1 Seyahat tıbbı nedir?
Seyahat hekimliği, seyahat edenlerde sağlık sorunlarının önlenmesi ve yönetimini ifade eder.
2 Seyahat tıbbı neden önemlidir?
Uluslararası turizm ve iş seyahati büyüyen sektörlerdir; Dünya çapında 1 milyardan fazla uluslararası varış gerçekleşti ve 2018'de Amerikalılar tarafından yaklaşık 55 milyon uluslararası seyahat gerçekleştirildi. Yüksek gelirli ülkelerden gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin yaklaşık %8'i tıbbi yardım arayacak kadar hastalanıyor. Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve tıp öğrencileri, hayırsever sağlık hizmetleri sağlamak ve klinik rotasyonlara katılmak için giderek daha fazla uluslararası seyahat ediyor. 2018'de mezun olan tıp öğrencilerinin %25'inden fazlası, mezuniyetten önce uluslararası bir tıp seçmeli dersine katılmıştır; bu oran 1984'te %6'ydı.
3 Seyahatimden önce bir seyahat kliniğini ziyaret etmeli miyim?
Seyahatten sonra tedavi edilen hastaların yarısından azı seyahat öncesi klinik ziyaretini bildirmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelere giden yolcular, gerekli aşıları ve gerekirse antimalaryal profilaksiyi yaptırmak için yola çıkmadan 4-8 hafta önce bir seyahat tıbbı kliniğini ziyaret etmelidir. Özellikle az sayıda sağlık kaynağı bulunan bölgelere uzun süreli seyahatlerden önce diş, jinekolojik ve birinci basamak sağlık bakım ziyaretleri de önerilir. Gezgin temel bilgileri içeren bir tıbbi kit hazırlamalıdır: ilk yardım malzemeleri, ishal önleyici ilaçlar, doğum kontrol ilaçları, su dezenfektanı, güneş kremi, böcek kovucu, reçeteli ilaçlar ve antihistaminikler.
4 Başka hangi seyahat öncesi hazırlıklar yapılmalıdır?
Seyahat edenlerin seyahatlerine, faaliyetlerine ve varış yerlerine özgü sağlık riskleri konusunda temel bir anlayışa sahip olmaları ve seyahat öncesinde, sırasında ve sonrasında ilgili önlemleri almaları gerekmektedir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) Sarı Kitabı, ülkeye ve bölgeye özgü sağlık riskleri hakkında bilgi sağlar ve hem seyahat edenler hem de sağlık profesyonelleri için paha biçilmez bir kaynaktır. Seyahat edenlerin, seyahat uyarıları hakkında güncel bilgiler almak ve gerekirse tıbbi bakım veya ülkelerine geri gönderilmeyi kolaylaştırmak için ABD Dışişleri Bakanlığı Akıllı Gezgin Kayıt Programına kaydolmaları gerekir. ABD Dışişleri Bakanlığı ayrıca ülkeye özgü ayrıntılı güvenlik endişeleri, yurt dışındayken hastane bulma ve tıbbi tahliyenin ayarlanmasına ilişkin talimatlar ve seyahat sigortası planlarına bağlantılar da dahil olmak üzere sağlıkla ilgili bilgiler sağlar. Seyahat sigortası şiddetle tavsiye edilir ve varış ülkesindeki hastaneye yatışları ve akut bakımın yanı sıra gerekirse tıbbi tahliyeyi de kapsamalıdır.
5 Yurtdışında gönüllü klinik çalışmaya başlamadan önce nasıl hazırlanmalıyım?
Hekimler, yerel sağlık sistemi içerisinde uzun süredir devam eden ve bütünleşik bir role sahip olan kuruluşlarda gönüllü olmalıdır. Gönüllülerin bölgede yaygın olan hastalıkların tedavisinde uzmanlığa sahip olması, yerel dili konuşması ve sağlık hizmetlerinin sağlanması üzerindeki kültürel ve sosyal etkileri anlaması gerekir. Tropikal veya vahşi doğada bir tıp kursuna katılım tavsiye edilir.
6 Hasta gezginden hangi klinik geçmişi almalıyım?
Konaklamalar, ulaşım türü, seyahat tarihleri, konaklama, aktiviteler ve maruz kalmalar dahil olmak üzere seyahatin yeri hakkında bilgi edinin. Özellikle böcek kovucuların kullanımı, yatak ağları, gıda ve su güvenliği, tatlı suya maruz kalma, böcek ve hayvan ısırıkları, vücut sıvılarına maruz kalma ve aşılar ve sıtma profilaksisinin kullanımı da dahil olmak üzere seyahat öncesi hazırlıklar hakkında bilgi alın. Semptomların başlangıç zamanının ve ilişkili semptomların dikkatli bir şekilde araştırılması da çok önemlidir. CDC'nin web sitesi, coğrafi bölgelere göre yaygın sağlık durumlarını araştırmak, belirti ve semptomları sunmak, mevsimin yanı sıra son salgınlara ilişkin güncellemeleri sunmak için mükemmel bir kaynaktır.
7 Geri dönen yolcuları etkileyen en yaygın hastalıklar nelerdir?
- İshal ve diğer mide-bağırsak hastalıkları (%34)
- Ateşli hastalıklar (%23)
- Cilt koşulları (%20)
8 Gezgin ishaline (TD) ne sebep olur?
Akut ishal hastalığı veya TD, yüksek gelirli bölgelerden düşük gelirli bölgelere seyahat eden kişilerde en sık görülen hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden ve yetersiz hazırlanmış gıdaları, soyulmamış veya arıtılmış suda yıkanmamış meyve ve sebzeleri tüketen yolcular en yüksek risk altındadır. Çoğu TD'ye belirtilmemiş bir patojen neden olur; yakın zamanda yapılan bir gözetim çalışması, yaklaşık %23'ünün bakteriyel, en yaygın olarak enterotoksijenik Escherichia coli olduğunu ve bunu Campylobacter jejuni, Shigella spp. ve Salmonella spp.'nin izlediğini buldu . Giardia (%13) ve amebiasis (%4) daha az görülen nedenlerdir. Gıda kaynaklı hastalıklara genel bir bakış Bölüm 53'te mevcuttur .
9 Geri dönen gezginlerde görülen en yaygın cilt rahatsızlıkları nelerdir?
Seyahat edenlerde görülen cilt rahatsızlıklarının çoğu yurt içinde görülenlere benzer ve böcek ısırıkları, selülit, spesifik olmayan dermatit ve mantar enfeksiyonları dahil olmak üzere aynı organizmaların neden olduğu durumlardır. Birkaç dikkate değer istisna arasında kutanöz leishmaniasisler, kutanöz larva migransları ve dang humması, riketsiyal enfeksiyonlar ve chikungunya ateşi gibi sistemik hastalıklarla ilişkili döküntüler yer alır. Teşhis büyük ölçüde seyahatin yerini ve zamanlamasını bilmeye dayanır; Hayvan, böcek veya eklembacaklı ısırıkları, sokmaları ve çizikleri ve cinsel aktivite geçmişi varsa.
10 Leishmaniasis nedir?
Tatarcıklar tarafından iletilen vektör kaynaklı bir hastalık olan leishmaniasis sayısız yolla ortaya çıkabilir, ancak en yaygın olarak lokalize kutanöz leishmaniasis (LCL) adı verilen açıkta kalan ciltte kutanöz ülserlerle ortaya çıkar . Pembe bir papül olarak başlar ve sonunda genişleyerek sertleşmiş kenarlı ağrısız bir ülserasyona dönüşür. Semptomlar ilk maruziyetten haftalar veya aylar sonra başlayabilir ve en çok Orta Doğu, Kuzey Afrika, Orta ve Güney Amerika'ya seyahat edenlerde görülür. Teşhis, şüpheli bir ülserden protozoanın kültür veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yoluyla tanımlanması yoluyla yapılır.
11 LCL nasıl tedavi edilir?
Lokalize, komplike olmayan LCL'yi gözlemle yönetmek mantıklı olabilir. LCL tedavisi, yara izi ve şekil bozukluğu riskinin yanı sıra, mukozal ve yaygın kutanöz leishmaniasis gibi hastalığın diğer birçok belirtisinden birinin yayılma riskini de azaltabilir. Topikal ajanlar birinci basamak tedavidir; termoterapi veya kriyoterapi deneyimli bir dermatolog tarafından yapılabilir. Beş değerlikli antimonlar ve topikal paromomisinler gibi tedaviler Amerika Birleşik Devletleri'nde ticari olarak mevcut değildir.
12 Bu vektör kaynaklı hastalıkların teşhisinde en önemli araçlar nelerdir?
Ayrıntılı öykü ve cilt muayenesi çok önemlidir. Bu hastalıkların birçoğu başlangıçta ateş, baş ağrısı ve miyaljiden oluşan spesifik olmayan bir sendromla ortaya çıkar. Seyahat öyküsü, vektöre maruz kalma veya karakteristik bir döküntü, zor tanının anahtarı olabilir.
13 Sıtmaya ne sebep olur?
Sıtmaya, tek hücreli Plasmodium'un dört türünden biri neden olur : P. falciparum , P. vivax , P. ovale ve P. malariae . Sıtma genellikle protozoa ile enfekte Anofel sivrisineklerinin ısırığıyla bulaşır , ancak aynı zamanda enfekte kanın transfüzyonu yoluyla veya anneden çocuğa rahimde bulaşabilir. En yaygın ve yaşamı en çok tehdit eden tür olan P. falciparum , dünya çapında yıllık 1 milyon sıtma ölümünün neredeyse tamamına neden olmaktadır.
14 Sıtma önlenebilir mi?
Hiçbir koruma yöntemi %100 etkili olmasa da, profilaktik ilaçların, cibinliklerin ve böcek kovucuların doğru kullanımı ve uygun hasta eğitimi, Amerika Birleşik Devletleri'nde görülen çoğu gezgin sıtması vakasını önleyebilir.
15 Acil servis (AS) hastalarında sıtmanın sunumu nasıldır?
Semptomlar P. falciparum enfeksiyonundan 10-14 gün sonra gelişir , ancak P. vivax'ta 1 yıl boyunca latent kalabilir . Hastalar ateş, titreme, baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, öksürük ve miyalji gibi grip benzeri semptomlardan şikayetçidir. Fizik muayenede sarılık, hepatomegali veya splenomegali ortaya çıkabilir ancak sıklıkla normaldir. Döküntü veya belirgin lenfadenopatinin varlığı başka bir tanıyı veya koenfeksiyonu düşündürür. Anemi, trombositopeni ve hemoglobinüri sık görülen laboratuvar bulgularıdır. Hastalarda böbrek yetmezliği, akciğer ödemi, şok, yaygın damar içi pıhtılaşma, derin anemi, asidoz ve hipoglisemi gelişebilir. Yetişkinlerde sıtmanın en yaygın ölümcül belirtisi olan serebral sıtma, zihinsel durumda değişiklik, nöbetler ve koma ile kendini gösterir.
16 Sıtma nasıl teşhis edilir?
Tedaviye erken başlanması zaman açısından kritik bir eylem olduğundan, yüksek şüphe indeksi erken klinik tanı ve hayatta kalmanın anahtarıdır. Kesin tanı, mikroskopi kullanılarak kan yaymalarında protozoanın görülmesiyle konur. Kalın kan yaymaları daha duyarlıdır ancak ince kan yaymaları türlerin belirlenmesi ve parazitemi yüzdesinin hesaplanması için gereklidir. Kan yaymalarının 12 saatlik aralıklarla en az üç kez tekrarlanması tavsiye edilmesine rağmen, yine de yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkacaktır. Hızlı antijen tespit kitleri, deneyimli bir laboratuvar teknisyenine erişimin sınırlı olduğu durumlarda faydalıdır.
17 Sıtma nasıl tedavi edilir?
- falciparum enfeksiyonu ekarte edilemediği sürece ampirik olarak acil tedaviye başlanmalı ve hasta yatırılmalıdır. Şiddetli sıtma, intravenöz artesunat ile veya artesunat mevcut değilse kinin artı doksisiklin veya klindamisin (dirençten kaçınmak için) ile tedavi edilir. Komplike olmayan sıtmayı tedavi etmek için çeşitli oral seçenekler vardır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), klorokine dirençli bölgelerde, artesunat-meflokin, artesunat-amodiakin ve artemether-lumefantrin (Coartem) dahil olmak üzere artemisinin bazlı kombinasyon tedavilerini (ACT'ler) birinci basamak tedavi olarak önermektedir. Orta Amerika ve Orta Doğu'nun büyük bir kısmı klorokine duyarlı bölgelerdir ve bu bölgeleri ziyaret eden gezginlerdeki enfeksiyonlar bu şekilde tedavi edilebilir. Tedavi, klinisyenler için 24 saat hizmet veren bir yardım hattının yanı sıra kapsamlı çevrimiçi kaynaklara sahip olan CDC'ye göre başlatılmalıdır. Kinin ve kinidin disritmojenik QT uzamasına neden olduğundan intravenöz ilaç kullananlar telemetri izlemesi almalıdır.
- Sıtma, geri dönen gezginlerin veya yeni göçmenlerin sık görülen ve ölümcül bir hastalığıdır.
- Normal kan yaymaları hastalığı dışlamaz.
- Seyahat öyküsü doğru olan hasta bir hastada erken ampirik tedaviye başlayın.
- Isırık veya sokmanın neden olduğu diğer hastalıklardan daha fazla insan sıtmadan ölüyor.
Dang humması, Aedes aegypti tarafından iletilen tropikal bölgelere endemik, sivrisinek kaynaklı bir flavivirüstür . DSÖ, yılda 50-100 milyon enfeksiyonun meydana geldiğini tahmin ediyor. CDC, Orta Amerika, Güney Amerika, Meksika ve Karayipler'de 1989'dan 2007'ye kadar bildirilen vakalarda dört kat artış olduğunu bildirdi. Amerika Birleşik Devletleri'nin Teksas ve Florida'sında salgınlar yaşandı.
19 Dang humması nasıl ortaya çıkıyor?
Özellikle çocuklarda görülen birçok enfeksiyon asemptomatiktir veya hafif ateşli bir hastalık olarak fark edilmeden gider. Klasik dang humması kuluçkadan 5-6 gün sonra ortaya çıkar ve yaklaşık 1 hafta sürer, çoğu hasta tamamen iyileşir. Ortaya çıkan semptomlar arasında ateş, retroorbital baş ağrısı, bulantı, kusma, artraljiler ve şiddetli miyaljiler yer alır ve bu durum ona kırık kemik ateşi takma adını kazandırır. Vakaların %50'sinde karakteristik birleşik, beyazlayan, maküler döküntü ortaya çıkar. Hastaların küçük bir kısmında, damar geçirgenliği ve bunun sonucunda pulmoner efüzyon, asit, kanama ve çoklu organ yetmezliği ile karakterize olan ciddi dang humması gelişir. Şiddetli, tedavi edilmeyen dang humması %40'ın üzerinde bir ölüm oranına sahiptir.
20 Dang hummasını nasıl teşhis edip tedavi edebilirim?
Endemik bölgelerden şüpheli semptomlar ve laboratuvar belirteçleri ile dönen hastalarda dang hummasından şüphelenilmelidir. Teşhis, enzime bağlı immünosorbent tahlili (ELISA) serolojisiyle konulabilir, ancak akut hastalık sırasında sıklıkla negatiftir ve Batı Nil virüsü gibi diğer arbovirüslere karşı antikorlarla çapraz reaksiyona girebilir. Laboratuvar anormallikleri arasında trombositopeni, lökopeni ve karaciğer enzimlerinde spesifik olmayan yükselmeler yer alır. Şiddetli dang hummasına ilerleme hemokonsantrasyon, hipoproteinemi ve trombosit sayısında hızlı azalma ile belirgindir. Tedavi destekleyicidir: Hafif hastalık için ayaktan tedavi ortamından, şokla birlikte ciddi hastalık için yoğun bakıma kadar oral rehidrasyon ve analjezikler. Trombosit inhibisyonu nedeniyle steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlardan (NSAID'ler) ve aspirinden kaçınılmalıdır. 2019 itibarıyla Amerika Birleşik Devletleri'nde bir aşı mevcut ve Avrupa'da zaten mevcuttu; ancak seyahat edenlere ve yalnızca endemik bölgelerde geçirilmiş enfeksiyona ilişkin belgelenmiş serolojik kanıtları olan 9-16 yaş arası çocuklar için önerilmez.
21 Chikungunya virüsü nedir ve nerede oluşur?
Chikungunya virüsü, Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisinekleri tarafından iletilen bir alfavirüstür . Batı Afrika'da endemiktir ancak Karayipler, Porto Riko ve Florida dahil olmak üzere başka yerlerde de salgınlar meydana gelmiştir.
22 Chikungunya'nın belirtileri nelerdir?
Başlangıç, hafif ateş ve tipik olarak iki taraflı ve distal olan önemli artraljilerle birlikte 3-7 günlük bir kuluçka döneminden sonra ortaya çıkar. Makülopapüler döküntü ile de ortaya çıkabilir.
23 Chikungunya virüsünü nasıl teşhis edip tedavi edebilirim?
Serumdaki viral RNA'nın ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) kullanılarak teşhis edilir. Tedavi destekleyicidir.
24 Zika virüsü nedir ve nerelerde yaygındır?
Zika virüsü Aedes sivrisinekleri tarafından taşınan bir flavivirüstür . 2014'ten 2017'ye kadar Orta ve Güney Amerika'da Zika virüsü enfeksiyonları salgını vardı. 2016 yılında DSÖ, Amerika kıtasındaki Zika salgınını Uluslararası Önem Arz Eden Kamu Sağlığı Acil Durumu (PHEIC) ilan etti. Afrika, Güneydoğu Asya ve Pasifik Adalarında da salgınlar meydana geldi. 2015'ten 2019'a kadar Florida ve Teksas'ta 231 yerel bulaş olduğu varsayılan vaka rapor edildi.
25 Zika virüs enfeksiyonunun klinik belirtileri nelerdir?
Ateş, kaşıntılı makülopapüler döküntü, el ve ayaklarda artralji ve konjonktivit ile birlikte böcek ısırmasından 2-14 gün sonra ortaya çıkar. Ancak enfekte olan bazı kişiler asemptomatiktir. Postviral Guillain-Barré sendromu tanımlanmış ve birçok ülkede Zika salgınlarıyla bölgesel olarak ilişkilendirilmiştir.
26 Zika virüsü enfeksiyonlarını nasıl teşhis edip tedavi edebilirim?
Serum, idrar veya tam kandaki viral RNA için RT-PCR. Tedavi destekleyicidir. Önleme öncelikle böcek ısırıklarının önlenmesi ve enfekte kişilerle korunmasız cinsel ilişkiden kaçınılması yoluyla gerçekleşir. Şu anda herhangi bir aşı mevcut değildir. Tedavi destekleyici bakımdır.
27 Hamile kadınlarda Zika enfeksiyonunun riskleri nelerdir?
Gebelikte Zika virüs enfeksiyonunun başlıca komplikasyonları konjenital mikrosefali ve fetal kayıptır. Bu riskler hamileliğin ilk üç ayında çok daha yüksektir. Hamile kalmaya çalışan çiftler için güncel öneriler, erkek partnerde enfeksiyon varsa en az 3 ay, kadın partnerde enfeksiyon varsa en az 8 hafta korunmasız cinsel ilişkiden uzak durmaları yönündedir.
ANAHTAR NOKTALAR: DENGUE, ZIKA VE ÇIKUNGUNYA
- Koenfeksiyonlar giderek yaygınlaşmaktadır.
- Kesin tanı pahalı laboratuvar testlerini gerektirir.
- Tedavi destekleyicidir.
- Hamile kadınlar Zika'nın endemik olduğu bölgelere seyahat etmekten kaçınmalıdır.
Batı Nil virüsü, Culex sivrisineklerinin ısırması yoluyla edinilen bir flavivirüstür. Afrika, Orta Doğu, Güney Avrupa, Güneybatı Asya ve Avustralya'da endemiktir. Amerika Birleşik Devletleri'nde en yüksek görülme sıklığı 2003 yılında ∼10.000 idi ve o zamandan beri bir düşüş yaşandı.
29 Batı Nil enfeksiyonlarının belirtileri nelerdir?
Enfeksiyonların yalnızca beşte biri semptomlara neden olur; yaklaşık 200 kişiden yalnızca birinde merkezi sinir sistemi (CNS) tutulumu görülür. Batı Nil virüsü ile semptomatik enfeksiyon, maruziyetten 2-14 gün sonra ortaya çıkar ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastaların %94'ü, semptomların Temmuz ve Eylül ayları arasında başladığını bildirmektedir. Başlangıç semptomları arasında ateş, baş ağrısı, halsizlik, bulantı, kusma ve avuç içleri ve ayak tabanları hariç olmak üzere ağırlıklı olarak gövde ve ekstremitelerde makülopapüler döküntü yer alır. Merkezi sinir sistemi tutulumu olanlarda en yaygın olarak zihinsel durum değişikliği veya nöbetler içeren bir ensefalitik sendrom bulunur. İzole aseptik menenjit de ortaya çıkar. Daha nadiren hastalarda çocuk felci tipi felç veya parkinson benzeri hareket bozuklukları görülür. Yaşlılar ciddi hastalık ve ölüm açısından çok daha yüksek risk altındadır. Şiddetli hastalığı olanların %50'sinden fazlasında nöropsikiyatrik sekeller ortaya çıkar.
30 Batı Nil ensefaliti nasıl teşhis ve tedavi edilir?
Tanı serum veya beyin omurilik sıvısı (BOS) üzerinde ELISA antikor testleri ile konur. Tedavi destekleyicidir.
31 Keneler önemli bir hastalık vektörü müdür?
Evet, Kuzey Amerika'da vektör kaynaklı insan hastalıklarının en büyük çeşitliliğinden ve giderek artan sayıdan sorumludurlar. Kenelerin iki ana ailesi vardır: sert keneler ve yumuşak keneler. Sert keneler, tekrarlayan ateş hariç, kene kaynaklı tüm hastalıkları taşır. Keneler genellikle hastalığı, kenelerin aktif olarak kan emdiği ve potansiyel insan konakçıların çoğunun açık hava etkinlikleriyle meşgul olduğu yaz aylarında yayar.
32 Kene kaynaklı hastalıkların başlıca vektörlerini ve dağılımını listeleyin. Bkz. Tablo 54.1 . Tablo 54.1 Kene Kaynaklı Hastalıkların Başlıca Vektörleri ve Dağılımı
| HASTALIK | VEKTÖR | PATOJEN | ABD DAĞITIMI | BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ |
| Babesiosis | Ixodes scapularis | Babesia mikroti | Kuzeydoğu, Yukarı Ortabatı | Azitromisin ve atovakuon |
| Colorado kene ateşi | Dermacentor andersoni | Koltivirüs | Batı dağları | Destekleyici |
| Ehrlichiosis | Amblyomma amerikanum | Ehrlichia chaffeensis | Güneydoğu, Güney Orta | Doksisiklin |
| Anaplazmoz | Ixodes türleri | Anaplazma fagositofila | Lyme hastalığı ile aynı | Doksisiklin |
| Lyme hastalığı | Ixodes türleri | Borrelia burgdorferi | Kuzeydoğu, Ortabatı, Batı | Doksisiklin |
| Kene kaynaklı tekrarlayan ateş | Ornithodoros türleri | Borrelia türleri | Batı dağları | tetrasiklin |
| RMSF | Dermacentor türleri | Rickettsia rickettsii | Ülke çapında, çoğunlukla Güneydoğu | Doksisiklin |
| YAŞLI ADAM | A. amerikanum | Borrelia çok yazık | Güney | Doksisiklin |
| Kene felci | Çoklu | Toksinler | Ülke çapında | Kene kaldırma |
| Tularemi | A. americanum ve Dermacentor türleri | F.tularensis | Batı, Güney Orta | Streptomisin |
33 Lyme hastalığı nasıl bulaşır?
Ixodes scapularis keneleri Lyme hastalığını doğu ve orta Kuzey Amerika'da taşırken, Ixodes pacificus Pasifik Kıyısındaki vektördür. Kene perileri Borrelia spiroketlerini farelerden alır ve Lyme enfeksiyonlarını insanlara aktarır. Lyme hastalığının bulaşması nadiren 48 saatlik bağlanmadan önce meydana gelir. Akut Lyme hastalıkları nisan ve eylül ayları arasında zirve yapar.
34 Lyme hastalığının üç klinik evresini tanımlayın.
- Erken akut veya lokalize enfeksiyon. Enfeksiyonların %80'inde klasik deri lezyonu olan eritema migrans (EM), ısırık bölgesinde 3-30 gün içinde gelişir. EM'li hastaların %75'e kadarı kene ısırığını hatırlamayacaktır. EM, genellikle ağrısız ancak bazen kaşıntılı, merkezi temizliğe sahip, eritematöz bir makül olarak yavaşça genişler. Pek çok kişide ateşle birlikte sistemik grip benzeri semptomlar gelişecek ve bu da bir dereceye kadar erken yayılmayı düşündürecek. Tedavi edilmeyen EM genellikle 3-4 hafta içinde kendiliğinden düzelir.
- Erken yayılan hastalık. Tedavi edilmezse bu, kene ısırmasından günler veya haftalar sonra ortaya çıkabilir. Çoğunda ateş ve adenopati olacak ve birçoğunda ilk EM'den daha küçük çok sayıda ikincil deri lezyonu olacaktır. Nörolojik belirtiler arasında tek taraflı veya iki taraflı alt fasiyal sinir felci gibi kranyal nörit ve aseptik menenjit yer alır. Diğer nörolojik belirtiler arasında postherpetik nevraljiye benzer şekilde yanma ve parestezi ile birlikte radikülonevrit yer alır. En sık atriyoventriküler bloklarla ortaya çıkan kardit, vakaların <%10'unda görülür.
- Geç veya kronik hastalık. Geç belirtiler enfeksiyondan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkar. Lyme artriti en yaygın olanıdır; tedavi edilmeyenlerin %10'unda görülür ve genellikle diz olmak üzere bir veya birkaç büyük eklemi etkiler. Tipik olarak eklem tahribatı yoktur ve semptomlar birkaç yıl sonra kendiliğinden düzelebilir. Kronik nörolojik hastalık polinörit, multipl skleroz benzeri ensefalomiyelit (%0,1) ve hafif ensefalopatiyi içerebilir. Kronik dermatit (akrodermatitis kronikum atrofikans) ve keratit Amerika Birleşik Devletleri'nde nispeten nadirdir.
Endemik bir bölgedeki tipik EM döküntüsü tanı için yeterlidir. ELISA serolojisi Lyme antikorlarını tespit etmek için kullanılır; ancak pozitif seroloji endemik bir bölgede aktif enfeksiyonu kanıtlamadığından tanı koymak için klinik bulgular önemlidir. Asemptomatik bir kişide testin pozitif çıkması tedavi endikasyonu değildir. Kan kültürlerinin duyarlılığı düşüktür ve bu nedenle tanısal değeri azdır.
36 Lyme hastalığı nasıl tedavi edilir?
Doksisiklin (birinci basamak) veya amoksisilin ile oral tedavi, erken hastalık ve hafif erken yayılmış hastalık için etkilidir. Nörolojik ve kardiyak belirtiler (izole Bell felci hariç) tipik olarak iyi bir prognozla 2-3 hafta boyunca seftriaksonla parenteral tedavi gerektirir. İlerleme riski göz önüne alındığında, Lyme karditi, PR aralığının 300 milisaniyeden büyük olması durumunda birinci derece atriyoventriküler blok için bile genellikle telemetriye başvurmayı gerektirir. Üçüncü derece bloklar için geçici pacing gerekebilir ve geç hastalık her zaman tedaviye yanıt vermeyebilir.
37 Lyme hastalığı önlenebilir mi?
Önlemenin temel dayanakları, kene maruziyetinden kaçınmak, koruyucu giysilerle tutunmayı önlemek ve keneler yapışırsa hemen kaldırmaktır (günde iki kez kene kontrolü). Tek aşı 2002 yılında piyasadan kaldırıldı.
38 Bir acil servis hastasının kene ısırığı vardır; Lyme hastalığı için profilaktik olarak tedavi etmeli misiniz?
Evet ve hayır; Endemik bir bölgede çalışıyorsanız, keneyi I. scapularis olarak tanımlayabiliyorsanız ve muhtemelen 48 saatten fazla bir süre boyunca keneye bağlı kalmışsa (kanlanma veya bilinen maruz kalma süresine göre önerilir), 200 mg'lık tek bir doksisiklin dozu ile tedavi Lyme hastalığının önlenmesinde etkilidir (pediatrik dozaj 4 mg/kg'dan maksimum 200 mg doza kadardır). Bu üç koşulu karşılayamıyorsanız hastanıza uygun geri dönüş önlemlerini vermeniz yeterlidir.
ANAHTAR NOKTALAR: LYME HASTALIĞI
- Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın vektör kaynaklı hastalıktır.
- Kene ısırığı bölgesinde klasik bir EM döküntüsü gelişir.
- İlerlemiş hastalıkta kalp bloğu, alt motor fasiyal sinir felci ve artrit gelişir.
- Pozitif seroloji testi enfeksiyonun tanısı için yeterli değildir.
- Tedavi doksisiklin (ilk basamak), amoksisilin veya seftriaksondur.
STARI, güney kene ile ilişkili döküntü hastalığı anlamına gelir ve tıpkı Lyme hastalığı gibi EM'ye neden olur. Yalnız yıldız kene Amblyomma americanum tarafından iletilen bir spiroket olan Borrelia lonestari'den kaynaklanır . Bir hasta Lyme hastalığının endemik olmadığı güney Amerika Birleşik Devletleri'ndeki acil servise gelirse tanı muhtemelen STARI olacaktır. Tıpkı erken lokalize Lyme hastalığında olduğu gibi tedavi edin.
40 Kene kaynaklı tekrarlayan ateş nedir?
Kene kaynaklı tekrarlayan ateş (TBRF), yumuşak keneler tarafından taşınan çeşitli Borrelia türlerinden kaynaklanır . Çoğu vaka, Amerika Birleşik Devletleri'nin batısındaki dağlardaki kırsal, kemirgenlerin istila ettiği kulübelerdeki konaklamalarla bağlantılıdır. Gribe benzer semptomların (yani ateş, miyalji, baş ağrısı ve kusma) aniden başlaması maruziyetten 2 ila 18 gün sonra ortaya çıkar. 3 günlük ateşten sonra semptomlar düzelir ve ardından şiddeti azalarak haftada 10 defaya kadar tekrarlar. Tanı, boyalı kalın ve ince kan yaymalarında spiroketlerin saptanması veya özel kültür ile konulur. Hastalık doksisiklin ve eritromisine iyi yanıt verir, ancak Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (halsizlik ve hipotansiyon) ortaya çıkabilir.
41 Kayalık dağ benekli ateşi (RMSF) nedir?
RMSF, Rickettsia rickettsii'nin neden olduğu ve Dermacentor veya köpek keneleri tarafından bulaşan , yaşamı tehdit eden bir enfeksiyondur . Şu anda, ismine rağmen çoğu vaka güneydoğu ve güney-orta Amerika Birleşik Devletleri'nden bildirilmektedir. Ani başlayan ateş, şiddetli baş ağrısı ve kene ısırmasından 5-7 gün sonra miyalji en sık görülen semptomlardır. Döküntü peteşiyaldir, başlangıçta el ve ayak bileklerinde ortaya çıkar, avuç içi ve ayak tabanlarına, daha sonra gövdeye yayılır ve sıklıkla purpurik lezyonlara doğru ilerler. Her ne kadar hastalığın ilk 3 günü döküntü nadiren mevcut olsa da, yaklaşık %90'ında döküntü gelişecek ve enfeksiyonların yaklaşık %60'ı klasik döküntü, ateş ve kene maruziyeti üçlüsüyle gelişecektir.
42 RMSF ne kadar tehlikeli? Bu konuda ne yapılabilir?
Tedavi edilmeyen RMSF ölüm oranları %20 ile %80 arasında değişmektedir. Riketsiyal patojen, konfüzyon, solunum yetmezliği ve böbrek yetmezliği dahil uç organ fonksiyon bozukluğuna yol açan bir vaskülite neden olur. Ölüm çoğunlukla yaygın damar içi pıhtılaşmanın bir sonucudur. Uygun ve zamanında antibiyotik kullanımı ölüm oranını %5'in altına düşürebilir. Doksisiklin tercih edilen ilaç olmaya devam ediyor. Endemik bölgelerde ilkbahar ve yaz aylarında erken ampirik tedaviyi düşünün.
43 Ehrlichiosis ve anaplazmoz nedir?
Ehrlichiosis ve anaplasmosis, riketsiya benzeri bakteriler, Ehrlichia chaffeensis ve Anaplasma phagocytophilia'nın neden olduğu kene kaynaklı hastalıklardır . Ehrlichiosis , Amerika Birleşik Devletleri'nin güneydoğu ve güney-orta kesimlerinde A. americanum tarafından bulaşırken , anaplazmoz, Lyme hastalığına benzer bir dağılımla Ixodes keneleri tarafından bulaşır. Her iki hastalık da ateş ve gribe benzer semptomlarla ortaya çıkıyor ve ağır vakalarda solunum ve böbrek yetmezliği ile komaya doğru ilerliyor. Döküntü ehrlichiosis'te ortaya çıkabilir, ancak anaplazmozda görülmez.
44 Ehrlichiosis ve anaplazmoz nasıl teşhis ve tedavi edilir?
Yaz aylarında endemik bölgelerde yüksek klinik şüpheye ihtiyaç vardır. Olası kene maruziyeti veya ısırıkları bağlamında trombositopeni, lökopeni ve hafif yüksek karaciğer enzimleri oldukça anlamlıdır ve tedaviyi hızlandırmalıdır. Buffycoat veya periferik kanın mikroskobik incelemesi, monosit veya nötrofillerdeki karakteristik inklüzyon cisimciklerini ortaya çıkarabilir. Doksisiklin birinci basamak tedavidir.
45 Colorado kene ateşi nedir?
Colorado kene ateşi, Amerika Birleşik Devletleri'nin batısındaki Dermacentor keneleri tarafından iletilen bir RNA Coltivirüsünden kaynaklanır . Hastalar genellikle ısırıktan 3-6 gün sonra ani ateş, baş ağrısı, miyalji ve fotofobi şikayetleriyle tedaviye başvururlar. Geçici bir peteşiyal döküntü meydana gelebilir. Vakaların yaklaşık %50'sinde semptomlar düzelir ve 3 gün içinde tekrarlanır. Ensefalit, menenjit ve perikardit gibi komplikasyonlar bildirilmiş olmasına rağmen prognoz mükemmeldir. Tanı serolojik olarak konur ve tedavi destekleyicidir.
46 Babesiosis nedir?
Babesiosis, Babesia microti protozoonunun neden olduğu sıtmaya benzer bir hastalıktır . Amerika Birleşik Devletleri'nin kuzeydoğusu ve üst ortabatısındaki Ixodes keneleri tarafından bulaşır . Hastalarda ateş, aşırı terleme, miyalji ve baş ağrısı görülür. Çoğu hastalık hafif olmakla birlikte, yaşamı tehdit eden hastalık yaşlı ve asplenik hastalarda ortaya çıkar. Lyme hastalığı ile eş zamanlı enfeksiyon %30 oranında ortaya çıkar ve daha ciddi bir hastalığa neden olur. Tanı serolojiyle veya lekeli ince veya kalın kan yaymalarında halka formlarının tespit edilmesiyle konur. Tedavi tipik olarak hafif enfeksiyon için azitromisin artı atovakuon ve daha ciddi vakalar için kinin artı klindamisinden oluşur.
47 Tularemi nedir?
Tularemi, öldürücü bir gram-negatif kokobasil olan Francisella tularensis'in neden olduğu nadir bir hastalıktır . Bulaşma, kene ısırıkları veya enfekte tavşan veya kemirgen dokularıyla temas yoluyla gerçekleşir; Hawaii dışındaki tüm ABD eyaletlerinde vakalar bildirildi. Daha yaygın olan ülseroglandüler form, kene ısırığı yerinde ülser, ağrılı bölgesel adenopati, ateş, baş ağrısı ve miyalji ile kendini gösterir. Şiddetli tifo formu, cilt ve lenfatik belirtiler olmaksızın karın ağrısı, ateş ve bitkinlik ile kendini gösterir. Tedavi edilmezse septik şoktan ölüm oranı %30-60'tır. Streptomisin, hastalığın her iki formunun tedavisinde tercih edilen ilaç olmaya devam etmektedir.
48 Kene felci nedir?
Kene felci, gebe dişi kenelerin tükürüğündeki nörotoksinlerin neden olduğu bir sendromdur. Sendrom genellikle Guillain-Barré hastalığına benzer şekilde duyu ve duyu fonksiyonlarının korunduğu asendan felç olarak ortaya çıkar. Batı Kuzey Amerika'daki genç kızlar, özellikle uzun süreli kene tutunmasından sonra en yüksek risk altındadır. Solunum yetmezliği sonucu ölüm meydana gelebilir. Kenenin çıkarılması genellikle hızlı ve tam iyileşmeyi sağlar; Aksi halde tedavi destekleyicidir.
49 Kene çıkarmanın doğru yöntemi nedir?
Eldivenli bir el ve forseps ile kenenin ağız parçalarına mümkün olduğu kadar yakın bir yerde, bükülmeden kaçınarak doğrudan çekiş kullanın. Gömülü ağız parçalarından sonra kazmaya gerek yoktur. Çıkardıktan sonra bölgeyi iyice temizleyin.
WEB SITELERI Amerikan Tropikal Tıp ve Hijyen Derneği: www.astmh.org ; 11 Şubat 2019'da erişildi. Hastalık Kontrol Merkezleri, Gezgin Sağlığı: Sarı Kitap: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/table-of-contents ; 11 Şubat 2019'da erişildi. ABD Dışişleri Bakanlığı: ABD Pasaportları ve Uluslararası Seyahat: https://travel.state.gov/content/travel/en/international-travel.html . Dünya Sağlık Örgütü: www.who.int ; 11 Şubat 2019'da erişildi.
Kaynakça Baud D, Gubler DJ, Schaub B, et. al.: An update on Zika virus infection. Lancet 2017; 390: pp. 2099-2109. Centers for Disease Control and Prevention : Summary of notifiable diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 64: pp. 1-143. Centers for Disease Control and Prevention : Yellow book, chapter 5. [online]. Available at https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/post-travel-evaluation/general-approach-to-the-returned-traveler Accessed September 2, 2019 Guzman MG, Harris E: Dengue. Lancet 2015; 385: pp. 453-465. Harvey K, Esposito DH, Han P, et. al.: Surveillance for travel-related disease. MMWR Surveill Summ 2013; 62: pp. 1-23. Leder K, Torresi J, Libman MD, et. al.: GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007–2011. Ann Intern Med 2013; 158: pp. 456-468. Lindsey NP, Lehman JA, Staples JE, et. al.: West Nile virus and other arboviral diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: pp. 521-526. Lindsey NP, Staples JE, Fischer M: Chikungunya virus disease among travelers—United States, 2014–2016. Am J Trop Med Hyg 2017; 98: pp. 192-197. Peterson LR, Brault AC, Nasci RD: West Nile virus. JAMA 2013; 310: pp. 308-315. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, et. al.: Zika virus. N Engl J Med 2016; 374: pp. 1552-1563. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen VV, et. al.: Dengue. N Engl J Med 2012; 366: pp. 1423-1432. Stanek G, Wormser GP, Gray J, et. al.: Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379: pp. 451-473. Weaver SC, Lecuit M: Chikungunya virus and the global spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015; 372: pp. 1231-1239.