-Hasta parmağını arabanın kapısına sıkıştırdı veya açıkta kalan ayak parmağına ağır bir nesne düşürdü, bu da ağrılı bir deformiteye neden oldu. Çivinin tabanı, alttaki normal anatomik pozisyonu yerine, eponyumun üzerinde (tepesinde) dururken bulunacaktır. Eponychium'u tırnak kıvrımında birleştiren kütiküler çizgi, orijinal konumunda tırnağa bağlı kalacaktır  

Ne Yapılmalı ?

• Nörovasküler durumun sağlam olduğundan emin olmak için kapsamlı bir değerlendirme yapın.
• Dijital blok kullanarak alanı uyuşturun (bkz. Ek B).
• Altta yatan bir kırığı dışlamak için bir radyografi çekin (bu, redüksiyonun yanı sıra koruyucu splintlemeyi de gerektirebilir). Bu tür yaralanmaların yaklaşık %50'si distal falanks kırıklarıyla ilişkilidir. Uygun çivi, yeterince sabitlenirse kırık için bir atel görevi görebilir.
• Tırnağın proksimal ucunu eponyumdan kaldırın ve tırnak yatağını iyice temizleyip inceleyin. Çivinin steril matrise distal yapışmasını korumaya çalışın. Gevşek kütiküler dokuyu minimal düzeyde debride edin ve ekstansör tendonun olası kopmasını test edin.).
• Önemli miktarda tırnak yatağı yırtılması varsa , tırnağın tamamının çıkarılması ve yırtıkların doku yapıştırıcısı veya ince bir emilebilir < kullanılarak onarılması gerekecektir. sütür, örneğin 6-0 veya 7-0 Vicryl veya kromik bağırsak .
• Sadece tırnak kökünü normal pozisyonuna getirmek, çoğu küçük tırnak yatağı yırtılmasını yaklaşık olarak karşılayacaktır.
• İnce bir hemostat kullanarak, tırnak kökünü eponyumun altına yeniden yerleştirin . Eponychium'u kaldırmak ve proksimal tırnak kökü üzerine asmak için hassas bir spatula kullanılabilir.
• Altta yatan volar açılı kırıkları distal falanksı kavrayıp normal hizaya gelecek şekilde sıkıca bükerek azaltın. Volar açılanmanın azaltılması, çivinin tırnak kıvrımı altında sabitlenmesine yardımcı olacaktır. Stabil olmayan kırıklar Kirschner telleri veya 21 gauge iğne ile tespit gerektirebilir. Bu bir uzman tarafından veya ona danışılarak yapılmalıdır.
• Tırnak hala eponychium'un altından dışarı çıkma eğilimindeyse , proksimal köşelere iki adet 4-0 veya 5-0 naylon veya Prolen sütür kullanılarak yerine dikilebilir. (bkz. Şekiller 145.1 ve 3 ). Germinal matrisin skarlaşması tırnak büyümesine yol açabileceğinden merkezi dikişten kaçının.

• Emilmeyen dikişler 1 hafta sonra alınmalıdır.
• Alanı parmak ucu pansumanı ile örtün ve altta yatan herhangi bir kırığı splinte edin .
• Tetanoz profilaksisi sağlayın .
• Takip 3 ila 5 gün içinde sağlanmalıdır. Hastalara, takip değerlendirmesine kadar pansuman ve ateli (varsa) yerinde bırakmaları önerilmelidir. Pansuman ıslanırsa veya kirlenirse, hasta yaranın pansumanı için derhal geri gelmelidir.
• Hastalara artan ağrı veya başka herhangi bir enfeksiyon belirtisi (kızarıklık, şişme, cerahatli akıntı veya kırmızı çizgi) varsa derhal geri dönmeleri talimatını verin. Hastaya, yaralanmayı takip eden ilk 1-2 gün içinde tırnak altından kan sızmaya devam etmesinin normal olduğu anlatılmalıdır.
• Opioid olmayan uygun ağrı tedavisini reçete edin. Hastaya ekstremiteyi yüksekte tutmasını söyleyin ve etkiliyse rahatsızlığı daha da azaltmak için soğuk kompres uygulayın.
• Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar dışında, distal falanks kırıklarıyla ilişkili olsa bile profilaktik antibiyotikler rutin olarak gerekli değildir . Önemli ölçüde kontamine olmuş yaralara, yaranın iyice temizlenmesinden sonra 3 ila 5 gün boyunca günde dört kez 500 mg sefaleksin uygulanmalıdır.

Ne Yapılmamalı ?

• Tırnak kökü çıkığını göz ardı etmeyin ve sadece parmak ucu pansumanı sağlayın ( Şekil 145.2 ). Tırnak kökü dislokasyonunun azaltılmaması, eponyumun germinal matrikse kadar skarlaşmasına ve dolayısıyla kalıcı tırnak kaybına veya deformitesine yol açabilir.
• Tırnak kökünün, tırnak yatağının, steril matrisin veya germinal matrisin herhangi bir kısmını debride etmeyin. Bu bölgelerdeki doku kaybı kalıcı tırnak kaybına veya şekil bozukluğuna yol açacaktır.
• Enfeksiyon riskini en aza indirmek için yaralanma bölgesini iyice irrige etmenin yanı sıra komplikasyonları önlemek ve kozmetik görünümü en üst düzeye çıkarmak için tırnak yatağındaki önemli yaralanmaları titizlikle onarmayı da ihmal etmeyin.

• Germinal matris, eponychium'un altında korunarak tırnağın üretildiği alanı oluşturur. Büyüme tırnak kökünde veya lunulada gerçekleşir. Lunula, tırnağın proksimal kısmının altındaki soluk hilal şeklindeki yapıdır.
• Çivi, distal tırnak yatağına olduğu kadar lunula ve köke sıkı bir şekilde bağlanmadığından, darbe yaralanmaları yalnızca tabanı (tırnak kökü) koparabilir ve proksimal çiviyi eponychium'un üzerinde bırakabilir.
• Bu yaralanmanın sıklıkla gözden kaçırılması şaşırtıcı olabilir, ancak ilk bakışta yerinden çıkmış bir tırnak kökü yerindeymiş gibi görünebilir ve dikkatli bir inceleme yapılmadan hasta radyolojiden negatif radyografilerle dönebilir ve sanki oradaymış gibi tedavi edilebilir. Sadece bir aşınma veya ezilmedir. Kütikülün eponychium'un tırnak kıvrımından tırnak tabanına bağlanması, tırnak üzerinde sabit bir yer işareti oluşturur. Bu yer işaretinin proksimalinde herhangi biR tırnak görünüyorsa ( Şekil 145.2 ) , ise tırnak eponyumun altındaki normal pozisyonunda değildir.