1.Taktik tıp nedir?
Taktik acil tıbbi destek (TEMS), kolluk kuvvetleri operasyonlarına ve kolluk kuvvetlerine yönelik yakın tıbbi destektir. TEMS, kolluk kuvvetleri için acil tıbbi hizmetlerin (EMS) ve acil tıbbi uygulamaların bir uzantısıdır.
2.Bir uygulama alanı olarak TEMS'in gelişimine ne yön verdi? Aktif silahlı saldırı/kitlesel ölüm olaylarına (AS/MCI'ler), yasa dışı uyuşturucu ve silah kaçakçılığı faaliyetlerine ve izinlerin tebliğine müdahale, kolluk kuvvetlerinin yüksek riskli müdahalesini gerektirir. Bu faaliyetlerin doğasında olan tehlike, kolluk kuvvetlerini travmatik yaralanma açısından büyük risk altına sokmakta ve özel eğitimli tıbbi personele olan ihtiyacı artırmaktadır. Hem polis taktikleri hem de muharebe bakımı konusunda yüksek eğitimli sağlayıcılar tarafından olay yerinde verilen tıbbi müdahale, daha sağlam, ileri konumlu tıbbi müdahaleye olanak tanıdı. Askeri tıp uygulamaları, bu yakın yaralanma noktası (POI) bakımının, savaş yaralanması mağdurlarının hayatta kalma oranını arttırdığını kanıtlamıştır.
3.TEMS bakımı nasıl etkiler? Hastane öncesi ortamda önlenebilir travma kaynaklı ölümlerin en yaygın üç nedeni kontrolsüz ekstremite kanaması, tansiyon pnömotoraks ve hava yolu problemleridir. Bu yaralanmalar zamana duyarlıdır ve taktiksel bir ortamda anında müdahale edebilme yeteneği, morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltmıştır.
4.Bu olaylara bazı spesifik örnekler verin.
Virginia Tech saldırısı (2007), Boston bombalaması (2013) ve Sutherland Springs Kilisesi saldırısı (2017) gibi olaylar, TEMS ilkelerini kullanan koordineli kolluk kuvvetleri ve EMS müdahalesinin hastalık ve ölüm oranlarını azaltmaya nasıl yardımcı olduğunu gösteriyor. Kolluk kuvvetleri ve tıbbi personel, kanama kontrolü ve hava yolu ve solunum yönetimine yönelik temel ve ileri düzey tedaviyi neredeyse anında sağlayabilir.
Uluslararası İtfaiyeciler Birliği (IAFF), İç Güvenlik Bakanlığı, American College of Surgeons ve Hartford Consensus'un tümü, TEMS ilkelerini AS/MCI olaylarına yönelik sivil müdahalelere dahil eden bir dile sahiptir.
5.Bu yan dalın uygulaması acil tıp kapsamına nasıl uyuyor? Amerikan Acil Tıp Kurulu (ABEM), acil tıp alanındaki alt uzmanlıkları denetler. ABEM, 2013 yılında EMS'de kurul sertifikası almak için ilk yan dal uzmanlık sertifikasyon sınavını düzenledi. Artan karmaşıklık ve genişleyen uygulama kapsamı, EMS doktorlarının TEMS programlarını denetleme ve uygun düzeyde savaş tıbbı ve kolluk kuvvetleri operasyonel bilgisi edinme ihtiyacını artırdı.
6.TEMS tıbbının uygulanması ve kapsamı hakkında tavsiyelerde bulunan ana kuruluşlar veya tanınmış kuruluşlar nelerdir? Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Komitesi (CoTCCC) ve Taktik Acil Yaralı Bakımı Komitesi (C-TECC), TEMS için beceri ve eğitime yön veren iki ana organdır. ABD'nin son yıllarda dünya çapındaki askeri operasyonlarından alınan dersler, bu uzman komitelerin askeri tıp, sivil acil tıp ve EMS uygulamalarında önemli etkisi olan taktikleri, teknikleri ve prosedürleri belirlemesine ve geliştirmesine yardımcı oldu.
7.TEMS'in hedefleri nelerdir?
- Kuvvet çarpanı – özel tıbbi personel kolluk kuvvetlerinin göreve odaklanmasını sağlar ve küçük yaralanmaların acil tedavisi kolluk kuvvetlerinin operasyonlara geri dönmesine olanak tanır.
- TEMS kaynaklarının maksimum destek için yerleştirilmesini bilgilendirmek amacıyla tıbbi tehdidi değerlendirin – analiz ve risk değerlendirmesi.
- Ekip üyeleri, olay yerinde bulunanlar, mağdurlar ve şüpheliler arasındaki ölüm, yaralanma ve hastalıkları azaltın.
- Kayıp iş süresini azaltmak için koruyucu hekimlik sağlayın, çevresel etkileri izleyin ve ekip sağlığını koruyun.
- Yaralıların stratejik tahliyesi ve kesin bakımı için kabul tesisleriyle koordinasyon sağlayın.
- Memurların, mağdurların ve şüphelilerin uygun tıbbi gözetimi ve klinik bakımı yoluyla sorumluluğu azaltın.
- Aksi takdirde klinik bakım sırasında kaybolabilecek veya yok edilebilecek adli tıp ve olay yeri kanıtlarını belirleyin ve saklayın.
9.SWAT'ın açılımı nedir? SWAT, özel silahlar ve taktiklerin kısaltmasıdır.
10.SWAT'ın rolü nedir ve neden taktiksel tıbba ihtiyaç yaratıyor?
- SWAT memurları, yüksek düzeyde risk ve yaralanma potansiyeli taşıyan ortamlarda veya koşullarda görev yapan, yüksek düzeyde eğitimli kolluk kuvvetleri personelidir. SWAT ekipleri zorlu ortamlarda, uzak bölgelerde ve genişletilmiş görevlendirmelerde görev yapmak üzere çağrılır. Bu operasyonların artan riski, süresi ve zaman zaman uzaklığı, acil durumların uzun süreli yönetimi konusunda eğitim almış acil sağlık personeline anında erişimin yanı sıra ekibin sağlığının, hazırlıklılığının ve genel refahının korunmasını gerektirir. Uzmanlık eğitimi olmayan acil servis sağlayıcıları genellikle güvenli bir mesafede bekleyecek ve yaralıları bakıma götürmek veya acil servise giriş için olay yerini güvenli ilan etmek için kolluk kuvvetlerine güvenecek, bu da tıbbi bakım sağlanana kadar önemli gecikmelere neden olacaktır.
- Gizleme doğrudan görüntülemeyi engeller ancak silah ateşine veya mermilere karşı herhangi bir koruma sağlamaz (örn. bitki örtüsü, alçıpandan oluşan duvarlar, ahşap kapılar). Örtü, düşman ateşinden korunmak için hem gizleme hem de bir bariyer (örneğin beton duvarlar, bir aracın motor bloğu) sağlar. Siperin etkinliği, bariyerin yapısına ve kullanılan silah ve mühimmatın niteliğine bağlıdır.
- •Sıcak bölge. Bu alanın doğrudan düşmanca eyleme tabi olduğu kabul ediliyor.
- •Sıcak bölge. Düşmanca eyleme ve yaralanmaya maruz kalma potansiyeli vardır ancak bu tehdit acil değildir.
- •Soğuk bölge. Bu bölge potansiyel düşmanlık alanının dışındadır ve bu nedenle herhangi bir yaralanma tehlikesi oluşturmaz.
- Silah ateşine maruz kalma veya barikatlı bir şüpheli nedeniyle rehinelere veya yaralılara sağlayıcı tarafından ulaşılamadığında, taktik sağlayıcı yine de uzaktan değerlendirme ve bakım gerçekleştirebilir. Taktik sağlayıcılar uzaktan görsel değerlendirme tekniklerini (dürbün) kullanabilir veya mevcut iletişim yoluyla değerlendirme yapabilir. Taktik sağlayıcılar daha sonra sıradan kişilere veya yaralılara temel bakımın sağlanması için talimatlar verebilir.
14.Taktik tıbbi bakımın aşamaları nelerdir? Bunlar nasıl tanımlanır ve her aşamada nasıl bir bakım sağlanır?
- Ateş altında dikkatli olun. Mağdur ve sağlayıcı hâlâ düşman ateşi altındayken sıcak bölgede bakım sağlanıyor. Uygun güvenlik olmadan yakın bir tehlike mevcutsa, ilk bakım kendi kendine yardımdır. Mümkün olduğunda, bir sağlayıcı yaralıyı koruma altına alıp doğrudan ateşten uzaklaştırır ve kan kaybının derhal kontrol altına alınmasını ve tahliyeyi veya yaralı toplama noktasına (ÇKP) hareketi başlatır.
- Taktik saha bakımı. Doğrudan düşman ateşinin olmadığı ancak tehdidin hala mevcut olduğu sıcak bölgede bakım sağlanır. Bu aşamadaki bakım, acil yaşam tehditlerini ele alır ve hava yolu yönetimi ve solunum sorunlarını (emme göğüs yarası, tansiyon pnömotoraks) güvenli bir şekilde ele almak için ilk fırsattır. Kontrollü kanama yeniden kontrol edilir ve daha önce kontrol edilmemiş majör kanamalara ek turnikeler, hemostatik ajanlar veya basınçlı pansumanlar kullanılarak müdahale edilir. Tıbbi bakımın kapsamı çevrenin güvenliğine, mevcut ekipmanlara ve tahliye zaman çizelgesine bağlıdır. Zaman izin verirse, hacim replasmanı, analjezi ve profilaktik antibiyotikler için intravenöz (IV) veya interosseöz (IO) erişimin sağlanması da bakıma dahil edilebilir.
- Tahliye bakımı. Hiçbir düşmanlık tehdidinin bulunmadığı soğuk bölgede bakım sağlanır. Sivil bir ortamda, bu bakım aşaması genellikle 1. veya 2. düzey travma merkezinde kesin bakıma giderken sağlanır. Bakımın kapsamı, bakımın süresine ve mesafesine, varış noktasındaki bakım düzeyine ve ulaşım araçlarına bağlıdır. Bu aşamadaki bakım rutin sivil travma bakımı gibidir.
- Kanamaya atfedilen çok sayıda önlenebilir ölüm nedeniyle, taktik birincil değerlendirme (XABCDE), hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC'ler) değerlendirilmesinden önce erken ve agresif kanama kontrolüne aşağıdaki şekilde daha fazla vurgu yapmaktadır:
- Ordu benzer bir model kullanıyor: MART:
16.Taktik veya savaş ortamındaki kanama kontrolünün sivil bakımdan farkı nedir?
- Yaşamı tehdit eden tüm ekstremite kanamalarında acil turnike uygulanması teşvik edilmektedir. Turnikeyi son çare olarak kullanan önceki algoritmaların çürütüldüğü kanıtlandı. Savaş ve taktik ortamlarda sıkıştırılabilir yaralar için hala doğrudan basınç kullanılıyor, ancak tüm ekstremite yaraları için turnikenin erken yerleştirilmesi potansiyel yaşamı tehdit eden kanamayı önlüyor. Kontrollü bir ortamda turnike ihtiyaç ve etkililik açısından yeniden değerlendirilebilir. Turnike kullanımına ek olarak, savaş gazlı bezi gibi hemostatik ajanlarla yaranın kapatılması ve ardından doğrudan basınç uygulanmasının kanama kontrolünde etkili olduğu kanıtlanmıştır.
- Turnikeler, yumuşak doku yaralanmasını azaltmak için geniş bir kayıştan (minimum 1,5 inç genişliğinde) yapılmalı, yaralılar tarafından tek elle uygulanabilmeli ve büyük organlardan kanama kontrolü için yeterli basınç oluşturmak üzere bir ırgat veya mandal mekanizması kullanılmalıdır. gemiler.
- Turnike kanamayı durduracak ve nabzı olmayan bir ekstremite yaratacak kadar sıkı olmalıdır. Bazen uyluk gibi daha büyük kas gruplarındaki yaralanmalar ve kanamalar tek bir turnike ile kontrol edilemeyebilir ve birincinin yanına ikinci bir turnikenin kullanılmasını gerektirebilir.
- Turnikeler ekstremitelerde etkili olsa da kasık veya koltuk altı (birleşim yerinde kanama), toraks ve karın gibi sıkıştırılamayan bölgelerde kullanımları sınırlıdır. Bu tür kavşak veya gövde yaralanmaları diğer kanama kontrol tekniklerini (yara tamponu, kavşak kompresyon cihazları) gerektirir.
- Kesin bir uzuv kaybı olmadan herhangi bir uzvun dolaşım olmadan ne kadar süre dayanabileceği tam olarak bilinmese de, minimum kalıcı yaralanma riskiyle turnikenin 2 saate kadar yerinde bırakılabileceği konusunda genel bir fikir birliği vardır. Tama yakın kas hasarı nedeniyle 6 saat sonra amputasyon olasılığını destekleyen bazı kanıtlar vardır.
- Ateş altında karar vermeyi hızlandırmak için ekstremitede ilk turnike yerleştirilmesi tavsiyesi yüksektir. Eğer zaman yaranın tanımlanmasına izin veriyorsa, genel kılavuz eklemin üzerinden değil, yaralanma bölgesinin 5 inç yukarısındadır. Kesin bakıma erişimin gecikmesi bekleniyorsa, yaranın yakınına turnike yerleştirilmesi gelecekteki iyileşme için mümkün olduğunca fazla uzvun korunmasını sağlar. Kullanılırsa, turnikenin iki kemik (tibia/fibula ve ulna/radius) üzerine distal yerleştirilmesi arteriyel kompresyonu daha zor hale getirebilir ve etkinliğine özel dikkat gösterilmesini gerektirir. Tercih ne olursa olsun, kanama duruncaya, uzuv nabzı alınıncaya kadar turnike sıkılmalı, asla eklem üzerine uygulanmamalıdır.
- Arteriyel akış durdurulmazsa ve turnike ancak venöz dönüşü önleyecek kadar basınçla uygulandıysa kompartman sendromu, potansiyel fasiyotomi ve kalıcı sekel riski vardır.
- Çeşitli pıhtı arttırıcı maddeler emdirilmiş gazlı bez kullanılarak yaraların pansumanının yanı sıra pıhtılaşmaya yardımcı olmak için çeşitli ürünler geliştirilmiştir. Bu ürünler açık, kanayan yaralara paketlenir ve hemostazı artırmada etkili oldukları kanıtlanmıştır. Daha yeni bir üründe hemostatik ajan büyük bir şırınga (XSTAT) içindeki küçük sıkıştırılmış sünger topaklarına gömülüdür. Yara tamponuna uygun olmayan daha küçük yaralarda, şırınga yaranın içine yerleştirilebilir ve genişletilebilir peletler yaranın derinliklerine iletilebilir.
- Bunlar öncelikle aşağıdakileri içeren kavşak alanlarıdır:
- QuikClot Savaş Gazlı Bezi. Bu ürün ABD ordusunun hemostatik ajanlar için ilk tercihidir. İçsel pıhtılaşma kademesini tetikleyen, gazlı beze emdirilmiş ekzotermik olmayan bir mineral bileşiği (kaolin) kullanır. Büyük pıhtılar hızla boşaltılmalı, kanamanın kaynağı belirlenmeli ve yaraya gazlı bez doldurulmalıdır. Etkinliği en üst düzeye çıkarmak için, gazlı bez doğrudan kanamalı damar(lar)ın üzerine uygulanmalı ve tam etkiyi sağlamak için en az 3 dakika boyunca doğrudan basınç uygulanarak yerinde tutulmalıdır. Doymuş savaş gazlı bezi çıkarılmalı ve yeni gazlı bezle değiştirilmelidir.
- Celox. Kabuklu deniz hayvanlarından elde edilen bir polisakkarit (kitosan). Kanla temas ettiğinde pıhtı oluşumuna yardımcı olan jel benzeri bir madde oluşturur. Savaş gazlı bezlerinden biraz daha az etkili olduğu bulundu, ancak pıhtılaşma kademesinden bağımsız olarak çalışmanın ek faydası var. Bu, antikoagülanlarla ve hipotermiyle ilişkili pıhtılaşma bozuklukları olan hastalarda etkili olmasını sağlar.
- HemCon ChitoGauze . Ayrıca bir kitosan türevi olup Celox'a benzer şekilde işlev görür. Diğer ajanlar gibi yaranın kapanmasını kolaylaştıran gazlı bez formunda mevcuttur.
- Nazofaringeal hava yolu (NPA), manüel hava yolu manevraları ve hasta konumlandırmayla birlikte kullanıldığında, taktik ortamda hava yolu sorunlarının çoğunu giderir.
- Hava yolu yönetimi genellikle taktik saha bakımında yer aldığından, bir dizi seçenek mevcuttur. Supraglottik hava yolları (I-Gel, LMA, King LT) kullanılabilir. Oral veya nazal entübasyon düşünülebilir. Cerrahi krikotirotomi minimum ekipman kullanır, hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir, kesin bir hava yolu sağlar ve genellikle yerine yerleştirildikten sonra hasta tarafından iyi tolere edilir. Laringoskop, aspirasyon veya felç kullanımını gerektirmez ve uygun yerleştirmeyi sağlamak ve sürdürmek için yardımcı maddelere olan ihtiyacı sınırlar.
- Tansiyon pnömotoraks, savaş alanlarında önlenebilir ölümlerin ikinci önde gelen nedenidir. Geniş çaplı (10-, 12- veya 14-gauge), uzun (minimum 3,25 inç) iğne üstü kateter kullanılarak parmak veya iğne torakostomisi göğsün basıncını azaltmak için tercih edilen tedavi yöntemidir. Daha küçük kalibreli veya daha kısa kateterler, havanın tahliye edilememesi veya göğüs boşluğuna girilememesi riski taşır. Askeri bir grupta incelenenlerin %99'unda 3,25 inçlik bir kateter plevraya ulaştı. Tipik kateter yerleşimi orta klaviküler hatta ikinci interkostal boşluktaki kaburganın üzerindedir. Balistik yelekler veya vücut kitlesi orta veya ön aksiller hatta dördüncü interkostal boşluğa lateral yaklaşım gerektirebilir. Parmak torakostomisinde, orta ön koltuk altı hattında dördüncü veya beşinci interkostal boşlukta küçük bir kesi kullanılır ve bir açıklık oluşturmak için kavisli Kelly forsepsi veya bir parmakla kaburganın üzerinden plevral penetrasyon kullanılır.
- Açık bir pnömotoraks (emici göğüs yarası) normal akciğer mekaniğini engeller. Trakea çapının üçte ikisinden daha büyük yaralar, havanın tercihen göğüs duvarı defekti yoluyla toraksa çekilmesine neden olabilir. Bu yaralanmalar, yara bölgesinden hava geçişini önlemek ve akciğer mekaniğini yeniden sağlamak için tıkayıcı bir pansumanla tedavi edilmelidir. Bir valf veya havalandırma mekanizması içeren veya tıkayıcı bir malzemenin üç tarafını bantlayan ticari cihazların kullanılması, daha sonra ortaya çıkabilecek gerilimli pnömotoraks riskini azaltmanın bir yolu olarak tanımlanmıştır.
- Hafif hipotermi bile koagülopatiye katkıda bulunabilir ve hipotermi bağımsız olarak artan mortaliteyle ilişkilendirilmiştir. Hipotermi hem savaş mağdurlarında hem de sivil travma mağdurlarında yaygındır; sivil travma mağdurlarının üçte ikisi hastaneye hipotermi ile gelmektedir. Hipotermi bir kez geliştikten sonra tedavi etmek, onu önlemek için gerekli adımları atmaktan çok daha zordur. Taktik ve muharebe eğitim programları, hipotermi yönetiminin mümkün olan en kısa sürede başlatılmasını vurgulamaktadır.
- Savaş alanında önlenebilir ölümlerin yaklaşık %90'ı kontrolsüz kanamalardan kaynaklanmaktadır. Toplam savaş ölümlerinin yaklaşık %50'si kan kaybından kaynaklanmaktadır. Göğüs ve karın gibi sıkıştırılamayan bölgelerdeki büyük damar yaralanmaları ancak travma merkezinde tedavi edilebilir. Önlenebilir ölümlerin çoğu, kavşak ve ekstremite yaralanmaları gibi sıkıştırılabilir bölgelerden kaynaklanan kanamalardan kaynaklanmaktadır. Turnike ve hemostatik kullanıma artan vurgu, askeri ortamda önlenebilir ölümleri önemli ölçüde azalttı ve sivil acil servis topluluğunda bir etki yaratmaya başladı.
- Baş ve boyun: %4–%24
- Göğüs yaralanmaları: %4–%15
- Karın yaralanmaları: %2–%20
- Ekstremite yaralanmaları: %50–%75
- Travmada tercih edilen sıvı olarak kan ürünlerinin uygulanması, askeri muharebe salonlarında uzun yıllardan beri bilinmektedir. Sivil hastane öncesi ortamda kullanımı lojistik nedeniyle sınırlı görünüyor, ancak şu anda araştırılıyor.
- Traneksamik asit (TXA), pıhtı parçalanmasını önleyen ve ameliyatta transfüzyon ihtiyacını azalttığı kanıtlanmış bir antifibrinolitik ajandır. Halen ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından resmi olarak onaylanmamış olsa da, hastane öncesi ve savaş ortamlarında endikasyon dışı kullanılmaya devam ediyor.
- Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanması (REBOA), tıkayıcı bir balonun femoral arter yoluyla aortaya yerleştirildiği invazif bir prosedürdür. Amaç, cerrahi kontrol sağlanana kadar sıkıştırılamayan kanamayı durdurmaktır. Müdahale ve etkinliği halen araştırılmaktadır. Prosedürün karmaşıklığı göz önüne alındığında, taktik ortamda faydası sorgulanmaktadır.