Spontan Bakteriyel Peritonit         

TANIM   Visseral ve parietal peritonu tutan lokal veya genel bir inflamasyon olan peritonit, birincil veya ikincil bir süreç olarak ortaya çıkabilir. Yetişkinlerde primer peritonit, sirozlu bir hastada bariz bir intraabdominal kaynağın yokluğunda asitin spontan enfeksiyonudur. Asit baskılayıcı tedavinin kullanılması, siroz nedeniyle hastanede yatan hastalarda spontan bakteriyel peritonit gelişme riskini üç kat artırıyor gibi görünmektedir.[i]      

• Spontan bakteriyel peritonit (aynı zamanda primer peritonitolarak da adlandırılır ), belirgin bir karın içi kaynağı olmayan mevcut asitin enfeksiyonudur.
• Bakterilerin bağırsak duvarı boyunca, mezenterik lenfatikler yoluyla veya hematojen tohumlama yoluyla yayılmasından kaynaklanır.
• Karın içi enfeksiyon veya malignite kaynağının yokluğunda asit sıvısı PMN sayısının 250 hücre/mm³ veya daha fazla olmasıyla tanımlanır
• Yetişkinlerde en sık sirozlu ve asitli kişilerde görülür; çocuklarda altta yatan hastalık sıklıkla nefrotik sendromdur
  • Hastaneye başvuran sirozlu asit hastalarında görülme sıklığı %10 ila %30 arasındadır

    Klinik sunum    

• Başlangıç ​​sinsi veya akut olabilir
• Hastalarda ateş, karın ağrısı, kusma, ishal veya kabızlık gibi peritonit semptomları görülebilir.
• Bazılarında enfeksiyon, kronik karaciğer hastalığının akut alevlenmesi olarak ortaya çıkar
  • İlerleyen sarılık
  • Artan asit ve ödem
  • Hepatik ensefalopati (karışıklık, uyuşukluk)
• Gastrointestinal kanama bağlamında ortaya çıkabilir
• Önemli sayıda hasta asemptomatiktir ( %25) veya hafif semptomlar vardır

   

Fizik Muayene

 

• Ateş mevcut olabilir veya olmayabilir
• Hipotermi, hipotansiyon, taşikardi, taşipne ve zihinsel durum değişikliği dahil olmak üzere sepsis veya septik şok belirtileri mevcut olabilir.
• Karın muayenesinde tipik olarak şişkinlik, bağırsak seslerinde azalma, sıvı dalgası ve geri tepme etkisi ile genel hassasiyet ortaya çıkar
• Skleral sarılık, sarılık, örümcek anjiyomları, jinekomasti ve palmar eritem gibi kronik karaciğer hastalığının belirtileri mevcut olabilir.
• Belirgin asteriks veya nöbetlerle ilişkili kafa karışıklığı, ajitasyon veya bilinç düzeyinde azalma, hepatik ensefalopatiyi düşündürür.[ii]

    AYIRICI TANI      

Sekonder bakteriyel peritonit

• İç organ perforasyonu, divertiküler apse veya apandisit gibi primer karın içi enfeksiyondan kaynaklanan periton enfeksiyonu⁵
• Spontan bakteriyel peritonit gibi bulgular arasında karın ağrısı, hassasiyet ve şişkinlik yer alır; sepsis belirtileri mevcut olabilir
• Spontan bakteriyel peritonitten farklı olarak sekonder bakteriyel peritonit genellikle yüksek ateşle ilişkilidir; ağrı ve hassasiyet lokalize olabilir
  • Spontan bakteriyel peritonit tedavisi uygulandığında durumu hızla kötüleşen veya antibiyotik tedavisine zayıf yanıt veren hastalarda sekonder bakteriyel peritonitten şüphelenin.    

• Kültür ve laboratuvar bulguları 

• Sekonder bakteriyel peritoniti primer (spontan) bakteriyel peritonitten ayıran aşağıdaki bulgulardan 2 veya daha fazlası ile doğrulayın:
  • Asit sıvısı glikoz düzeyi 50 mg/mL'den az
  • Asit sıvısı laktat dehidrojenaz düzeyi, serum laktat dehidrojenaz düzeyinden daha yüksek
  • Asit sıvısı protein düzeyi 1 g/dL'den büyük
  • Hem serumda hem de asit sıvısında çok yüksek PMN sayısı¹²
• Genellikle monomikrobiyal olan spontan bakteriyel peritonitin aksine asit kültüründe birden fazla organizma mevcut olacaktır.

• Görüntüleme yoluyla enfeksiyon kaynağını doğrulayın 

• Polimikrobiyal bakteriasitler 

• Bakteriyel peritonit ile aynı klinik tabloya sahip olabilir
• Laboratuvar bulgularıyla tanımlanır: Asit sıvısındaki mutlak PMN sayımı 250/mm³'ten azdır, ancak kültürde polimikrobiyal flora gelişir
• Genellikle parasentez sırasında iğnenin bağırsağa yanlışlıkla girmesi sonucu oluşur.
• Ayrım laboratuvar ve klinik temellere dayanmaktadır.   

• Alkolik hepatit    

• Uzun süreli ve aşırı alkol tüketiminden kaynaklanan alkolik karaciğer hastalığının belirtileri olur.
• Çoğunlukla spontan bakteriyel peritonite benzer şekilde lökositoz, ateş ve karın ağrısı ile kendini gösterir; ağrı spontan bakteriyel peritonite göre daha lokalize olabilir
• Hastanın ayrıntılı aşırı alkol tüketimi öyküsü (kadınlarda 10-20 g/gün'den fazla ve erkeklerde 20-40 g/gün'den fazla) tanıyı destekler, ancak bunu spontan bakteriyel peritonitten ayırmaz.
• Tipik olarak karaciğer enzim seviyeleri yükselir; ALT'yi aşan AST yüksekliği paterni yüksek oranda alkolik karaciğer hastalığını düşündürür
• Alkolik hepatitin tanısı genellikle klinik olmakla birlikte, belirsizlik varsa biyopsi yapılabilir; Mallory cisimcikleri karakteristiktir ancak patognomonik değildir
• Alkolik hepatit tanısı spontan bakteriyel peritoniti dışlamaz; hastalarda asit ve spontan bakteriyel peritonit gelişebilir

• Spontan mantar peritoniti

• Klinik görünüm ve tanı kriterleri benzerdir
• Kültürde bakteri yerine mantar (çoğunlukla Candida türü) ortaya çıktığında ayrım yapılır.
• Yaygın olmayan; rapor edilen primer (spontan) peritonit serilerinin çoğunda vakaların %5'inden azını oluşturur

• Tüberküloz peritonit

• Yaygın Mycobacterium tuberculosisenfeksiyonunun neden olduğu periton iltihabı
• Tüberküloz peritonit, spontan bakteriyel peritonite benzer şekilde asit, karın ağrısı ve ateşle ilişkilidir.
• Spontan bakteriyel peritonitten farklı olarak peritoneal sıvıdaki WBC ağırlıklı olarak lenfositiktir.
• Asit sıvısında Mycobacterium tuberculosis'inpozitif asit-fast lekesi, polimeraz zincir reaksiyonu ve/veya kültürde üreme ile ayırt edilmesi ; periton biyopsisi kazeifiye granülomun varlığını ortaya çıkaracaktır

   

• Malign asit

   

• Sıvının eksüdasyonu ve kötü huylu hücrelerin sıvıya dökülmesiyle sonuçlanan peritonun metastatik yayılımıyla oluşur.
• Spontan bakteriyel peritonite benzer şekilde ortaya çıkabilir veya asiti değerlendirmek için parasentez yapıldığında tespit edilebilir
• Sıvı WBC diferansiyeli genellikle lenfositiktir; anormal morfolojiye sahip hücreler rapor edilebilir
• Tanı sıvı sitolojisi veya periton biyopsisi ile konulabilir.[iii]

      TEDAVİ  

• Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD) SBP'li hastalarda antibiyotik tedavisine yönelik 2021 önerileri

• asit sıvısı polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısı > 250 hücre/ mm3 olan hastalarda ampirik tedaviye hemen başlayın

• Birinci basamak rejimler

• toplum kökenli enfeksiyonu olan hastalar için: IV üçüncü kuşak sefalosporin (örneğin sefotaksim 2 g IV her 12 saatte bir)
• Nozokomiyal enfeksiyonu olan, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonu olan veya yakın zamanda geniş spektrumlu antibiyotiklere maruz kalan hastalar veya sepsis veya septik şok nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar için geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır.
  • Geniş spektrumlu antibiyotik seçerken yerel yaygınlığı ve çoklu ilaca dirençli organizmaların türünü göz önünde bulundurun
  • Çoklu ilaca dirençli organizmalar için risk faktörleri olan hastalarda piperasilin/tazobaktam kullanın
    • Hastanın önceden enfeksiyonu varsa veya metisiline dirençli Staphylococcus aureus için pozitif sürüntü varsa vankomisin ekleyin
    • Hastaların önceden enfeksiyonu varsa veya vankomisine dirençli enterokok için pozitif sürveyans sürüntüsü varsa daptomisin ekleyin
  • piperasilin/tazobaktama mevcut veya yakın zamanda maruz kalmış hastalar için, glikopeptidli veya glikopeptidsiz meropenem (vankomisin veya teikoplanin [ABD'de mevcut değildir]) kullanılmalıdır.
  • Nozokomiyal enfeksiyonu olan veya kritik hastalığı olan hastalarda karbapenemlerin ilk kullanımı daha yüksek çözünürlük oranı ve azalmış mortalite ile ilişkilidir
• Kültür sonuçları elde edildiğinde antibiyotik kapsamı daraltılmalı ve mümkün olan en kısa süre boyunca kullanılmalıdır.
• önerilen tedavi süresi 5-7 gün

                        Dr. Mustafa YENİHAL              

  KAYNAKÇA: [i] Goldman-Cecil Medicine, 133, 908-916.e2 [ii] Bush LM et al: Peritonitis and intraperitoneal abscesses. In: Bennett JE et al, eds: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020:1009-36.e5. https://www.clinicalkey.com//#!/content/book/3-s2.0-B9780323482554000746 [iii] Biggins SW et al: Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 74(2):1014-48, 2021