Herhangi bir parmağın distal falanksına künt travma sonrasında hastada subungul hematom gelişebilir. Hematom, tırnak plağı ile tırnak yatağının oldukça vaskülarize olan steril matrisi arasında b ulunur. Yapay tırnaklar olmadığı sürece, toplanan kan, tırnak altında koyu mavi-siyah bir renk değişikliği olarak kolaylıkla görüntülenebilir . Tırnak plağının altındaki potansiyel boşluğa olan kanama, steril matrisi sıkıştırarak ciddi rahatsızlığa neden olabilir.

*Ne yapılmalı?

• Yalnızca hasta yakın zamanda travma geçirmişse subungual hematom tanısını aklınızda bulundurun. Subungual hematomlar nadiren kendiliğinden oluşabilse de diğer tanılar da göz önünde bulundurulmalıdır (subungual melanom, Kaposi sarkomu).
• Distal falanksa künt travma, ekstansör tendonda kopma yaralanmasına neden olabilir. Hastanın distal falanksını tamamen uzatmasını sağlayın. Tamamen uzatılamıyorsa, çekiç parmağı yaralanması dışlanmalıdır. Varsa, distal interfalangeal (DIP) eklemin splintlenmesi gerekir .
• Biraz rahatsızlık varsa , hasta ilk bakım istediğinde koruyucu splintleme ve analjezik yeterli olabilir. Tırnak trepanasyonunun tek faydası ağrının giderilmesidir. Ağrı çok azsa veya hiç yoksa tırnak yatağının olası enfeksiyona açılması riski önlenebilir.
• Yaralanan parmağın Radyografileri distal falanks kırığını ortaya çıkarabilir. Çoğu zaman radyografinin alınması yönetimde bir değişikliğe yol açmaz. Bu nedenle, parmak ciddi şekilde yaralanmadıkça radyografilerin rutin olarak yapılması önerilmez. Hasta bunu anlamalı ve bu karar alma sürecine dahil edilmelidir.
• Ciddi ağrı varsa , tırnağı antiseptik bir solüsyonla dezenfekte edin ve elektrikli koter veya karbon lazerle trefinasyon yapın. Tek eğimli 18 gauge iğne veya 23 gauge çift eğimli bir delik delme tekniğiyle de kullanılabilir. 
• Trefinasyon sıcak bir koter veya ataç ile hızlı bir şekilde yapıldığında, hastalar basınç kalkmadan önce ısıyı hissetmezler. Delik tırnağın içinden geçene kadar hematomun tabanındaki aynı noktaya koter veya matkapla birkaç kez hızlı bir şekilde vurun. Tırnağın direnci kırıldığında, basınç altındaki kan dışarı fışkıracak ve ağrı anında dinecektir. Refleks olarak, alttaki tırnak yatağına zarar vermemek için aşağı doğru baskıyı durdurun

• Bu açıklıktan kalıcı kanama hastanın katlanmış bir spançtutmasını sağlayarak kontrol edilebilir Ellerinizi başınızın üzerinde tutarken trepanasyon bölgesinin üzerine sıkıca 4 spanç yerleştirin.
• Enfeksiyonu önlemek için hastaya parmağını ISLATMAMASI talimatını verin. Su, steril alana bakteri bulaştırabilir. Açık trepanasyon basit bir yara bandı ile korunmalıdır.
• Hastaya enfeksiyon belirtilerini (kötüleşen ağrı, kızarıklık, şişme, kırmızı çizgiler, ateş) takip etmesi ve bu belirtilerin ortaya çıkması halinde hemen geri dönmesi talimatı verilmelidir.
• Koruyucu bir alüminyum parmak ucu ateli , özellikle kemik kırılmışsa de rahatlatıcı olabilir .
• Hastaya trefinasyonun tırnaktaki renk değişikliğini tamamen çözmeyeceğini söyleyin. Ayrıca hastaya, eski tırnağının sonunda ayrılacağını ve çıkacağını, zamanla yeni bir tırnağın çıkacağını bildirin.

*Ne Yapılmamalı?

• Subungual ekimozu subungual hematomla karıştırmayın. Bu morarma hiçbir zaman tırnak trepanasyonunu gerektirmez.
• Sağlam bir tırnağı çıkarmayın. Hastada muhtemelen küçük bir tırnak yatağı yırtılması vardır, ancak sağlam tırnak plakası zaten yara kenarlarına yaklaşmak için bir atel görevi görmektedir. Geleneksel olarak tırnak yatağının onarılması için tırnağın %50'sinden fazlasını kaplayan subungual hematomlarda tırnağın çıkarılması gerektiği öğretilmiştir. Bununla birlikte, kozmetik sonuçlar tek başına trepanasyonla aynıdır, ancak tırnakların çıkarılması rahatsızlığı ve maliyeti artırır.
• Rutin olarak dijital blok gerçekleştirmeyin. Dijital blok işlemi, genellikle hastanın ağrısını azaltmak için gereken tek müdahale olan trefinasyondan daha ağrılıdır.
• Artık istirahat halindeyken ciddi bir ağrı yaşamayan bir hastaya trefinasyon uygulamayın. Hafif bir analjezik ve koruyucu atel genellikle yeterli olacaktır.
• Serbest drenaj oluşmayacak kadar küçük bir açıklık yapmayın. Tırnakta yeterince geniş bir delik oluşturmak için ince bir elektrokoter ucunun yana doğru bükülmesi veya birbirinden ayrılması gerekebilir.
• Tırnağı eritecek kadar basınç uygulamadan koter telini tırnak yüzeyine tutmayın. Sıcak ucu tırnağa bitişik tutmak, hematomu ısıtabilir ve basıncı hafifletmek için bir delik açmadan ağrıyı artırabilir.
• Enfeksiyonu önlemek amacıyla trefinasyonu "kapatmak" için doku yapıştırıcısı kullanmayın. Hematom yeniden birikebilir. Sadece yara bandıyla koruyun.
• Trefinasyondan sonra hastayı evine gönderirken elini ıslatmaması gerektiğini söyleyin. Bu, önceden steril olan bu alana bakterilerin girmesine neden olabilir.
• Rutin olarak antibiyotik yazmayın. Altta distal falanks kırığı bulunan bir subungual hematom açıldığında bile antibiyotiklerin enfeksiyonu önlemede herhangi bir değeri olduğu gösterilmemiştir.

  TARTIŞMA

• Subungual hematom, çok hassas tırnak yatağına karşı artan basınca ikincil olarak ağrı üreten, yer kaplayan bir kitledir. Zamanla bu kan topluluğunu çevreleyen dokular, bu kütle içindeki basınç dengelenene kadar gerilecek ve deforme olacaktır. Bu nedenle 24 ila 48 saat içinde ağrı azalır. Her ne kadar hasta aktiviteyle birlikte ağrıdan şikayet etmeye devam etse de, bu sırada trefinasyon yapılması rahatsızlığı önemli ölçüde iyileştirmeyebilir ve potansiyel olarak hastayı küçük bir enfeksiyon riskine maruz bırakabilir. Trefinasyon yapılmazsa, trefinasyonu çok geç talep edebilecek hastaya bunu açıklayın. Ağrının bu çok küçük enfeksiyon riskini üstlenmeyi gerektirecek kadar dayanılmaz olup olmadığına karar verecek kişi genellikle hastadır.
• Pek çok klinisyen koter cihazı olarak ısıtılmış bir ataş kullansa da, materyali ısıtmak için açık alev kullanılmasını gerektirdiğinden birçok durumda kontrendike olabilir. Çoğu ataç, tırnağa nüfuz edecek kadar ısınmayan metallerden de yapılmıştır. Bununla birlikte, mevcut tek cihaz ise genellikle yeterince etkilidir (bkz. Şekil 156.3 ). Folyo paketinden kısmen çıkarılan alkollü mendil, kibritle yakıldığında ataşı ısıtmak için hazır bir alev görevi görebilir.

İlişkili yırtılmalar, açık kanama, kırık tırnaklar veya tırnak plağı sınırlarının bozulması durumunda, dijital blok uygulayın ve tırnak yatağını incelemek için tırnağı çıkarın ve varsa yırtıkları gerektiği şekilde onarın.