Hastalar genellikle iyi lokalize edilemeyen yüz ağrısından veya sıkı bir anatomik dağılıma uymayan baş ağrısından şikayetçidir. Ağrı genellikle donuk ve tek taraflı olup, gözün üstünde ve arkasında, kulağın içinde ve çevresinde ortalanır. Ağrı, çenenin çiğneme ve pasif hareketi, temporomandibular eklemin (TMJ) instabilitesi, krepitus veya çenenin hareketiyle oluşan tıklama ile ilişkili olabilir. Genellikle kulak ağrısı olarak tanımlanır.Daha az belirgin olan diğer semptomlar arasında karotis kılıfına yayılan ağrı, kulak çınlaması, baş dönmesi, işitme azalması, kaşıntı, sinüs semptomları, dış kulak kanalında yabancı cisim hissi ve trigeminal, oksipital ve glossofaringeal nevraljiler yer alır.Hastalara daha önce migren baş ağrıları, sinüzit veya tekrarlayan dış kulak iltihabı tanısı konmuş olabilir. Hazırlayıcı faktörler arasında maloklüzyon, travma, yakın zamanda yapılan yoğun diş tedavisi veya dişleri gıcırdatma alışkanlığı (bruksizm) yer alır ve bunların tümü TME üzerinde alışılmadık bir stres oluşturur.Klinik belirtiler çiğneme kaslarında, kulak kanalında veya eklemin kendisinde hassasiyeti içerir; çenenin sınırlı açılması veya açılışta yanal sapma; ve normal bir nörolojik muayene.   Ne yapalım

• Çiğneme, esneme gibi çene hareketleriyle oluşan TME ağrısının olup olmadığı hastaya sorulmalıdır. Çene travması öyküsü olup olmadığını veya diğer eklemleri etkileyip etkilemediğini (bu, altta yatan bir romatolojik bozukluğun göstergesi olabilir) belirleyin.
• Görme keskinliğinin değerlendirilmesi, kraniyal sinirlerin muayenesi ve kafa derisi kaslarının ve temporal arterlerin palpasyonu dahil olmak üzere , ağrının diğer nedenleri açısından kafayı iyice inceleyin .
• TME muayenesi , palpasyonun hastanın ağrısını yeniden oluşturup oluşturamayacağına dikkat ederek eklem ve çiğneme kaslarına odaklanmalıdır. Preauriküler alanı sıkıca palpe ederken hastadan ağzını tekrar tekrar açıp kapatmasını isteyin. Ağrının kaynağı TME ise bu manevra ağrılı olacaktır. Pterygoid kasların intraoral palpasyonu kas spazmı ve hassasiyetinin değerlendirilmesine olanak sağlar. Alt çenenin dikkati, TME'nin hareket açıklığı sırasındaki ağrıyı değerlendirmek için hasta tarafından yana doğru dağıtılabilir. Mandibulanın hareketiyle krepitus veya bir “klik” duyulabilir veya palpe edilebilir. Bununla birlikte, TME krepitusunun prevalansı göz önüne alındığında, bu bulguların varlığının mutlaka TME'yi hastanın semptomlarının nedeni olarak göstermediği unutulmamalıdır. 

• Sert palpasyonla hastanın ağrısını yeniden üreten veya yoğunlaştıran kas tetik noktaları, miyofasiyal bir kökene işaret eder. Dişlerin ezilmesi gibi bruksizm belirtileri arayın ve hastanın rahatsızlığının kaynağı olan diş ağrısını ortaya çıkarmak için dişlere perküsyon yapın. 

• Hastanın baş ağrısı varsa fundoskopi dahil tam bir nörolojik muayene yapın. Temporal arter hassassa, şişmişse veya iltihaplanmışsa eritrosit sedimantasyon hızı için kan tahlili gönderin .  

• TME bozukluklarının tam değerlendirmesi , kapsamlı bir fizik muayeneye ek olarak panoramik veya düz radyografileri içerir ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çalışmalarını içerebilir. Bu görüntüleme çalışmaları, semptomların 3 ila 4 haftalık konservatif tedaviden sonra çözülmediği netleşene kadar ertelenebilir. 

• Ağrı şiddetliyse ve açıkça eklemden izole edilmişse, tragusun hemen önünden TME içine 1 ila 2 mL düz lidokain %1 (Xylocaine) veya bupivakain %0,5 ile enjeksiyon yapmayı deneyin .(Semptomlar uzamışsa 10 mg metilprednizolon (Depo-Medrol) ekleyin. 

• Hastaya sendromun patofizyolojisini, bir eklemdeki inflamasyonun kaç farklı semptom oluşturabileceğini ve TME ağrısının diğer eklemlerdeki artritle ilişkili olmayabileceğini açıklayın. 

• Antiinflamatuar analjezikler (örn. ibuprofen, naproksen), yumuşak bir diyet ve ısı veya buz uygulaması reçete edin. 

• Hastanın aşırı çene hareketlerinden ve gereksiz yere çiğnemekten kaçınmasını sağlayın. 

• Semptomlar 2 ila 4 hafta sonra düzelmezse, hasta diş kapanışındaki olası düzeltmeler için bir diş hekimine veya kulak burun boğaz uzmanına başvurmalıdır. Uzun vadeli tedaviler ortodontik düzeltmeyi, fizik tedaviyi ve (bazen) psikoterapiyi ve antidepresanlarla tedaviyi içerir. Cerrahi müdahale son çare olmalıdır. Semptomların dramatik şekilde kötüleşmesi veya değişmesi durumunda daha erken takip sağlanmalıdır.

  Ne Yapılmamalı

• Eklem muayenede hassas olmadığı için TME artritini dışlamayın. Bu sendrom tipik olarak dalgalanır ve tanı genellikle yalnızca öyküye dayanarak yapılır. 

• Herhangi bir baş ağrısı veya kulak ağrısının araştırılmasında TME'yi incelemeyi ihmal etmeyin. 

• Narkotik uygulamayın.

TARTIŞMA TME'nin ağrılı bozuklukları trigeminal siniri içerir. Trigeminal sinir tarafından innerve edilen diğer alanlar TME'den yansıyan ağrının açıklanmasına yardımcı olur. Sırasıyla baş ağrılarını, göz ağrısını, sinüs basıncını, kulak ağrısını ve diş ağrısını açıklamaya yardımcı olan dura mater, yörünge, paranazal sinüsler, kulak zarı ve ağız boşluğu ve dişler dahildir. Çiğneme kasları, kaçırıcılar (çene açma kasları) ve addüktörlerdir (çene kapatıcı kaslar). Temporalis, masseter ve medial pterygoidler addüktörlerdir; lateral pterygoidler çenenin birincil kaçırıcılarıdır. Anormal eklem anatomisi, kötü diş yapısı, tatmin edici olmayan oklüzyon, bruksizm, çiğneme kaslarının işlev bozukluğu ve duygusal bozuklukların göreceli nedensel rolleri tartışmalı olmaya devam etmektedir. Kasların oynadığı rolü vurgulamak için miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu teriminin TME artriti teriminden daha doğru olduğu öne sürülmüştür . Hem bu terimlerin hem de TME sendromunun artık modası geçmiş olduğu düşünülmektedir. Temporomandibular eklem bozukluğu (TMD) terimi , TME'nin gerçek bir bozukluğunu çiğneme kaslarının tutulumuyla birleştiren bir şemsiye terimdir. Bu varsayılan nedenlere yönelik tedavi yöntemlerinin endikasyonları ve etkinliği konusunda da pek çok tartışma vardır. En azından ameliyat gibi geri dönüşü olmayan tedavilerin yerini daha konservatif tedaviler almalıdır. Acil serviste veya acil bakım kliniğinde TME ağrısının tanısı sıklıkla şüphelenilir ancak nadiren kesin olarak konur. Bununla birlikte, birbiriyle ilgisiz gibi görünen çok sayıda semptomu olan hastaların, yalnızca konservatif önlemler ve tavsiyeler sunulduktan sonra çarpıcı biçimde yanıt verdiğini görmek memnuniyet verici olabilir. TME ağrısı olan yaklaşık 450 hasta üzerinde yapılan bir çalışmanın, hastaların %48'inde başvuru şikayetinin otalji olduğunu gösterdiğini belirtmekte fayda var. Bu çalışmada TMD (ve dolayısıyla otalji), ısı, masaj, hasta eğitimi, oklüzal splintler ve ağrı kontrolü gibi konservatif tedavilerle başarılı bir şekilde     KAYNAKÇA:

• Guralnick W., Kaban LB, Merrill RG: Temporomandibular eklem rahatsızlıkları. New England Tıp Dergisi 1978; 299: s. 123-128.
• Seedorf H., Jüde HD: Bazı temporomandibular eklem bozukluklarının bir sonucu olarak otalji [Almanca makale]. Laryngo-Rhino-Otologie 2006; 85: s. 327-332.
• Shah RK, Blevins NH: Otalgia. Kuzey Amerika Kulak Burun Boğaz Klinikleri 2003; 36: s. 1137-1151.
• Stepan CL, Shaw S.: Kulak burun boğazında temporomandibular bozukluk: Sistematik inceleme. Larengoloji ve Otoloji Dergisi 2017; 131: s. S50-S56.