanın hipotansiyonu devam  ediyorsa vazopressör başla (OAB hedefi ≥65 mmHg) Ağır sepsis ve septik şokun tanınmasını takiben ilk bir saat içinde 7-10 günlük antibiyotik tedavinin başlaması öneriliyor. Ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalı, kültür sonuçlarına göre de-eskalasyon uygulanmalı.

Kaynak kontrolü: Kaynak kontrolü tanıdan sonraki 6-12 saat içinde yapılmalı. kaynak kontrolüne uygun enfeksiyon odakları arasında; karın içi apseler, gastrointestinal perforasyon, iskemik bağırsak veya volvulus, kolanjit, kolesistit, apse ile ilişkili piyelonefrit, nekrotizan deri yumuşak doku enfeksiyonu, ampiyem, septik artrit ve implante cihaz enfeksiyonları yer alır. Cerrahi işlemlerden olabildiğince kaçınılmalı, eğer mümkünse perkütan yöntemler (perkütan apse drenajı gibi) tercih edilmeli.

Hemodinamik destek: 1.Şiddetli sepsiste sıvı tedavisi 2.Vazopressörler 3.İnotropik tedavi 4.Ek tedaviler 5.Kortikosteroidler   Sıvı tedavisinde kristaloidler öneriliyor. Özellikle hipovolemik hastalara 30cc/kg kristaloid öneriliyor.   Yeterli sıvı tedavisine rağmen OAB<65 mmHg olanlarda, persistan hipotansiyonda yeterli doku perfüzyonunu sağlamak icin vazopresör olarak norepinefrin kullanılmalıdır. Norepinefrin ortalama arter basıncını vazokonstriktif etkisi ile arttırırken; dopamin ile karşılaştırıldığında kalp hızı ve atım hacmi üzerindeki etkisi azdır. Norepinefrin septik şoktaki hastalarda hipotansiyonu düzeltmede dopaminden daha etkilidir. Dobutamin aşağıda belirtilen durumlarda 20 mikrogram/kg/dk üst sınır olacak  şekilde tek veya mevcut vazopresör tedaviye eklenebilir. Miyokard disfonksiyonu (yüksek dolum basıncına rağmen düşük debi olması durumunda). İntravasküler volum yeterli, hedef OAB değerine ulaşılmış, ancak hipoperfüzyon bulgusu olması durumunda. Sıvı + vazopressörlere rağmen hemodinamisi stabilize olmayan hastalarda 200 mg/gün iv hidrokortizon öneriliyor.  

Ağır sepsiste diğer destekleyici tedaviler: Hb düzeyi <7,0 g/dL ise, hedef seviyesini 7,0-9,0 g/dL yapacak şekilde eritrosit suspansiyonu verilmesi öneriliyor. Trombosit sayısı <10000/mm3 ise kanama olup olmamasına bakılmaksızın, trombosit sayısı <20000/mm3 ise ve bariz kanama riski varsa trombosit verilmesi öneriliyor.

Mekanik ventilasyon: ARDS (Acute respiratory distress syndrome) tidal volum hedefi 6 ml/kg olmalıdır. Plato basıncı üst limiti ≤30 cmH2O olması öneriliyor. Ekspirasyon sonu akciğer kollapsını önlemek icin uygun PEEP( Positive end-expiratory pressure) kullanılmalıdır. MV’deki hastaların yatak başı (30-45°) tutulmalıdır. Hafif-orta derecede hipoksemik hastalarda non-invaziv MV kullanılabilir.

Glisemik kontrol: Ardışık iki kez kan şekeri >180 mg/dL ise kan şekeri protokolü uygulanmalı hedef kan şekeri duzeyi ≤180 mg/dL olmalıdır. Kan şekeri takibi 1-2 saatte bir, KŞ düzeyi stabilleşince 4 saatte bir yapılmalıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi: Ciddi sepsisli hastalara DVT proflaksisi uygulanmalıdır. Cilt altı DMAH( Düşük molekül ağırlıklı heparin) tercih edilmelidir. Heparin kullanımı icin kontrendikasyonu varsa basınç çorapları veya aralıklı basınç cihazı gibi mekanik profilaktik araçlar kullanılmalıdır.

Renal replasman tedavisi:   Akut böbrek yetersziliğinde hemodinamik stabilite durumunda veno-venoz hemofiltrasyon ve aralıklı hemodiyaliz eşit etkinliktedir, hemodinamisi stabil olmayan hastalarda veno-venöz hemofiltrasyon sıvı dengesinin sağlanmasında daha uygundur.

Stres ülser profilaksisi: Kanama riski olan ciddi sepsisteki hastalara H2 bloker veya PPI profilaksisi uygulanmalıdır. Stres ülser profilaksisinde PPI tercih edilmelidir. Risk faktörü yoksa profilaksi verilmemelidir.   

KAYNAKÇA:   1.Mervyn Singer, MD, FRCP,Clifford S. Deutschman, MD, MS,Christopher Warren Seymour, MD, MSc,Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM,Djillali Annane, MD, PhD JAMA. 2016 Feb 23; 315(8):801–810.doi:10.1001/jama.2016.0287 2.Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice Tenth Edition Shapiro, Nathan I.;Jones, Alan E. PublishedDecember 31, 2022.©2023 3.Systemic Inflammatory Response Syndrome Rebanta K. Chakraborty; Bracken Burns. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. 2023 May 29. 4.K. Yorgancı Sepsis Patofizyolojisi Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(2):80-84 5.Alan Watts Textbook of Adult Emergency Medicine, Fifth Edition;2019 2.5, 43-47. e1 6.F. Vardar Sepsis Epidemiyolojisi Ve Tanımlar ANKEM Derg 2009;23(Ek 2):254-257 7.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 Laura Evans,corresponding author1 Andrew Rhodes,2 Waleed Alhazzani,3 Massimo Antonelli,4 Craig M. Coopersmith,5 et al.