| İlk değerlendirme: |
- Göğüs rahatsızlığı, nefes darlığı veya diğer düşündürücü semptomları olan hastalarda AKS tanısını düşünün. Kadınlar, yaşlı yetişkinler ve diyabetli hastalar "atipik" sunumlara sahip olabileceğini unutmayın. Anjina eşdeğeri semptomları çok iyi bilin
|
- Hasta acil tıp kliniğine girdiği andan itibaren 10 dakika içinde 12 derivasyonlu EKG'yi çekip DEĞERLENDİRMİŞ OLUN; ilk EKG tanısal değilse ancak klinik şüphe yüksekse (ilk EKG genellikle tanısal değildir ) her 10 ila 15 dakikada bir tekrarlayın.
|
- STEMI: Anatomik olarak bitişik 2 derivasyonda ≥1 mm (0,1 mV) veya V2 ve V3 derivasyonlarında ≥2 mm (0,2 mV) ST segmenti yükselmeleri veya yeni sol dal bloğu ve ACS ile uyumlu sunum. EKG şüpheli ancak tanısal değilse, erkenden kardiyoloji uzmanına değerlendirtin.
|
- STEMI olmayan veya kararsız anjina: Q dalgaları olmayan veya muhtemelen EKG değişikliği olmayan ST-segment depresyonları veya derin T-dalgası inversiyonları.
|
- Kardiyojenik şok, sol kalp yetmezliği veya sürekli ventriküler taşiaritmisi olan ACS hastaları hızlıca kardiyoloji uzmanına değerlendirtin
|
| İlk müdahaleler: |
- Hava yolunu, solunumu ve dolaşımı değerlendirin ve stabilize edin.
|
- SaO2 >%90 üzerinde tutmak için %90 ın altında ise gerektiği kadar ilave oksijen sağlayın . IV yol açın
|
- Sürekli ventriküler aritmiyi ACLS protokollerine göre hızla tedavi edin.
|
- Çiğneyerek yutması için 325 mg (enterik kaplı olmayan ) aspirin verin (aort diseksiyonu düşünülmüyorsa). Oral uygulama mümkün değilse, rektal fitil olarak verin.
|
- Odaklanmış öykü ve muayene gerçekleştirin: Hemodinamik bozulma ve sol kalp yetmezliği belirtileri arayın; özellikle fibrinolitik tedavi verilecekse, temel nörolojik işlevi belirleme.
|
- Kardiyak biyobelirteçler (tercihen troponin), elektrolitler, hematokrit/hemoglobin için kan alın. Antikoagülan alan veya başka şekilde endike olan hastalarda (örneğin, bilinen pıhtılaşma bozukluğu) pıhtılaşma çalışmaları yapın.
|
- Hastada kalıcı göğüs rahatsızlığı, hipertansiyon veya kalp yetmezliği belirtileri varsa ve hiçbir belirti yoksa, 5 dakika arayla 3 dil altı nitrogliserin tableti (0.4 mg) 1 defada 1 veya dilin altına 5 dakikada bir 1 aerosol sprey 3 doz verin. hemodinamik bozulma (örn. sağ ventrikül enfarktüsü) ve fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullanılmaması (örn. erektil disfonksiyon için); Kalıcı semptomlar için IV nitrogliserin ekleyin.
|
- Varsa sol kalp yetmezliğini tedavi edin: Art yükü azaltıcı ajan verin (örn. nitrogliserin dil altı tableti ve/veya hipotansiyon ve fosfodiesteraz inhibitörleri [örn. erektil disfonksiyon için] olmaksızın 40 mcg/dakikada IV damla; cevaba göre hızla damla damla titre edin) ); döngü diüretiği verin (örn. intravenöz furosemid); uygun hastalara noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (örn. BLPAP) uygulayın.
|
- Kalp yetmezliği belirtisi yoksa ve kalp yetmezliği için yüksek risk altında değilse ve hemodinamik bozulma, bradikardi veya ciddi reaktif hava yolu hastalığı belirtisi yoksa beta bloker (örn. oral metoprolol tartrat 25 mg) verin . Hipertansif ise, bunun yerine beta bloker IV başlanabilir (örn. metoprolol tartrat 5 mg intravenöz 5 dakikada bir, tolere edildiği ölçüde 3 doz).
|
- Morfin sülfat, nitratlara ve diğer antiiskemik tedavilere dirençli göğüs rahatsızlığı için endikedir. Her 5 ila 15 dakikada bir 2 ila 4 mg yavaş IV itme verin.
|
- Statin kullanmayan hastalarda mümkün olduğunca erken ve tercihen PKG'den önce 80 mg atorvastatin başlayın. Hasta düşük ila orta yoğunlukta bir statin alıyorsa, atorvastatin 80 mg'a geçin.
|
| Akut yönetim STEMI: |
- Reperfüzyon stratejisini seçin: Özellikle kardiyojenik şok, kalp yetmezliği, geç başvuru veya fibrinoliz kontrendikasyonları olan hastalarda birincil PKG şiddetle tercih edilir. Belirtildiği gibi kardiyak kateterizasyon ekibini etkinleştirin. Semptomları 12 saatten uzun olan hastalarda fibrinolitik tedavi endike değildir, ancak özellikle devam eden iskemi kanıtı olan veya ölüm riski yüksek olan hastalarda acil PKG düşünülebilir.
|
- İlk tıbbi temastan sonraki 120 dakika içinde PCI mevcut değilse , semptomlar <12 saatse ve kontrendikasyon yoksa fibrinoliz ile tedavi edin.*
|
- Tüm hastalara oral antiplatelet tedavi (aspirine ek olarak) verin:
|
- Fibrinolitik tedavi ile tedavi edilen hastalar: Yaşı 75 veya daha küçükse klopidogrel yükleme dozu 300 mg verin; 75 yaşın üzerinde ise 75 mg yükleme dozu verin.
|
- Reperfüzyon tedavisi uygulanmayan hastalar: 180 mg tikagrelor yükleme dozu verin.
|
- Primer PKG ile tedavi edilen hastalar: 180 mg'lık tikagrelor yükleme dozu veya 60 mg'lık prasugrel yükleme dozu verin (kontrendikasyon yoksa: inme veya GİA veya 75 yaş veya üzeri, 60 kg'dan az kilolu olanlar gibi prasugrel için göreceli kontrendikasyonlar) . Kanama riski yüksek olan veya prasugrel veya ticagrelor kullanamayan hastalarda klopidogrel 600 mg veriyoruz.
|
- Tüm hastalara antikoagülan tedavi verin:
|
- Primer PKG ile tedavi edilen hastalarda bivalirudin yerine UFH'yi tercih ediyoruz. Bu öneri, hastaların klopidogrele tercih ettiğimiz güçlü bir oral antiplatelet ajan (tikagrelor veya prasugrel) alacağını varsayar. Klopidogrel alan hastalarda bivalirudini tercih ediyoruz.
|
- UFH dozlaması: Maksimum 5000 üniteye kadar 50 ila 70 ünite/kg'lık bir ilk IV bolus. ACT monitörizasyonunun sonuçlarına göre kateterizasyon laboratuvarında ek heparin verilebilir.
- Bivalirudin dozu: İlk bolus 0.75 mg/kg IV, ardından saatte 1.75 mg/kg IV infüzyon; PCI'den sonra kesilebilir.
|
- Fibrinolizis ile tedavi edilen hastalarda kanama riski yüksek olmayan hastalarda enoksaparini veya yüksek kanama riski olan hastalarda fondaparinuksu tercih ediyoruz. Fibrinolitik tedaviden sonra PKG'nin mümkün veya muhtemel olduğu hastalar için UFH mantıklıdır.
|
- Enoksaparin dozlaması
- 75 yaşından küçük hastalar: 30 mg IV bolus yükleme dozu, ardından 12 saatte bir subkutan 1 mg/kg; ilk 2 subkutan doz için maksimum 100 mg. İlk subkutan doz IV bolus ile uygulanmalıdır.
- Böbrek yetmezliği için doz ayarlaması (CrCl <30 mL/dakika)*: Yükleme dozu 30 mg IV, ardından 24 saatte bir subkutan 1 mg/kg. İlk subkutan doz IV bolus ile uygulanmalıdır.
- ≥75 yaşındaki hastalar: IV yükleme dozu yok. Her 12 saatte bir deri altından 0.75 mg/kg uygulayın; ilk 2 doz için maksimum 75 mg.
- Böbrek yetmezliği için doz ayarlaması (CrCl <30 mL/dakika)*: IV yükleme dozu yok. Her 24 saatte bir 1 mg/kg subkutan olarak uygulayın.
- >1 doz terapötik enoksaparinden sonra PKG alacak hastalar için tamamlayıcı IV bolus dozu: son enoksaparin dozu 8 ila 12 saat önce verilmişse 0,3 mg/kg; son enoksaparin dozu 8 saat içindeyse ek IV doz uygulanmaz; Son enoksaparin dozu 12 saatten daha önceyse UFH kullanın.
- UFH dozlaması: IV bolus 60 ila 100 Ü/kg'dan maksimum 4000 Ü'ye kadar, ardından yaklaşık 50 ila 70'lik bir hedef aPTT'ye ulaşmak için ayarlanan saatte 12 Ü/kg'lık IV infüzyon (saatte maksimum 1000 Ü). saniye (1,5 ila 2 kez kontrol).
- Fondaparinux dozu: 2.5 mg intravenöz, ardından 2.5 mg subkutan 24 saatte bir. CrCl <30 mL/dakikada bu ilaçtan kaçınılmalıdır.
|
- Reperfüzyon tedavisi almayan hastalarda enoksaparin veya UFH kullanıyoruz.
|
- Enoksaparin dozu: Fibrinoliz ile tedavi edilen hastalarla aynı doz (yukarıdaki bölüm 2'ye bakın).
- UFH dozlaması: Maksimum 5000 üniteye kadar 50 ila 70 ünite/kg IV bolus, ardından yaklaşık 50 ila 70 saniyelik bir hedef aPTT'ye ulaşmak için ayarlanan saatte 12 ünite/kg IV infüzyon (1,5 ila 2 kez kontrol) ).
|
| Stabil olmayan angina veya non-STEMI'nin akut yönetimi: |
- Tüm hastalara antiplatelet tedavi (aspirine ek olarak) verin:
|
- İnvaziv yaklaşımla tedavi edilmeyen hastalar: 180 mg tikagrelor yükleme dozu verin. Çok yüksek risk taşıyan (örn. tekrarlayan iskemik rahatsızlık, dinamik EKG değişiklikleri veya hemodinamik instabilite) bu hastalar için bir GP IIb/IIIa inhibitörü (eptifibatid veya tirofiban) eklemeyi düşünün.
|
- İnvaziv yaklaşımla tedavi edilen hastalar için: Başvuru anında 180 mg tikagrelor yükleme dozu verin. Tanısal koroner anjiyografiden sonra 60 mg Prasugrel yükleme dozu alternatif olarak kullanılabilir.
|
- 75 yaş ve üstü, 60 kg'ın altında olan veya daha önce inme veya GİA geçirmiş hastalarda prasugrel yerine tikagrelor veya klopidogrel tercih edilir. Klopidogrel 300-600 mg dozda verilebilir ama biz 600 mg'ı tercih ediyoruz. Önceden hemorajik inme, devam eden kanama, kanama diyatezi veya klinik olarak anlamlı anemi veya trombositopeni nedeniyle kanama riski yüksek olan hastalar için 300 ila 600 mg klopidogrel bir seçenektir.
|
- İnvaziv yaklaşımla tedavi edilen ve bivalirudin alan hastalara rutin olarak GP IIb/IIIa inhibitörü verilmesini önermiyoruz; heparin ile tedavi edilen ve troponin pozitif olan hastalar için tanısal anjiyografiden sonra verilen bir GP IIb/IIIa inhibitörü (abciximab veya eptifibatid) eklenmesini öneriyoruz. İnvaziv bir yaklaşım uygulanan ve çok yüksek risk altında olan kişiler için (örn., tekrarlayan iskemik rahatsızlık, dinamik EKG değişiklikleri veya hemodinamik instabilite), tanısal anjiyografiden önce (eptifibatid veya tirofiban) veya tanıdan sonra bir GP IIb/IIIa inhibitörü eklemeyi düşünüyoruz. anjiyografi (abciximab veya eptifibatid).
|
- Tüm hastalarda antikoagülan tedavi uygulayın:
|
- Acil kateterizasyon uygulanan (4 saat içinde) veya erken invaziv stratejiyle (4 ila 48 saat içinde anjiyografi) yönetilen hastalarda heparin veya bivalirudin kullanıyoruz. Acil tıp kliniğinde heparin başlanmasını ve kateterizasyon laboratuvarında bivalirudine geçilmesini tercih ediyoruz.
|
- UFH dozlaması: Maksimum 5000 üniteye kadar 60 ila 70 ünite/kg IV bolus, ardından yaklaşık 50 ila 70 saniyelik bir hedef aPTT'ye ulaşmak için ayarlanmış saatte 12 ünite/kg IV infüzyon (1,5 ila 2 kez kontrol) ).
- Bivalirudin dozu: Bivalirudin acil serviste verilmişse, anjiyografiden önce 0.1 mg/kg IV bolus ve 0.25 mg/kg/saat infüzyon. PKG yapılırsa 0,5 mg/kg ek bolus verilir ve infüzyon hızı saatte 1,75 mg/kg'a çıkarılır.
|
- İnvaziv olmayan bir yaklaşım alan hastalar için fondaparinux veya enoxaparin öneririz.
|
- Enoksaparin, erken invaziv bir yaklaşım uygulanmayan hastalar için UFH'ye bir alternatiftir. Yükleme dozu gerekli değildir. Dozlama, her 12 saatte bir deri altından 1 mg/kg'dır. Böbrek yetmezliği için doz ayarlaması (CrCl <30 mL/dakika)*: 24 saatte bir subkutan 1 mg/kg.
- Fondaparinux: Her 24 saatte bir subkutan 2.5 mg. CrCl <30 mL/dakika olan hastalarda bu ilaçtan kaçınılmalıdır.
|
| Diğer önemli hususlar: |
- Kokaine bağlı ACS: Semptomları hafifletmek için gerektiği kadar benzodiazepinler (örn. lorazepam 2 ila 4 mg IV her 15 dakikada bir) verin; Standart tedaviler verin (örn. aspirin, nitrogliserin) ancak beta bloker vermeyin .
|
- Hastalara NSAID tedavisi vermekten kaçının verilmiş ise durdurun.
|
- Özellikle sıklıkla birlikte ortaya çıkan hipokalemi ve hipomagnezemi olmak üzere elektrolit anormalliklerini düzeltin.
|
