1.İlk trimesterde vajinal kanama veya ağrının acil serviste (AS) değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli nedenler nelerdir?

• Spontan düşük
• Ektopik gebelik (EP)
• Gestasyonel trofoblastik hastalık (molar gebelik)
• Subkoryonik kanama/hematom (SH)
• Vajinal veya servikal travma
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
• Genital olmayan (örn. idrar veya mide-bağırsak) kanama kaynakları

ÖNEMLİ NOKTALAR: GEBELİK TESTİ POZİTİF OLAN VE İLK TRİMESTER VAJİNAL KANAMA VEYA AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

• Bu klinik senaryonun EP'yi temsil edebileceğini hemen anlayın. Bu hastalar hızlı hemodinamik bozulma riski altındadır ve yüksek şüpheyle yaklaşılmalıdır.
• Uygun intravenöz (IV) erişim sağlayın. Hemodinamik istikrarsızlıkla ilgili herhangi bir endişe varsa iki adet geniş çaplı (18 gauge veya daha büyük) IV hattı önerilir.
• Hemoglobin ve/veya hematokrit ölçümü veya tam kan sayımı (CBC) alın. Hastanın kan nakline ihtiyacı varsa kan grubu ve tarama testi gönderilmelidir.
• Rh immünoglobulin (RhoGAM) ihtiyacını belirlemek için annenin rhesus (Rh) tipini belirleyin.
• Kantitatif serum β-insan koryonik gonadotropin (β-HCG) testi, ektopik riskin değerlendirilmesine ve takip bakımının koordine edilmesine yardımcı olacaktır.
• Hastanın durumuna göre hipotansiyonu veya taşikardiyi IV sıvılarla veya kan ürünlerinin transfüzyonuyla tedavi edin.
• Kanamanın kaynağını değerlendirmek için spekulum ve bimanual pelvik muayene yapın ve serviks veya vajinal kubbede gebelik ürünlerinin varlığını değerlendirmek için servikal os'u inceleyin.
• Aktif kanama varsa, halka forseps ile hafif çekiş kullanarak görselleştirilen dokuyu çıkarın; bu devam eden kanamanın azaltılmasına yardımcı olabilir.
• Rahim içi gebeliğin (IUP) daha önce tercihen yatak başı ultrasonla belgelenip belgelenmediğini belirleyin. Herhangi bir IUP belgelenmemişse, olası bir EP'yi değerlendirmek için konsültasyon ultrasonu yapılmalıdır. Stabil olmayan hastaların teşhis çalışmaları için acil servisten ayrılmasına izin verilmemelidir. Ayrıca, EP rüptürü endişesini artıran serbest sıvıyı arayarak yatak başında FAST (travma için sonografi ile odaklanmış değerlendirme) muayenesi yapmayı düşünün.
• Açık servikal os (kaçınılmaz veya eksik kürtajı düşündüren), devam eden aşırı kanama, hipovolemik şok veya acil serviste devam eden hemoglobin veya hematokrit düşüşü için bir doğum ve jinekoloji (OB/GYN) uzmanına danışın.

2.Spontan düşük veya düşük nedir?

• Düşük, uterus dışında hayatta kalmayla uyumlu fetal olgunluğa ulaşmadan (<24 hafta gebelik) IUP'nin kendiliğinden sonlanmasıdır.

3.Kendiliğinden düşüklerin görülme sıklığını ve zamanlamasını belirtin.

• Klinik olarak 20 haftanın altındaki gebeliklerin yüzde on ila %20'si düşük yapacaktır; Bunların %80'i gebeliğin ilk 12 haftasında meydana gelir. Çoğu düşük, gebelik klinik olarak tespit edilmeden önce meydana geldiğinden, düşük yapma oranı daha da yüksek olabilir.

4.Düşük veya kürtajın farklı türleri nelerdir?

• Düşük tehdidi: Gebeliğin ilk yarısında vajinal kanaması olan ve bimanuel muayenede kapalı internal servikal os bulunan hamile bir hasta. Kramp şeklinde karın, pelvik veya sırt ağrısı da mevcut olabilir.
• Kaçınılmaz abort: Düşük tehdidinin bulguları, ancak açık iç servikal os.
• İnkomplet abort: Devam eden bir düşük. Gebelik ürünlerinin yalnızca bir kısmı geçmiştir ve servikal os veya vajinal kanalda görülebilir.
• Komplet abort: Tüm gebelik ürünleri geçmiştir. Tamamlanan kürtajdan sonra ağrı ve ciddi kanama durmalıdır. Tipik olarak servikal os kapalıdır. Rahim küçük, boş ve iyi kasılmıştır.
• Missed abort: rahim içinde yaşayamayan bir IUP'nin tutulması. Konsepsiyon ürünleri kanıtlanabilir ancak fetal gelişim durmuştur, hiçbir kardiyak aktivite görülmemektedir, servikal os kapalıdır ve spontan geçiş gerçekleşmemiştir.

5.Spontan düşük muayenesi ve tedavisi sırasında dikkate alınması gereken önemli soruları belirleyin.

• Hasta hemodinamik olarak stabil mi?
• Olası EP'yi endişelendirecek şekilde karında hassasiyet, defans veya ribaund var mı?
• Rahim ağzında veya vajinal kanalda gebelik ürünleri görünüyor mu?
• Rahim ağzı açık mı kapalı mı?
• Hastanın ateşi olası bir septik kürtaja işaret ediyor mu?
• Hastanın Rh faktörü nedir?

6.Septik küretaj nedir?

• Septik düşük, gebelik ürünlerinin (fetus ve plasenta) enfeksiyonu ile komplike olan ve endometriyum, miyometriyum ve peritona yayılma olasılığı olan spontan düşüktür.

7.Septik kürtajın belirtileri ve semptomları nelerdir?

• Rahim ağzından veya vajinadan kötü kokulu akıntı
• Pelvik ve karın ağrısı
• Rahim hassasiyeti
• Ateş
• Sepsis veya septik şok

8.Septik kürtaj nasıl yönetilir?

• Hastayı IV sıvıyla stabilize edin. Kan ve rahim ağzı kültürü alın. Anaerobik kapsama sahip geniş spektrumlu antibiyotiklere başlayın. Dilatasyon ve küretaj için acilen kadın doğum uzmanına başvurun.

9.Küretaj tehdidi olan hastaların prognozu ve tedavisi nedir?

• Kanaması olan ve iç organları kapalı olan hastaların düşük yapma riski yaklaşık %50'dir. Pelvik istirahat, yatak istirahati veya egzersizden kaçınma dahil olmak üzere, düşük tehdidinin seyrini etkileyen herhangi bir tedavi rejimi yoktur. Hasta genellikle hafif kanamalarda 72 saat, orta kanamalarda ise 48 saat içinde kadın doğum uzmanına başvurmalıdır.

10.Hangi küretaj türleri acil serviste obstetrik konsültasyonu gerektirir?

• Kaçınılmaz ve tamamlanmamış kürtajlar genellikle yönetim seçenekleri için acil serviste obstetrik konsültasyonu gerektirir. Hayati belirtilerin stabil olması ve laboratuvarlarda pıhtılaşma bozukluğunun ortaya çıkmaması durumunda kaçırılan kürtajlar eve gönderilebilir. Yaşamsal bulguları stabil olan erken gebelik başarısızlığı yaşayan kadınlar için evde beklenti yönetimi giderek daha popüler bir seçenek haline geliyor ve hastaların %80'e varan oranı ilk trimesterde müdahale olmadan küretajlarını tamamlıyor.

11.Spontan düşükle hangi faktörler ilişkilidir?

• İlk üç aylık dönemde, spontan düşüklerin %50-85'inde görülen, zigotun anormal gelişimine neden olan en önemli faktör kromozomal anormalliklerdir. Şeker hastalığı, tiroid bozuklukları, antifosfolipid sendromu ve kalıtsal trombofililer (antitrombin eksikliği, protein C ve protein S eksikliği, faktör V Leiden mutasyonu) gibi anne hastalıkları da daha az rol oynar. Diğer faktörler arasında artan anne yaşı, rahim yapısal anormallikleri ve uyuşturucular (yüksek alkol kullanımı, kokain, bazı reçeteli ilaçlar) yer alır.

12.Yerleşme kanaması nedir?

• İmplantasyon kanaması, döllenmiş bir yumurtanın endometriyal boşluğun duvarına yerleşip istila etmesiyle hamile kadınların üçte birinde meydana gelen az pembe veya kahverengimsi akıntıdır. Genellikle tipik bir adet döneminden hem daha hafif hem de daha kısadır ve genellikle kramp veya sırt ağrısı gibi ek semptomlara eşlik etmez. Yerleşme kanaması kadının son adet döneminden yaklaşık 4 hafta sonra meydana gelir.

13.Küçük travma spontan düşükle ilişkili önemli bir faktör mü?

• Hayır, fetüsler annenin yapıları ve amniyotik sıvı tarafından küçük düşme veya darbelere karşı iyi korunur; ancak ateşli silah veya bıçak yarası gibi delici travmalar fetüs için tehlikelidir.

14.Rh alloimmünizasyonunu önlemek için kullanılan ilacın adı nedir?

• RhoGAM; Vajinal kanama yaşayan her hamile kadının Rh tipini kontrol ettirmesi gerekir. Eğer Rh negatifse ve fetüs 12 haftadan küçükse intramüsküler olarak 50 µg mini doz RhoGAM almalıdır. Eğer Rh negatifse ve fetus 12 haftadan büyükse, RhoGAM'ın tam dozunu (300 µg) uygulayın.

15.Küretaj tehdidi için hangi takip talimatları verilmelidir?

• Ağrı, kanama veya senkop veya senkopa yakın ataklar gibi hemodinamik instabilite belirtilerinde artış olması durumunda geri dönmesi için dikkatli talimatlar verilir. Uygulamada, hastalara genellikle semptomatolojiye bakılmaksızın kanamanın 4-6 saat boyunca saatte 1 ped saturasyonunu aşması durumunda geri dönmeleri talimatı verilir. Hastalara, geçirilen herhangi bir dokuyu acil servise veya birinci basamak hekimine (PCP) getirmelerini söyleyin. Kantitatif β-HCG ölçümlerinin ve ultrasonun 48-72 saat içinde tekrarlanması için gerekli düzenlemeleri yapın.

16.Peki ya erken düşük yapmanın duygusal yönleri?

• Düşük, önemli miktarda psikolojik stres ve kederle ilişkilidir. Birçok hasta ve partneri, hamilelik kaybına katkıda bulunduğunu düşündükleri şeyler konusunda suçluluk duygusu yaşar. Önemli terapötik mesajlar arasında hastaya erken düşüklerin yaygın olduğu ve düşüklerin genellikle hastanın kendi eylemleri değil, spontan kromozomal anormalliklerin sonucu olduğu konusunda bilgi verilmesi yer alır.

17.EP nedir?

• EP, gebelik kesesinin rahim dışında implantasyonunun gerçekleştiği bir gebeliktir. Vakaların %90'ında gebelik fallop tüplerinde gerçekleşir ancak EP'ler sezaryen skarında (%1-3), karın içi (%1), yumurtalıklarda (%1-3) oluşabilir. veya rahim ağzının içinde (%1). EP tüm gebeliklerin yaklaşık %2'sinde görülür ve ilk trimesterde anne ölümlerinin önde gelen nedenidir. Bazı raporlara göre, ilk trimesterde acil servise vajinal kanama veya karın ağrısı ile başvuran hamile kadınların %18'ine EP tanısı konmaktadır. EP'li hastalarda karın ağrısı, senkop, amenore veya vajinal kanama olabilir. Ancak EP'li kadınların çoğu tüp yırtılmasından önce asemptomatiktir ve %50'sinde EP için tek bir risk faktörü yoktur.

18.EP için ortak risk faktörlerini adlandırın.

• Önceki EP
• Pelvik inflamatuar hastalık
• Tüp ameliyatları (ligasyon dahil)
• Pelvik ameliyatı
• Kısırlık ve döllenme tedavileri
• Sigara içiyor
• Yaş >35

19.Heterotopik gebeliği tanımlayın. Bu durumun ana risk faktörü nedir ve görülme sıklığı nedir?

• Heterotopik gebelik, bir embriyonun iki veya daha fazla bölgeye eşzamanlı implantasyonudur ve çoğunlukla IUP ve EP olarak kendini gösterir. En önemli risk faktörü yardımcı doğurganlık tedavisidir. Genel popülasyonda doğal gebelik nedeniyle görülme sıklığının düşük olduğu düşünülmekte ve tarihsel olarak 30.000'de 1 olarak belirtilmektedir; ancak bazılarının görülme sıklığının 4000'de 1 veya daha yüksek olduğunu tahmin etmesiyle bunun giderek arttığı düşünülmektedir. Doğurganlık tedavisi gören hastalarda görülme sıklığı çok daha yüksektir: 100'de ≥1.

20.EP'li bir hastada rutin serum ve idrar gebelik testleri ne kadar güvenilirdir?

• EP'de hassas serum veya idrar gebelik testleri neredeyse her zaman pozitiftir. β-HCG, implantasyon zamanından itibaren salgılanır ve döllenmiş yumurtanın implantasyonundan yaklaşık 7-8 gün sonra tespit edilebilir. β-HCG düzeylerini 10 ila 50 mIU/mL arasında tespit edebilen kalitatif gebelik testleri, EP'li hastaların %99'unda pozitiftir. Evde hamilelik testleri ve daha yüksek eşik değerlerine sahip daha az hassas testler yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Serum ve idrar testleri, eşik değerleri benzer olduğunda niteliksel testler için benzer doğruluk sağlar.

21.EP şüphesini artırmak için hangi klinik belirti ve semptomlar faydalıdır?

• EP'nin klasik tablosu vajinal kanama, pelvik veya karın ağrısı, önceki adetlerin kaçırılması ve adneksiyal kitleden oluşur. Ancak bu resim ne hassas ne de spesifiktir. Yakın zamanda yapılan sistematik bir inceleme, tüm tarihsel ve semptomatik bileşenlerin 1,5'ten düşük pozitif olasılık oranlarına sahip olduğunu belirledi. Anormal EP'den gelen yetersiz HCG nedeniyle progesteron seviyeleri düştüğünde endometrial bütünlük bozulur ve rahim kanamasına neden olur. Bazen desidua alçısı (gerçek gebelik değil) geçer ve klinik olarak spontan düşükle karıştırılabilir. Aksi takdirde, vajinal kanama ve ağrı gibi semptomlar ancak daha sonra, büyüyen EP başarısız olmaya başladığında veya anormal implantasyon bölgesini aşırı gerdiğinde ortaya çıkabilir ve potansiyel olarak yırtılma meydana geldikten sonra karın içi kanamaya yol açabilir. Peritoneal bulgular, pelvik muayenede şiddetli ağrı, adneksiyal kitleler ve servikal hareketlerde hassasiyet gibi fizik muayene bulguları EP rüptürü şüphesini artırmaktadır. Bununla birlikte, sonografi ihtiyacını ortadan kaldıracak yeterli güvenilirlikle EP'yi doğrulayan veya dışlayan tarihsel faktörler veya fizik muayene bulgularından oluşan bir takımyıldız yoktur.

22.Rüptüre bir EP ile ilişkili olarak paradoksal bradikardiyi tanımlayın.

• Bu, rüptüre EP'de görüldüğü gibi belirgin karın içi kanama ortamında mutlak veya göreceli bradikardiyi ifade eder. Mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen vagal stimülasyon bu olguya katkıda bulunabilir. Acil servis klinisyenleri potansiyel EP rüptürü durumunda "stabil" yaşamsal belirtilere güvenmekten kaçınmalıdır.

23.Korpus luteum kistleri neden genellikle EP'lerle karıştırılır?

• Overin korpus luteumu gebeliğin ilk 6-7 haftasında progesteron salgılayarak gebeliği destekler ve kistik ve nispeten büyük hale gelebilir. Kist rüptürü ilk trimesterde ortaya çıkabilir ve hamileliğin erken dönemindeki bir hastada ani ağrı, tek taraflı peritoneal bulgular ve adneksiyal hassasiyet ile kendini gösterir.

24.Acil serviste EP'yi değerlendirmenin en etkili yolu nedir?

• Erken gebelikte ultrason değerlendirmesi en iyi ilk yardımcı çalışmadır. Normal IUP'ler, ekipmanın çözünürlüğüne ve sonografi uzmanının yeterliliğine bağlı olarak 4-5 haftalık gebelik yaşına kadar transvajinal sonografi ile görülebilir. Bazen EP'ler görülebilir, ancak tek bulgu boş bir rahim olabilir. Ultrason sonuçsuz kalırsa, kantitatif bir β-HCG seviyesi elde edilerek EP riski daha ayrıntılı olarak tanımlanabilir. IUP, eğer mevcutsa, β-HCG konsantrasyonu ayırt edici bölgenin üzerinde olduğunda ultrasonda tespit edilmelidir.

25.Birinci trimester şikayeti olan hastanın acil servis değerlendirmesinde yatak başı ultrasonografinin rolü nedir?

• Acil hekimin hasta başı ultrasonu (POCUS), ilk trimesterde ağrı veya kanama şikayeti olan hastaların değerlendirilmesinde giderek yaygınlaşan bir yöntem haline gelmiştir. Uygun şekilde kullanıldığında POCUS, IUP teşhisini daha hızlı doğrulayabilir ve radyoloji bölümünde yapılan ultrasonla karşılaştırıldığında acil serviste kalış süresini kısalttığı gösterilmiştir. Bu durumda yatak başı ultrasonografinin amacı EP'yi ekarte etmek değil, IUP'yi belirlemek olmalıdır . Heterotopik gebelik için risk faktörlerinin veya bunu düşündüren belirti ve semptomların yokluğunda, IUP'nin POCUS ile kesin olarak tanımlanması EP tanısını olası kılmaz. EP rüptürü endişesi mevcut olduğunda, hemoperitoneumu düşündüren serbest sıvının varlığı açısından batını değerlendirmek için de kullanılabilir.

26.Sağlıklı bir gebelikte erken sonografik bulguları tanımlar.

• Gebelik kesesi: Normal gebeliğin en erken bulgularından biridir ve ilk kez yaklaşık 4 haftalık gebelik döneminde transvajinal ultrasonla görülür. Bu, endometriyal boşluk içinde iyi sınırlı bir sıvı topluluğudur. Gerçek bir gebelik kesesi, "çift desidual" işaretini oluşturan iki doku katmanıyla çevrilidir: desidua kapsülaris adı verilen bir iç katman ve desidua vera adı verilen bir dış katman . Bu işaret, gerçek bir gebelik kesesini, bir EP ile görülebilen, endometriyal boşluk içinde iyi tanımlanmamış bir sıvı topluluğu olan sahte keseden ayırır.
• Yolk kesesi: Transvajinal ultrason ile yaklaşık 5 haftalık gebelik döneminde görülür. Bu, gebelik kesesi içinde görülen, iyi tanımlanmış bir ekojenik halkadır. Acil yatak başı ultrasonunun amaçları açısından, bu, birçok yazar tarafından IUP'nin varlığını doğrulayan en güvenilir erken bulgu olarak kabul edilir ve tüm beceri düzeylerinde kolayca tanınabilir.
• Embriyo: Transvajinal ultrason ile yaklaşık 5-6 haftalık gebelik döneminde görülen, gebelik kesesi içinde görülebilen fetal kutup.
• Fetal kalp aktivitesi: genellikle yaklaşık 6-7 haftada fark edilir.

27.Ayırıcı bölge kavramını serum β-HCG düzeyine uygulandığı şekliyle açıklayın.

• Normal bir hamileliğin erken evrelerinde, β-HCG düzeyleri, fetal gelişimin beklenen evreleriyle ilişkili olarak öngörülebilir bir oranda artar. Ayırıcı bölge, normal olarak gelişen bir IUP'nin (varsa) ultrasonla görülebilmesi gereken β-HCG seviyesidir. Transvajinal ultrasonografi için ayrım bölgesinin kurumsal protokollere bağlı olarak genellikle 1000 ila 2000 mIU/mL arasında olduğu kabul edilir. Hastanın serum β-HCG seviyesi ayrım bölgesinin üzerindeyse ancak ultrasonda IUP görülemiyorsa EP şüphesi önemli ölçüde artar. Son yıllarda, Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji (ACOG), yanlışlıkla EP olarak teşhis edilen istenen bir IUP'nin kazara sonlanmasını önlemek için ayrımcı bir bölge (3500 mIU /mL kadar yüksek) önermiştir. Konsültasyon amaçlı ultrasonografi ile EP varlığı dışlandıktan sonra, β-HCG'leri ayrım çizgisinin üzerinde olan stabil hastalar ve yeri bilinmeyen gebelikler yakın obstetrik takip ile taburcu edilebilir,

28.Kantitatif β-HCG başka nasıl kullanılır?

• Normal IUP'lerde β-HCG seviyeleri ilk 7-8 hafta boyunca her 2-3 günde bir ikiye katlanır. Birçok kadın son adet tarihinin tarihini bilmediğinden, niceliksel düzeyler gebelik yaşını tahmin etmede ve beklenen sonografik bulgularla korelasyon sağlamada yararlı olabilir. Ayrım bölgesinin üzerindeki β-HCG ile transvajinal sonografide sağlıklı bir IUP görülmelidir. İlk 7 hafta boyunca normal şekilde iki katına çıkmanın başarısızlığı, rahim içinde veya ektopik bir bölgede başarısız bir hamilelik olduğunu gösterir. Ultrasonun belirsiz olması ve kantitatif β-HCG'nin ayırt edici bölgenin üzerinde olması veya seri ölçümlerde yükselmesi durumunda EP olasılığı daha yüksektir.

29.İlk trimesterde kanaması veya ağrısı olan her hastanın acil servisten taburcu edilmeden önce ultrasona ihtiyacı var mı?

• IUP tanısı konulana kadar ilk trimesterdeki tüm şikayetler “EP'yi dışla” şeklinde değerlendirilir. Genel olarak gebelik testi pozitif olan, vajinal kanaması veya ağrısı olan tüm hastalara ultrason yapılmalıdır. Stabil olmayan hastalar veya periton bulguları, şiddetli ağrısı veya devam eden ağır kanaması olan hastalar acil serviste ultrason yaptırmalıdır.

30.EP şüphesi olan hastalarda ultrason bulguları nelerdir?

• Yumurta sarısı kesesi veya fetal kutup içeren bir gebelik kesesi uterusun dışında görüntülendiğinde EP doğrulanır. Ektopik gebelik açısından oldukça şüpheli olan sonografik bulgular arasında serbest sıvı, adneksiyal kitleler ve tubal halkalar yer alır. Posterior çıkmaz bölgede görülen az miktardaki serbest sıvı fizyolojik olsa da, sıvı miktarının artması EP olasılığını artırır. Serbest sıvı mutlaka EP rüptürü anlamına gelmez, çünkü EP'nin erken dönemlerinde kan fallop tüpünün ucundan geri sızabilir veya bir yumurtalık kisti yırtılmış olabilir. Adneksiyal kitleler EP'ye özgü değildir; olası ek teşhisler arasında yumurtalık kistleri ve neoplazmlar yer alır.

31.Pseudogestasyonel keseyi tanımlayın ve önemini not edin.

• Bunlar EP'lerin %10'unda görülen rahim içi, içi kan dolu keselerdir. Pseudogestasyonel keseler bir IUP'nin erken gebelik kesesini taklit edebildiğinden, klinisyenler intrauterin yolk kesesi veya fetal kutup görselleştirilene kadar IUP tanısı koymaktan kaçınmalıdır.

32.Hangi EP'li hastalar acil servisten taburcu edilebilir?

• Şiddetli ağrı veya ciddi kan kaybı belirtileri olan ve dengesiz olan kadınların hastaneye yatırılması gerekir. Acil servis veya yatarak gözlem, endişe verici semptomları, risk faktörleri olan veya uyumun zayıf olması beklenen stabil hastalarda hızlı sonografiyi, kantitatif β-HCG yorumunu veya uzman konsültasyonunu kolaylaştırmak için yararlı olabilir. Belirsiz ultrason sonuçları olan (EP'yi dışlayan) stabil hastalar ayaktan tedavi bazında izlenebilir. Az sayıda semptomu olan ve hormonal düzeyleri düşük olan kadınlar için beklenti yönetimi veya kemoterapi, bir doğum uzmanına danışılarak belirlenmelidir. Acil servis doktorunun rolü EP tanısını dışlamak veya doğrulamak için her türlü çabayı göstermek, hastayı kendisini ilgilendiren belirtiler konusunda eğitmek ve bu potansiyel olarak ölümcül durum için yakın takip bakımına erişim sağlamaktır.

33.EP tedavisinde metotreksatın rolünü açıklayın.

• Tıbbi tedavi genellikle laparoskopik cerrahiden daha ucuzdur ve tek doz metotreksat hastaların %88'inde etkilidir. DNA sentezini ve hücre çoğalmasını engelleyen bir folat antagonisti olan metotreksat, hızla büyüyen hücreleri hedefler ve hemodinamik olarak stabil, EP'li ve kontrendikasyonu olmayan birçok hasta için ameliyatın yerini almıştır. Önemli başarısızlık oranları nedeniyle hastalar yakından izlenmelidir. EP >4 cm olduğunda, fetal kardiyak aktiviteye sahip olduğunda veya β-HCG 5000'den büyük olduğunda başarısızlık oranları daha yüksektir. Hastalarda genellikle metotreksat tedavisinden birkaç gün sonra peritoneal belirtilerle birlikte veya periton belirtileri olmadan ciddi ağrı görülür. Bu ilacı kullanma kararı bir Kadın Doğum/GYN uzmanıyla görüşülerek yapılmalıdır.

AMERIKAN DOĞUM UZMANLARI VE JINEKOLOGLAR KOLEJI'NDEN DEĞIŞTIRILMIŞTIR. ACOG UYGULAMA BÜLTENI NO. 193: TUBAL EKTOPIK GEBELIK. DOĞUM JINEKOLOJISI. 2018;131:E91–E103. ÖNEMLİ NOKTALAR: EP'NİN METOTREXAT İLE TIBBİ TEDAVİSİNE YÖNELİK ADAYLAR

• Hemodinamik olarak stabil
• Ektopik rüptür kanıtı yok
• Tedavi sonrası izlemeye uyma yeteneği ve isteği
• Önemli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu yok
• Önemli anemi, lökopeni veya trombositopeni yok
• Ektopik gebelik kesesi <4 cm *

* Kese büyüklüğünün 4 cm'den büyük olması veya kardiyak aktivitenin varlığı mutlak değil göreceli kontrendikasyondur.

• Ultrason muayenesinde fetal kardiyak aktivite yok *

34.EP için metotreksat tedavisine mutlak kontrendikasyonlar nelerdir?

• Hemodinamik dengesizlik
• Yırtılmış EP
• Emzirme
• Bağışıklık Yetmezliği
• Takiplere katılamama
• Karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu
• Önemli lökopeni, anemi veya trombositopeni
• Aktif akciğer hastalığı
• Aktif peptik ülser hastalığı
• Metotreksat duyarlılığı

35.Gestasyonel trofoblastik hastalık nedir?

• Molar gebelik olarak da bilinen gestasyonel trofoblastik hastalık , plasental trofoblastik hücrelerde gelişen bir hastalık spektrumudur. Belirtiler ve semptomlar arasında ağrısız birinci veya ikinci trimester vajinal kanama, hiperemezis, üçüncü trimesterden önce gelişen hipertansiyon ve gebelik yaşına göre beklenenden daha büyük uterus boyutu yer alır. Serum β-HCG ölçümleri genellikle son adet döneminden bu yana geçen süreye dayalı olarak gebelik yaşı için tahmin edilenden önemli ölçüde daha yüksektir. Ultrason, uterus içinde hiperekoik bir arka plan boyunca dağılmış hipoekoik alanlar ile bir "kar fırtınası" görünümü gösterir. Uterusun boşaltılmasının gerekliliği ve malignite riski nedeniyle molar gebelik şüphesi varsa mutlaka obstetrik konsültasyon yapılmalıdır.

36.SH nedir?

• SH koryon tabakası ile rahim duvarı arasında meydana gelen kanamadır. Canlı bir embriyoda görülen en yaygın sonografik anormalliktir. Kendiliğinden gelişebileceği veya künt travma sonrasında da görülebileceği için nedeni belirsizdir. Büyük SH düşük yapma riskini artırabilir ancak küçük olanların hamileliğin seyrini önemli ölçüde etkilemediği düşünülmektedir.

37.Üçüncü trimesterdeki vajinal kanamanın kaynaklarını ve nedenlerini adlandırın.

• Kaynakları vajina, rahim ağzı ve rahimdir. Aşağıdaki listede yaşamı tehdit eden nedenler yıldız işaretiyle belirtilmiştir:
  • *Geçmiş plasenta
  • *Plasental abrupsiyon
  • * Rahim yırtılması
  • Vasa previa (fetüsün hayatını tehdit eden)
  • Lokal travma
  • Servikal polipler ve lezyonlar

38.Plasenta previa nedir?

• Gebeliklerin %0,3-0,5'inde görülen plasenta previa, plasentanın rahim ağzını herhangi bir derecede örtmesi durumunda ortaya çıkar. Bunun aksine, alçak konumlu bir plasenta, plasenta kenarı yaklaştığında ancak herhangi bir os'u kapatmadığında ortaya çıkar. Transvajinal ultrason kesin uzaysal ölçümler sağlayabileceğinden, "marjinal" ve "kısmi" terimleri artık previa derecesini tanımlamak için kullanılmamaktadır. Plasenta previa hayatı tehdit edici olabilir çünkü pelvik muayene sırasında vajinal penetrasyon veya serviksin manipülasyonu plasental kan damarlarını yırtabilir ve büyük kanamaya neden olabilir.

39.Plasenta previanın ortaya çıkışını ve tanısını açıklayınız.

• Hamileliğin ikinci yarısında bir hasta parlak kırmızı vajinal kanamayla başvurduğunda plasenta previadan şüphelenilmelidir. Kanama klasik olarak ağrısızdır ancak karın ağrısı ve rahim kasılmaları ile ilişkili olabilir. Previa tanısı en iyi şekilde, uygun şekilde eğitilmiş sonografi uzmanları tarafından yapıldığında güvenli olan transvajinal ultrason yoluyla konur. Previa, rutin doğum öncesi sonografi sırasında tesadüfen teşhis edilebilir ve eğer asemptomatikse doğuma kadar seri ultrasonlarla takip edilebilir; 20 haftalık gebelik haftasından önce teşhis edilen vakaların %90'a kadarı kendiliğinden düzelir.

40.Plasenta previa nasıl tedavi edilir?

• Tanıdan şüphelenildiğinde bir Kadın Doğum/GYN uzmanıyla erken konsültasyon yapılmalıdır. Ek oksijen verin, iki geniş çaplı IV hattı alın ve anne ve fetus izlemesini gerçekleştirin. Tam kan sayımı, pıhtılaşma düzeyleri ve kan grubu alın ve beklenen transfüzyonu tarayın. İnferior vena kavanın gebe uterus tarafından sıkışmasını önlemek için hastayı sol lateral dekübit pozisyonuna getirin. Plasental manipülasyon sırasında yaşamı tehdit eden kanamalar oluşabileceğinden tanı biliniyorsa pelvik muayene yapmayın. Kesin yönetim, bir Kadın Doğum/GYN uzmanı tarafından yapılan sezaryen doğumudur.

41.Plasentanın ayrılması nedir?

• Plasentanın ayrılması, plasentanın rahim duvarına yapışma yerinden erken ayrılmasıdır. Plasenta ayrılmasının miktarına ve bunu takip eden kanamaya bağlı olarak, ablasyonun ortaya çıkışı asemptomatikten anne şokuna ve fetal ölüme kadar değişebilir. Abrupsiyon kendiliğinden veya karın travması sonrasında ortaya çıkar. Yaygın semptomlar arasında koyu kırmızı vajinal kanama, rahim kasılmaları, rahim hassasiyeti ve ciddi karın ağrısı yer alır. Vajinal kanama hastaların yaklaşık %80'inde meydana gelir ve ani kanamanın derecesi ile zayıf bir korelasyon gösterir. Bu sunum, plasenta previanın klasik olarak ağrısız, parlak kırmızı kanamasının tersidir.

42.Plasental abrupsiyon nasıl teşhis edilir?

• Abrupsiyonun tanısı klinik olarak konulur. Tanısı kesin olmayan stabil hastalarda, ultrason çekilebilir, ancak bu sadece vakaların %15-25'inde ablasyo için tanısaldır; Bununla birlikte, ultrasonda bir pıhtı görüntülendiğinde, abrupsiyon için pozitif tahmin değeri %88'dir. Kleihauer-Betke testi gibi laboratuvar sonuçları, abrupsiyonu teşhis edecek kadar hassas değildir.

43.Plasental abruption tedavisini açıklar.

• Derhal bir Kadın Doğum/GYN uzmanına danışın. ED yönetimi plasenta previa'ya benzer. İki geniş çaplı IV hattı başlatın ve oksijen verin. Fetal kalp tonlarını ve annenin yaşamsal belirtilerini izleyin. Tam kan sayımı alın, beklenen transfüzyon için kanı yazın ve tarayın ve pıhtılaşma çalışmaları yapın. Hemorajik şok ve yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) açısından izleyin. Anne ve fetüs stabilse derhal ultrason ayarlayın. Stabil olmayan hastalar, acil doğum için doğrudan ameliyathaneye veya doğum odasına nakledilmelidir.

44.Rahim yırtılması nedir ve neden tehlikelidir?

• Bu, genellikle kasılmalar sırasında uterusun yırtıldığı geç gebelik dönemindeki ciddi bir komplikasyondur. Hem annenin hem de fetüsün hayatını tehdit eden masif karın içi kanamalara neden olabilir. Uterin rüptür, ani karın ağrısı, uterus kasılma paterninde değişiklik, fetal istasyonun kaybı ve gebeliğin geç dönemlerinde şok ile kendini gösterir. Az miktarda vajinal kanama olabilir, ancak karın aşırı derecede hassastır. Rahim rüptürü için en önemli risk faktörü, önceki sezaryen veya diğer rahim ameliyatından kaynaklanan skarlaşmış rahimdir.

45.Rahim yırtılması nasıl tedavi edilir?

• İki büyük kalibreli IV hattı başlatın, oksijen verin ve solunumu ve hemodinamikleri gerektiği gibi destekleyin. Tedavisi acil laparotomi ve olası histerektomi olduğundan acil OB/GYN konsültasyonu gereklidir. Ultrason, seçilmiş vakalarda rahim yırtılmasını plasentanın ayrılmasından ayırt etmek için yararlı olabilir.

46.Vasa previa'yı tanımlayınız.

• Vasa previa, korunmasız fetal damarların endoservikal os üzerinde veya yakınında ilerlemesi sonucu ortaya çıkar. Membranların yırtılması veya doğum sırasında bu damarların yırtılması, hızlı fetal kanamaya yol açabilir. 2500 gebelikte 1 ile 5000 gebelikte 1 arasında görülen bu durum, prenatal ultrasonografide teşhis edilmediği takdirde %60'a varan oranda perinatal mortalite ile ilişkilidir. Tedavi genellikle erken, planlı sezaryen doğumudur. Şüpheli vasa previa nedeniyle vajinal kanamanın acil müdahalesi, annenin gerektiği şekilde stabilize edilmesi, anne ve fetüsün izlenmesi ve acil Kadın Doğum/GYN konsültasyonundan oluşur.

47.Üçüncü trimesterdeki vajinal kanamanın yaşamı tehdit etmeyen nedenlerini açıklayın.

• Kanlı gösteri, doğumdan birkaç saat ila bir hafta öncesine kadar rahim ağzındaki değişikliklerin neden olduğu pembe bir mukus akıntısıdır.
• Rahim ağzı hamileliğin sonlarında kanamaya yatkındır ve cinsel ilişki de dahil olmak üzere vajinal penetrasyondan kaynaklanan lokal travma kanamaya neden olabilir.
• Servikal erozyonlar veya önceden var olan polipler sınırlı kanamaya neden olur.