Sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını tutmakla yükümlüdür. Bu başvuruların tanı veya tedavi amaçlı olması durumu değiştirmez. Hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulmalıdır. Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizmetin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açysyndan bir önemi yoktur. Bu durum Tababet Ve Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un (TŞTİDK) 72. maddesinde açıkça belirtilmiştir: 'Hekimler, diş hekimleri ve ebeler Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmada mecburdurlar.' Kanunda yalnızca ebelerden söz edilmesi diğer yardımcı sağlık personelinin böyle bir yükümlülükleri olmadığı şeklinde anlaşılmamalıdır. Ayrıca kanunda geçen 'hasta' sözcüğü de dar anlamda algılanmamalıdır; 'hasta' deyiminden, yasalarla tıbbi bakım hizmeti sunmaya yetkili kılınmış herkese yapılan, tıbbi bakım hizmeti almak amaçlı başvuruda bulunan herkesi anlamak gerekmektedir. Örneğin sağlık ocağına aile planlaması malzemesi almak için başvuran kadından, aşılanan çocuğa kadar herkes, tıbbi kayıtları tutulması gereken kişilerdir. Kayıtların Niteliği: Tıbbi kayıtlar gerektiğinde kanıt olarak mahkemelere sunulabileceğinden son derece önemli belgelerdir. Bu nedenle ayrıntılı ve düzenli tutulmalarında yarar vardır. Kayıtların okunaklı bir şekilde yazılması karışıklıkları önleyecektir, tutulan kayıtlardaki yanlış anlamaların ve bundan kaynaklanacak zararların sorumlusu da kayıtları yanlış tutan kişi olacaktır. Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve yenisi yanına yazılmalıdır. Kayıtları tutan kişi düzeltmenin yanına düzeltmenin yapıldığı tarihi ve saati not ederek imzalamalıdır. Burada kayıtlar tutulurken saatin de not edilmesinin özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saate nerede olduğunun ispatının yanında, kişiye yapılan işlemlerin başlama saati de önemlidir. Örneğin kişi hekimi mesleki ihmalinden dolayı dava ettiğinde tıbbi girişime başlanması gereken saatte başlandığının ispatı ancak kayıtlarla mümkündür. Kayıtlarda tahrifat yapılması ceza kanunu kapsamında suçtur. Kaydı tutan kurumun resmi olup olmamasının bir önemi yoktur. Ayrıca gerçeğe aykırı kayıt yapmak da yine ceza kanununca suç olarak kabul edilir. Sağlık hizmeti sunan kişi ve kuruluşların tutması gereken tıbbi kayıtlar şunlardır: Hastanın Kimliği: Hasta kabul birimleri tarafından tutulurlar. Burada hastanın adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi, açık adresi ve varsa sosyal güvenlik durumu not edilmelidir. Anamnez Kayıtları: Hastanın tedavisi ile ilgilenen hekim tarafından, tıbbi ilkelere bağlı kalarak doldurulmalıdır. Bunlar; hastanın mevcut yakınması, öyküsü, özgeçmişi, soygeçmişi, sistemlerin tek tek muayene bulgularıdır. Rıza Formları: Hastaya yapılacak girişimlerde hastanın onayının alınması şarttır. Bu onay hasta mevcut durum ve olası prognostik gelişmeler konusunda bilgilendirilmedikçe anlam ifade etmez. Bu nedenle hasta bilgilendirilerek rızası alınmalıdır. Bu rızanın alınması her zaman yazılı olmak zorunda değildir ama ispat sorunlarına yol açmamak için yazılı alınmasında yarar vardır. İzlem Notları: Hasta kuruluşta izlendiği süre içinde hekimin gelişmeleri not ettiği formdur. Bazı hastanelerde hemşireler de görevleriyle ilgili gelişmeleri hekimlerin izlem kağıtlarına yazmaktadırlar. Bir çok yerde ise ayrı izlem formları bulunmaktadır. Bu formlarda hemşireler, hastanın fiziksel, mental ve emosyonel durumunu; acil durumlarda hekim çağırdığında çağrının nedenini, saatini; hekim tarafından önerilen ve kendisi tarafından verilen ilaçları, dozlarını, bunların uygulanma saatlerini, hekimin istediği aralıklarla kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulguları; hastanın yeme içme durumunu, barsak ve mesane fonksiyonlarını. Hekim Orderları: Hekimler hemşireler ve diğer personelden yapılmasını istedikleri işlemleri not ettiği formdur. Burada hastanın alması gereken diet, verilecek ilaçların zamanı ve dozu, vital bulgular izlenecekse bunların sıklığı ve neler olduğu yazılmalıdır. Laboratuar Raporları: Röntgen, EKG, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde hastanın veya hastadan alınan numunelerin incelenmesi sonucunda tutulan raporlardır. Konsültasyon Raporları: Hastanın hekimi diğer bir hekimin bilgisine başvurduğunda konsültan hekimin hastayla ilgili olarak tespit ettiği durumları ve önerilerini yazdığı formlardır. Epikriz: Hastaya taburcu olduğunda verilen ve hastalığın tanısının, tedavisinin, yapılan işlemlerin, izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sıklığının, hastanın yapması gereken işlemlerin yer aldığı belgedir. Tıbbi Kayıtlardan Doğan Sorumluluk Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gereken tıbbi kayıtların eksikliğinden ve yanlışlığından sorumludur. Bu kayıtların eksik ve yanlış tutulmasından hasta zarar görmüşse uğradığı zararı tazmin ettirebilir. Bu zararın maddi veya manevi olması durumu değiştirmez. 1. Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk: Kayıtları tutmakla yükümlü her sağlık çalışanı bunların doğruluğundan da sorumludur. Eğer kayıtlardaki yanlışlıktan hasta bir zarar uğrarsa, örneğin verilen ilaç dozu yanlışsa bundan dolayı hastanın uğrayacağı zarardan hekim sorumlu olacaktır. Yanlış ilaç dozundan hasta ölmüşse hasta yakınları uğradıkları maddi zararı örneğin yanlış ilaç dozunun yol açtığı durumun tedavisi için yaptıkları masrafı, ölen kişinin bakmakla yükümlü olduğu şahısların maddi destekten yoksun kalmaları nedeniyle uğradıkları ödemek zorunda kalacaktır. Burada kayıtlarda yapılan yanlışlıkta kusurun derecesi de önemlidir. Kasten yapılan bir yanlışlığın ihmal ile yapılması durumunda daha düşük bir oranda tazminat ödenecektir. 2. Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk: Burada da kayıtları tutan kişi göstermesi gerekli özeni göstermemiştir. Bu durumda da yukarıdakine benzer şekilde bir sorumluluk ortaya çıkacaktır. 3. Sır saklama yükümlülüğü açısından sorumluluk: Kayıtlarda yazılan bilgiler hastanın kişisel bilgileridir. Sağlık çalışanı bu bilgilerin gizliliğinden de sorumludur. İster kasten ister ihmaliyle olsun bu bilgilerin ortaya çıkmasına yol açıldığında bilgilerin açıklanmasından zarar gören kişinin uğradığı zarar karşılanmak zorundadır. Bu bilgilerin açığa çıkmasıyla kişi işini kaybetmiş, toplum içinde utanmış, ticaret yaşamı zarar görmüş olabilir. Bütün bu durumlarda bilgilerin gizliliğinden sorumlu olan kişi tazminat ödemek zorunda kalacaktır. Bazı durumlarda sır saklama yükümlülüğüne aykırı bir durum oluştuğunda sağlık hizmeti veren kurum çalıştırdığı kişilerden dolayı dava edilebilir. Böyle bir durumda da hastane ya da klinik ödemek zorunda kaldığı tazminatı kusuru olan şahsa rücu edebilir. Bazı durumlarda kişisel bilgilerin açıklanması sır saklama yükümlüğünü yerine getirmeme olarak anlaşılmaz. Bu durumlar şunlardır: Sosyal güvenlik kurumları: SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi sosyal güvenlik kurumları, hizmet verdikleri kişilerin tıbbi kayıtların kendilerini ilgilendiren kısımlarını ilgili kişi ve kurumdan isteyebilirler ve bu istek yerine getirilmelidir. Özel sigortalar: Özel sigortalarda bazı durumlarda sigortalılarının kayıtlarını alma hakkına sahiptirler, kanunlar buna izin vermektedir. İşveren: Özel hizmet sözleşmesine ya da başka türlü bir statüye dayanarak çalışanların işverenleri, çalıştırdıkları kişinin tıbbi kayıtlarından kendisini ilgilendiren kısmını isteyebilir. Bu, kişisel yaşamın gizliliğine aykırı sayılmaz. Örneğin sağlık raporları. Sağlık Bakanlığı: Bütün özel ve kamu sağlık kurumlarını denetleme yetkisibulunan Sağlık Bakanlığı'nın tıbbi istatistikleri oluşturmak ya da toplum sağlığı açısından önemli durumları öğrenmek için tıbbi kayıtları öğrenme hakkı vardır.   Hasta Hakları Bağlamında Tıbbi Kayıtlar: Hasta hakları yönetmeliğinin 16. maddesinde; ' hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir.Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir.' denmektedir. Kayıtların mülkiyeti esasen sağlık kuruluşuna aittir bu nedenle belgelerin aslını vermek zorunda değildirler. Buna karşılık hasta bedelini ödemek karşılığında bu belgelerin suretini alabilir. Diğer yandan hastayla ilgili kayıtlar yalnızca tedavisiyle doğrudan ilgili kişilerce görülebilir. Başka bir sağlık personeli dahil hiç kimse bu bilgileri göremez. Ayrıca aynı yönetmeliğin 17. maddesine göre; 'hasta, sağlık kurum ve kuruluşları nezdinde bulunan kayıtlarında eksik belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını, düzeltilmesini ve nihai sağlık durumu ve şahsi durumuna uygun hale getirilmesini isteyebilir. Bu hak, hastanın sağlık durumu ile ilgili raporlara itiraz ve aynı veya başka kurum ve kuruluşlarda sağlık durumu hakkında yeni rapor düzenlenmesini isteme hakkını da kapsar.'       Dr. Erkin GÖÇMEN