Spontan İntraserebral Kanama Tedavisi

İSK hastalarının ilk değerlendirmeden sonra acil müdahale gerektiren birçok komplikasyon ortaya çıkar

 Antikoagülasyonun Tersine Çevirilmesi İSK gelişen hastalarda hemen tüm antikoagülan ve antitrombosit ilaçlar kesilmeli ve uygun ajanlarla antikoagülan etki derhal tersine çevrilmelidir. İSK geliştiğinde Varfarin almakta olan hastalarda intravenöz K vitamini, 4 faktörlü protrombin kompleks konsantresi,taze dönmüş plazma ve diğer faktörlerin agresif kullanımı gerekebilir. İSK geliştiğinde Heparin alan hastalarda acil tedavi için Protamin sülfat önerilir.(herhangi bir 10 dk periyotta 20 mg/dk ‘dan fazla ve 50 mg’ dan az gidecek şekilde uygulanır) Şiddetli pıhtılaşma faktörü eksikliği veya trombositopeni olan hastalar, uygun faktör replasmanı veya trombosit transfüzyonu almalıdır Antiplatelet tedavi gören hastalar için, mevcut veriler trombosit tranfüzyonlarının tehlikeli olabileceğini ve bundan kaçınılması gerektiğini göstermektedir. 

Kan Basınç Yönetimi  

Kan basıncı İSK ‘lı hastalarda yükselir ve hemotomun genişlemesine yatkınlık oluşturur. 150 ve 220 mmhg arasında sistolik kan basıncı(SKB) ile başvuran hastalarda SKB nın 140 mmhg ye düşürülmesi önerilir.ilk saatlerde 140 mmhg altına düşürmek ölüm ve sakatlığı azaltmak için faydalı değildir ve böbrek sorunlarına yol açabilir. SKB > 220 mmhg ile başvuran akut İSK hastaları için, sürekli intravenöz antihipertansif ilaç infüzyonu ve sık(her beş dk da bir) kan basıncı izlenmesi ve kan basıncının agresif şekilde düşürülmesi önerilir.Optimal hedeflenen kan basıncı belirsizdir ancak 140 ve 160 mmhg arası bir hedef makuldür.

İntrakraniyal Basınç Yönetimi İSK nedeniyle artan kafa içi basıncı (KİB) hematomun kendisinden ve çevreleyen ödem veya hidrosefali nedeniyle kitle etkisinden kaynaklanabilir , beyin hasarı ve nörolojik bozulmaya katkıda bulunabilir. KİB artışını önlemek için tüm İKS hastalarına acil değerlendirmeden sonra koruyucu temel önlemler uygulanmalıdır. 

Temel Önlemler Yatak başının 30 dereceye yükseltilmesi Gergin ve stresli hastalarda hafif sedasyon yapılması Endotrakial tüp tutucu ve sabitleme cihazı bağlarından,konstriktif merkezi hat pansumanlarından veya servikal damarları daraltabilecek başın bükülmesiden kaçınılması Bakım ve değiştirme sıvıları için başlangıçta normal salin kullanımı; hipotonik sıvılar kontraendikedir.

KİB izleme

Glasgow Koma Skalası(GKS) <8 olan hastalar için KİB invazif izlenmesi makul olabilir. İnvazif izlemin yerleştirilmesinden önce, kaynakların yetersiz olduğu ortamlarda hızlı,invazif olmayan bir test olarak Oküler ultrason kullanılarak optik sinir kılıfı çapının ölçülmesi yararlı olabilir. 

Beyin Omurilik Sıvısı Drenajı Beyin omurilik sıvısının ventriküler drenajı yüksek KİB ‘ ı azaltmaya yardımcı olabilir. Özellikle hidrosefali ve sıkışmış ventrikül bilinç düzeyinin azalmasıyla ilişkili olduğu için ventrikül drenajı mantıklıdır.

Osmotik tedavi Akut KİB yükselmesi veya yaşamı tehdit eden kitle etkisi, hipertonik salin veya mannitol ile tedavi edilebilir.

Kurtarma tedavileri Beyin omurilik sıvı drenajı veya osmotik tedavi KİB’ ı kabul edilebilir aralığa düşürmezse bu tedaviler kullanılabilir

Farmokolojik koma: Serebral metabolizmayı azaltarak etki eder, bu da serebral kan akışının düşmesine dolayısıyla KİB’ ın azalmasına neden olur. Hiperventilasyon : Serebral vazokonstrikyonu indükleyerek KİB’ın hızlı şekilde düşmesine neden olur. 

Nöbet yönetimi Nöbet riski % 15 tir. Nöbet meydana gelirse tekrarlayan nöbetleri önlemek için uygun intravenöz nöbet önleyici ilaç tedavisi uygulanmalıdır.İlk nöbet önleyici ajanın seçimi bireysel koşullara ve kontrendikasyonlara bağlıdır 

Ameliyat İSK hastalarında cerrahi endikasyonlar kanama bölgesine göre değişir. Serebellar Kanama: Serebellar dekompresyonlu kanamanın cerrahi olarak çıkarılması serebellar kanama çapı 3 cm üstünde(yaklaşık 14 cm3 hacim) hastalarda en kısa sürede yapılmalıdır. Supratentorial Kanama: Supratentorial İSK için hematom çıkarılması tartışmalıdır; bazı hastalar fayda görebilir ancak cerrahi tedavi endikasyonları tartışmalıdır.

İntraventriküler Kanama: Hastalar 3 ve 4 üncü ventrikül tutulmuşsa hidrosefali riski taşır. Bu hastalar yakından izlenmeli nörolojik bozulma meydana geldiğinde, hidrosefali gelişimini dışlamak için acil BT taraması yapılmalıdır.

       Dr. Fırat ÜNAL         Kaynakça: