Stafilokokal Toksik Şok Sendromu

Stafilokok toksik şok sendromu (STSS), Staphylococcus aureus'un toksin üreten suşlarının enfeksiyonu veya kolonizasyonunun neden olduğu ciddi, ani başlangıçlı sistemik hastalığı ifade eder. STSS vakaları menstrüasyonla ilişkili olabilir veya diğer enfeksiyonların ortamında ortaya çıkabilir.

 Stafilokok toksik şok sendromu ilk olarak otuz yılı aşkın bir süre önce tampon kullanan sağlıklı adet gören kadınlarda fark edildi. Belirli Staf suşlarının ürettiği bir toksinden kaynaklanır. S.aureus vajina ve servikste çoğalır. Organizmalar TST (toksik şok sendromu toksin geni) genine sahiptir. Sendrom aynı zamanda stafilokokal enterotoksinlerden birinin, öncelikle enterotoksin B ve nadiren enterotoksin A, C, D, E ve H'nin üretilmesinden de kaynaklanabilir.Bu toksinlerin, çeşitli sitokinlerin üretimiyle T lenfositlerini aktive ettiği görülmektedir.

    Türler Menstrüel vakalar

Menstrüel döngü sırasında veya 2-3 gün içinde ortaya çıkar. Menstrüel toksik şok sendromu (TSS) vakalarının %95'i vajinal Staphylococcus aureus enfeksiyonuyla ilişkilidir, vakaların geri kalan %5'i ise diğer enfeksiyon bölgeleriyle ilişkilidir. Genellikle toksin üretimi için gerekli oksijeni sağlayan tampon kullanımıyla ilişkilendirilir. Yüksek oranda emici ve poliakrilat suni ipek içeren tamponların satışının durdurulmasıyla görülme sıklığı azaldı. Ölüm oranı 1979-1980'de %5,5'ten 1987-1996'da %1,8'e düştü.

Non-Menstrüel Vakalar

-Cerrahi ve doğum sonrası yara enfeksiyonları -Herhangi bir yumuşak doku enfeksiyonu -Yanık bölgesi enfeksiyonları -Sinüzit -Grip sonrası solunum yolu enfeksiyonları dahil olmak üzere çeşitli klinik durumlarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Çocuklardaki vakalar arasında: -Vakaların yaklaşık yarısı 2 yaş altı çocuklarda görülüyor -Çoğu cerrahi olmayan kutanöz lezyonlarla ilişkilidir Genel ölüm oranı %5

  Risk faktörleri

Sero duyarlılık: Çoğu kişi çocukluk döneminde subklinik toksin seviyelerine maruz kaldıktan sonra anti-toksik şok sendromu toksin-1 (anti-TSST-1) antikorları geliştirir. *%80'i 12 yaşına kadar anti-TSST-1 antikorları geliştiriyor. *25 yaş üstü genel popülasyonun ≥%90'ında koruyucu antikor düzeyleri rapor edilmiştir * 13-40 yaş arası kadınların %85'inden fazlası koruyucu düzeyde anti-TSST-1 antikorlarına sahip olduğunu bildirdi

 Patogenez

Stafilokok toksik şok sendromu, lokalize bir enfeksiyona veya ekzotoksin üreten Staphylococcus aureus ile kolonizasyona sekonder olarak ortaya çıkar. Apseler, yanıklar, deri ve deri altı enfeksiyonu , solunum yolu enfeksiyonu, cerrahi alanlar ,eklem enfeksiyonu,  enfeksiyon veya kolonizasyonun kaynağı belirlenemeyebilir.

 Mevcut hastalığın seyri

Menstrüel toksik şok sendromunun en sık başlangıcı adetin 3-4. Günündedir. Staphylococcus aureus enfeksiyonları, vajinal mikro ortamın toksin üretimini kolaylaştırdığı menstrüasyonun erken döneminde en yüksek seviyededir. Tampon kullanımının vajinal ortama oksijen verdiği varsayılıyor. Adet sırasında nötr vajinal pH, ekzotoksin üretimine uygun ortam yaratır. Menstrüel toksik şok sendromu gelişen kadınlarda tipik olarak stafilokokal ekzotoksinlere karşı antikorlar eksiktir ve bu kadınlar hastalığın tekrarlayan atakları riski altındadır.  

Klinik sunum

Menstrüel toksik şok sendromunun en sık başlangıcı adetin 3-4. Günündedir. Tipik belirtiler ve semptomlar şunları içerir: *Ateş > 38,9 derece C *Eritematöz, güneş yanığına benzer döküntü *Baş ağrısı *Kusma ve ishal (genellikle toksinin gastrointestinal sistem üzerindeki etkisine bağlı erken belirtiler) *Miyalji, şiddetli olabilir *Letarji *Bilinç bulanıklığı, konfüzyon Şok ve çoklu organ yetmezliği semptomların başlamasından 8-12 saat sonra ortaya çıkabilir ve semptomlar mevcut olabilir.

  Fizik Muayene

*Genel fiziksel Bakış

Ateş, sıklıkla >38,9 derece Hipotansiyon Zihinsel durum değişikliği Staphylococcus aureus enfeksiyonu veya kolonizasyonunun kaynağı olduğundan şüphelenilen lezyon veya bölgenin araştırılması.

*Deri Döküntü toksik şok sendromunun karakteristiğidir. -Yaygın makular eritroderma -Güneş yanığına benziyor, -Semptomların başlamasından sonraki saatler içinde gelişir. - Akut hastalık seyrinde daha sonra ince eritematöz makülopapüler döküntü gelişebilir. - El ve ayaklardaki derinin soyulması tipik olarak hastalığın başlangıcından 10-21 gün sonra gerçekleşir: avuç içi, ayak tabanı, el ve ayak parmaklarını içerir.

*Genitoüriner Menstrüel toksik şok sendromundan şüphelenilen vakalarda muayene şunları içermelidir: -Vajinal muayene -Herhangi bir regl (adet) ürününün çıkarılması -Kültür ve mikroskopi için vajinal ve servikal sürüntülerin toplanması * Konjonktival hiperemi ve orofaringeal hiperemi açısından da değerlendirilmeli.  

Tanı

Toksik şok sendromu (streptokok dışında) için 2011 Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) vaka tanımı: klinik kriterler

• 1 Ateş ≥ 102 derece F (38,9 derece C)
• 2 Yaygın maküler eritroderma
• 3 Döküntü başlangıcından 1-2 hafta sonra, özellikle avuç içi ve ayak tabanlarında pul pul dökülme
• 4 Hipotansiyon (yetişkinlerde sistolik basınç ≤ 90 mm Hg VE 16 yaşın altındaki çocuklarda yüzde Beşten az )
• 5  Aşağıdakilerden ≥ 3'ünü içeren çoklu sistem tutulumu: - Hastalığın başlangıcında kusma veya ishal ile birlikte görülen gastrointestinal tutulum -Şiddetli miyalji veya kreatin fosfokinaz ile normalin üst sınırının ≥ iki katı olan kas tutulumu -Vajinal, orofaringeal veya konjonktival hiperemi ile birlikte mukoza tutulumu -Böbrek tutulumu, her ikisiyle birlikte: Kan üre nitrojeni veya kreatinin normalin üst sınırının en az iki katı olması, İdrar yolu enfeksiyonu yokluğunda piyüri ile birlikte idrar sedimenti (büyük büyütme alanı başına       ≥ 5 lökosit)
• 6  Alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz veya total bilirubin ile karaciğer tutulumu, yaş grubuna göre normal aralığın üst sınırının en az iki katı olması
• 7 hematolojik tutulum, trombosit sayısı ≤ 100.000/mm3
• 8 Ateş ve hipotansiyonun yokluğunda fokal nörolojik belirtiler olmaksızın oryantasyon bozukluğu veya bilinç değişikliği ile birlikte merkezi sinir sistemi tutulumu olması

Laboratuvar kriterleri Eğer test edilirse:

Negatif kan veya beyin omurilik sıvısı kültürleri (Staphylococcus aureus için pozitif olabilir) Rocky Mountain benekli ateşi, leptospirosis ve kızamık için negatif serolojiler

Olası vakalar laboratuvar kriterlerini ve 5 klinik kriterden 4'ünü karşılayan vakalardır Onaylanmış vakalar, laboratuvar kriterlerini ve deskuamasyon dahil 5 klinik kriterin tümünü karşılayan vakalardır (hasta deskuamasyondan önce ölmediği sürece)

 Yönetmek-Tedavi

Stafilokok toksik şok sendromuna (STSS) yönelik tedavi rejimini tanımlayan hiçbir randomize çalışma veya kanıta dayalı kılavuz bulunmamaktadır. Hastalığın erken evrelerinde nedeni çoğunlukla bilinmez ve tedavi sepsise benzer. Stafilokokal toksik şoktan şüpheleniliyorsa, başlangıç ampirik rejimi için aşağıdakilerin her ikisini de dahil etmeyi düşünün:

• 1 Vankomisin 15-20 mg/kg IV, böbrek fonksiyonu normal olan yetişkinler için her 8-12 saatte bir (doz başına 2 g'ı geçmeyecek şekilde)
• 2 Yetişkinlerde klindamisin 600-900 mg IV her 8 saatte bir.
• Kesin tedavi izolatın duyarlılığına (kültürlenmişse) ve enfeksiyon veya kolonizasyon bölgesine dayanmalıdır. Sepsis tedavisinde olduğu gibi kaynak kontrolü mümkün olan en kısa sürede sürdürülmeli ve şunları içermelidir: *Menstrüel vakalarda regl (adet) ürünlerinin çıkarılması, *Tanımlanan herhangi bir apsenin drenajı veya enfekte dokunun klinik olarak uygun şekilde debridmanı. Yardımcı IV immünoglobulin sıklıkla önerilmektedir ancak destekleyici veriler, streptokokal toksik şok sendromuna ilişkin çalışmalardan ve in vitro verilerden elde edilen tahminlerle sınırlıdır. Kortikosteroid tedavisinin kullanımı tartışmalıdır.  

Komplikasyonlar

Stafilokok toksik şok sendromu (TSS) herhangi bir organ sistemini etkileyebilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve merkezi sinir sistemi tutulumu yaygındır ve adet dışı TSS'de daha sık ortaya çıkabilir.

Önleme

Kadınlara gelecekteki adet döngülerinde tampon kullanmaktan kaçınarak tekrarlama riskini azaltma konusunda danışmanlık yapmak Adet döneminde antistafilokokal antibiyotiklerin uygulanması Oral kontraseptiflerle menstruasyonun önlenmesi Adet dışı toksik şok sendromu riski, potansiyel olarak toksin üreten bulaşıcı organizmaların yükünün azaltılmasıyla azaltılabilir. (enfekte dokunun hızlı debridmanı ve drenajı , uygun antimikrobiyal tedavi)

                         Dr. Bengisu GÜVENİLİR        

        KAYNAKÇA: [1] Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment. Crit Care Clin. 2013 Jul [2] Birlutiu V, Cristiu O, Baicu M, et. al.: The management of staphylococcal toxic shock syndrome. A case report. J Crit Care Med (Targu Mures) 2016 [3] Spaulding AR, Salgado-Pabón W, Kohler PL, Horswill AR, Leung DY, Schlievert PM. Staphylococcal and streptococcal superantigen exotoxins. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul [4] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009 May;9(5):281-90, commentary can be found in Lancet Infect Dis 2009 Dec [5] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009 May;9(5):281-90, commentary can be found in Lancet Infect Dis 2009 Dec [6] Murray RJ. Recognition and management of Staphylococcus aureus toxin-mediated disease. Intern Med J. 2005 Dec [7] Spaulding AR, Salgado-Pabón W, Kohler PL, Horswill AR, Leung DY, Schlievert PM. Staphylococcal and streptococcal superantigen exotoxins. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul [8] Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment. Crit Care Clin. 2013 Jul Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009 May Murray RJ. Recognition and management of Staphylococcus aureus toxin-mediated disease. Intern Med J. 2005 Dec