Travmatik Oftalmolojik Acil Durumlar

1)Uzman konsültasyonu gerektiren göz kapağı yırtılmaları

• Tam kalınlıkta kapak yırtılmaları
• Tarsal plak tutulumu
• Orbital yağ prolapsusu (delici yörünge yaralanması ve gizli küre yaralanması endişesi)
• Kapak kenarı yırtılması
• Pitozisle ilişkili üstün kapak yırtılmaları (olası levator palpebra kası [üst kapağı kaldırır] yaralanması)
• Lakrimal sistem yaralanmasıyla ilgili olarak punktumun medialinde (medial kantus) yırtılmalar; Göze damlatıldıktan sonra yarada bulunan floresan, lakrimal sistemde bir hasar olduğunu gösterir
• Yaralanma veya onarımın göz kapaklarının yeterince kapanma yeteneğini etkileyebileceği avulsiyon veya doku kaybıyla birlikte herhangi bir laserasyon

2)Göz kapağı yırtılması olan hastalarda göz yaralanmaları ne sıklıkla görülür?

• Göz kapağı laserasyonlarının üçte ikisinde oküler yaralanmalar da görülür. Kapsamlı bir göz muayenesi yapın (kornea yaralanması, yabancı cisim ve yırtılmış göz için yarık lamba ve floresan boyama).

3)Gözdeki kimyasal yanıkların tedavisi nedir?

• Acil servise (AS) nakledilmeden önce en az 20 dakika süreyle derhal bol sulama başlatılmalıdır. Morgan Lens yeterli sulamanın sağlanmasına yardımcı olur. Gözün pH'ı nötr (7,0) olana kadar sulama yapın. İnferior fornikse bir nitrazin kağıdı şeridi yerleştirerek pH'ı kontrol edin.

4)Hangi kimyasal yanıklar en çok endişe vericidir ve konsültasyon ne zaman endikedir?

• Alkali yanıklar (gübreler, kanalizasyon temizleyicileri, hava yastığı iticileri, çimento ve alçı bileşenleri ve bazı deterjanlar) daha tehlikelidir ve sıvıaktif nekroz yoluyla oküler dokulara hızla nüfuz eder. Asit yanıkları (araba aküleri, soğutucular ve havuz temizleyicileri), eskar oluşumuyla sınırlı olan nüfuz derinliği ile pıhtılaşma nekrozuna neden olur. İrrigasyonun ardından, kornea hasarının ve perforasyonun boyutunu değerlendirmek için yarık lamba ve floresan muayenesi yapın. Perforasyon hariç tutuluyorsa, kimyasal yaralanmaların ardından basınçlar yükselebileceğinden göz içi basıncını ölçün. Ciddi maruziyetler (pH <2 veya >12), ciddi yaralanmalar (kornea perforasyonu veya iskemi) ve yüksek göz içi basıncı durumunda acil konsültasyon sağlayın.

5)Solar keratit nedir?

• Güneş keratiti (örneğin, ultraviyole keratit, flaş yanıkları ve kar körlüğü), ultraviyole ışığa aşırı maruz kalmaya bağlı olarak ortaya çıkan bir kornea hasarıdır. Floresein boyama, korneada çok sayıda noktasal lezyonları gösterir; genellikle göz kapağı korumasının üst ve alt sınırlarını işaretleyen ayrı yatay çizgiler bulunur. Yapay gözyaşları, profilaktik topikal antibiyotikler ve yeterli sistemik analjezi ile tedavi edin. 12-24 saat içinde kendiliğinden düzelme bekleniyor.

6)Künt göz yaralanmasında dikkate alınması gereken sekiz yaralanmayı listeleyin.

• Blow-out kırıkları (alt ve medial yörünge duvarı kırığı)
• Korneal aşınma
• Hifema
• Travmatik iritis
• Mercek çıkığı
• Vitreus kanaması
• Retina dekolmanı
• Yırtılmış küre (künt yaralanmalardan sonra nadir)

7)Acil serviste en sık görülen göz yaralanması hangisidir?

• En sık görülen yaralanma kornea aşınmasıdır.

8)Kornea aşınması nasıl teşhis edilir?

• Yarık lamba muayenesinde kornea defektleri doğrudan görüntülenebilir. Anestezi altındaki gözü floresanla boyayın ve yarık lambadaki ultraviyole ışıkla aydınlatın; kornea defektleri parlak sarı-turuncu renkte floresans verir.

9)Kornea aşınmasının tedavisi nedir?

• Oral analjezikler veya steroid olmayan antiinflamatuar göz damlaları ile analjezi tedavinin temelini oluşturur. Aşırı kullanımla toksik keratit riski göz önüne alındığında, ilk 24 saat boyunca seyreltik damlaların güvenliğini destekleyen bazı veriler olmasına rağmen ayaktan topikal anestezi önerilmez. Diğer tedavi, siliyer spazmı hafifletmek için sikloplejik ajanları, tetanoz profilaksisini güncellemeyi ve topikal profilaktik antibiyotik damlalarını veya merhemi içerir.

10)Kornea aşınmalarının tedavisinde göz bandının rolü nedir?

• Yamalar iyileşmeyi artırmaz ve enfeksiyonu teşvik edebilir. Göz hareketini engellemezler ve kullanılmamalıdırlar.

11)Kontakt lensle ilişkili kornea aşınmasının diğer kornea travması nedenlerinden farkı nedir?

• Kontakt lensle ilişkili kornea aşınmalarının, özellikle Pseudomonas olmak üzere bakteriyel bir süperenfeksiyona sahip olma olasılığı daha yüksektir. Bant kullanmaktan kaçının ve Pseudomonas organizmalarına karşı etkili topikal antibiyotiklerle (tobramisin veya gentamisin) tedavi edin. Hastaya semptomlar düzelene ve bir göz doktoru tarafından ortadan kaldırılana kadar kontakt lens kullanımından kaçınması talimatını verin. Yarık lamba muayenesi yapılamıyorsa ülser değerlendirmesi için bir göz doktoruna başvurun.

12)Oküler yabancı cismin en sık görüldüğü yer neresidir?

• Yabancı cisimler sıklıkla üst göz kapağının altında palpebral konjonktiva boyunca yerleşir. Bu bölgeyi yeterince incelemek için üst göz kapağını çevirin.

13)Kornea yabancı cismi için uygun tedavi nedir?

• Topikal anestezi (örn. proparakain) uygulandıktan sonra, gömülü olmayan yabancı cisimleri steril, nemli bir pamuklu çubukla çıkarın. Gömülü yabancı cisimleri 27 gauge iğnenin yan tarafıyla (ucu değil) çıkarın. Prosedürü yarık lamba altında doğrudan görselleştirme altında gerçekleştirin. Çoğu metalik yabancı cisim, çıkarılması için göz doktoruna danışılmasını gerektirebilecek artık bir pas halkası bırakır.

14)Metalin metal üzerine çekiçlenmesi veya taşlanmasının geçmişi neden önemlidir?

• Bu mekanizmalar, küçük, yüksek hızlı bir parçanın minimum fiziksel bulguyla veya hiç fiziksel bulgu olmadan dünyaya nüfuz etmesi riskini taşır. Haftalar sonra iltihaplanma veya enfeksiyona neden olabilen bu yaralanma, göz şikayeti olan ve öyküsü olan herkeste şüphelenilmelidir. Dünyanın bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını yapın ve bir göz doktoruna danışın.

15)Topikal anesteziyle geçmeyen travmatik göz ağrısının önemi nedir?

• Tam semptomatik iyileşme, yalnızca korneayı içeren yüzeysel bir yaralanmayı gösterir. Anestezik damla uygulandıktan sonra geçmeyen ağrı, göz içi bir nedene (örneğin travmatik iritis veya yüksek göz içi basıncı) ilişkin endişe vericidir.

16)Hifema nedir?

• Hifema, ön kamarada kırmızı kan hücrelerinin katmanlaşması olarak görülen ve hasta dik durduğunda daha iyi tespit edilen bir kan topluluğudur. Mikrohifemalar ayrı bir katman oluşturmazlar ve yalnızca yarık lamba muayenesi ile belirlenebilirler.

17)Hifema nasıl tedavi edilir?

• Çoğu hifema ayaktan tedavi bazında yönetilir. Hastayı mümkün olduğu kadar dik tutun ve acil tedavi takibi için oftalmolojik konsültasyonu başlatın. Komplikasyonlar arasında yeniden kanama, sineşi, göz içi basıncında artış (özellikle orak hücre hastalığı olan hastalarda) ve korneada kan lekelenmesi yer alır. Oftalmoloji konsültasyonu ve yatarak tedavi endikasyonları arasında ön kamaranın >%50'sini kapsayan hifema, göz içi basıncı >30 mmHg ve orak hücre hastalığı veya koagülopati öyküsü yer alır.

  18)Hangi fiziksel bulgular patlamalı kırık şüphesine yol açar?

• Patlama kırığının klasik bulguları (glob içeriğinin maksiller sinüse fıtıklaşmasıyla birlikte alt yörünge duvarı kırığı) şunlardır:
• Alt yörünge kenarı üzerinde, burnun kenarına ve aynı taraftaki üst diş etlerine ve dudağa uzanan duyu azalması (alt yörünge sinir hasarı);
• Ödem nedeniyle maskelenebilen enoftalmi (gözün çökmüş görünümü); Ve
• Alt rektus kasının sıkışmasından kaynaklanan felç veya yukarı bakış kısıtlılığı (diplopi olarak kendini gösterir).

19)İnferior rektus kasının sıkışması hangi potansiyel olarak hayatı tehdit eden komplikasyona neden olabilir?

• Okülokardiyak refleks, siliyer gangliondan trigeminal sinir yoluyla vagal uyarı, ciddi sinüs bradikardisine, kalp bloğuna, hemodinamik kollapsa, asistoliye ve ölüme neden olabilir. Refleks, sıkışan alt rektus kasının zorlanmasıyla şiddetlenir. Hastanın aşağıya bakması bu uyaranın bir kısmını hafifletebilir. Atropin, okülokardiyak refleksin neden olduğu bradikardi vakalarında etkili olabilir. Ağır vakalarda, sıkışan kasın serbest bırakılması için acil cerrahi müdahale endikedir.

20)Travmatik midriyazis nedir?

• Travmatik midriyazis, doğrudan veya rızaya dayalı ışığa tepki vermeyen, dilate (ve çoğu durumda düzensiz) gözbebeği ile kendini gösteren efferent bir gözbebeği defektidir. Daha ciddi göz yaralanmaları riski göz önüne alındığında dikkatli bir göz muayenesi yapılması gerekir. Bilinç düzeyi azalmış ve mükemmel yuvarlak, tepkisiz, tek taraflı, dilate gözbebeği olan bir hastada intrakranyal yaralanmaya sekonder unkal herniasyon olasılığını düşünün. Normal bir bilinç düzeyinde bu durum büyük ihtimalle izole edilmiş bir oküler yaralanma veya önceden var olan bir bulgudur.

21)Dünyanın penetrasyonundan ne zaman şüphelenilmelidir?

• Doğrudan yaralanma veya yüksek hızlı bir mekanizmanın (örn. metalin taşlanması) geçmişi, açık bir küre şüphesini artırmalıdır. Gözbebeği sıklıkla şekilsizdir ve penetrasyon yönünü gösterir. Künt glob travmasında, çevresel subkonjonktival kanama, çoğunlukla ekstraoküler kasların (globun en ince kısmı) yapışma yerinde olmak üzere posterior glob rüptürü açısından endişe uyandırmalıdır. Göz içi basıncının azalması nedeniyle göz küresi yumuşak görünebilir. Teşhis, yörüngenin BT taramasıyla ve/veya pozitif bir Seidel işaretiyle (floresein incelemesinde penetrasyon bölgesinden dışarı aköz mizah akımının akması) doğrulanır. Göz küresinin yırtılmasından şüpheleniliyorsa göz içi basıncını test etmeyin; çünkü basınç uygulamak göz içi içeriğinin dışarı çıkmasına neden olabilir.

22)Açık kürenin tedavisi nedir?

• Göz küresi üzerinde herhangi bir baskı oluşmasını ve aköz mizahın sızmasını önlemek için etkilenen gözü kapatın (yama yapmayın). Göz içi basıncının artmasını önlemek için analjezik ve antiemetik ajanlar kullanın. Profilaktik intravenöz antibiyotik uygulayın, hastanın tetanoz durumunu güncelleyin ve acil oftalmoloji konsültasyonu alın.

23)Retro-orbital (retrobulbar) hematomun önemi nedir?

• Kürenin arkasındaki kanama, yörünge kompartmanı sendromu olarak bilinen yüksek yörünge basınçlarına yol açabilir. Orbital basınçlar retina ve optik sinirin perfüzyon basıncını aşarsa retina iskemisi meydana gelebilir. Kantoliz ile acil bir lateral kantotomi gerçekleştirin, yüksek yörünge basıncını geçici olarak hafifletmek ve retinaya ve optik sinire kan akışını korumak için alt kantal ligamanı serbest bırakın. Lateral kantotomi endikasyonları arasında görme azalmasıyla birlikte proptoz, göz içi basıncının >40 mmHg olması veya yeni bir afferent gözbebeği defekti yer alır. Acil bir oftalmoloji değerlendirmesi alın.

24)Lens çıkığının belirtileri ve semptomları nelerdir?

• Travmatik lens çıkığı, ektopia lentis, göze doğrudan künt kuvvet travmasından kaynaklanır ve lensi yerinde tutan zonüler liflerin bozulmasına neden olur. Hastalar göz ağrısı, görme kaybı ve monoküler diplopiden şikayetçi olabilirler. İridodonez veya irisin titremesi yaygın bir fiziksel bulgudur. Tanı yarık lamba, oküler ultrason veya BT görüntüleme kullanılarak doğrulanır ve oftalmoloji konsültasyonu belirtilir.

25)Travmatik retina dekolmanından ne zaman şüphelenilmelidir?

• Travmatik retina dekolmanı, kafadaki hızlı yavaşlama yaralanmalarıyla ortaya çıkabilir ve retina yırtılmasına ve ardından sıvının retina altına göçüne neden olabilir. Hastalar perde benzeri bir dağılımla ağrısız görme kaybı bildirmektedir. Oküler ultrason, glob penetrasyonu dışlandıktan sonra tanıyı doğrulamada yararlı olabilir.

26)Acil oftalmolojik konsültasyon gerektiren travmatik göz yaralanmalarını listeleyin.

• Gözde ciddi kimyasal yanıklar
• Orbital kompartman sendromuna neden olan retro-orbital hematom
• Tuzaklanma ve vagal semptomların eşlik ettiği alt yörünge duvarı kırığı (bradikardi, kalp bloğu, şiddetli mide bulantısı)
• Kürenin veya korneanın delinmesi
• Kapak kenar boşluğu, tarsal plak veya gözyaşı kanalını içeren laserasyonlar

27)Acil oftalmolojik konsültasyon gerektiren (12-24 saat içinde) iki oftalmolojik yaralanmayı adlandırın.

• Travmatik hifema
• Patlama kırığı

ÖNEMLİ NOKTALAR: OFTALMOLOJİK ACİL DURUMLAR

• Kimyasal yanıkta görmenin korunması, maruziyetten sulamanın başlatılmasına kadar geçen süre ile doğrudan ilişkilidir; Hastayla temas halinde irigasyonu başlatın.
• Kontak lense bağlı göz yaralanması olan bir hastaya asla yama takmayın; bir yama bakteri çoğalması için mükemmel bir ortam sağlar. Kontakt lens kullananlarda kornea yaralanmalarını topikal bir antipsödomonal ajanla tedavi edin.
• Yukarı bakışta diplopi, alt rektus kasının sıkışmasıyla birlikte patlama kırığının ayırt edici özelliğidir.

                 

Kaynakça

• Blice JP: Çene-yüz travmasında oküler yaralanmalar, triyaj ve yönetim. Atlas Oral Çene Yüz Cerrahisi Kliniği Kuzey Am 2013; 21: s. 97-103.
• Fahling JM, McKenzie LK: Göz içi travmanın bir sonucu olarak okülokardiyak refleks. J Emerg Med 2017; 52: s. 557-558.
• Quinn SM, Kwartz J: Kontakt lensle ilişkili kornea aşınmalarının acil yönetimi. Emerg Med J 2004; 21: s. 755.
• Romaniuk VM: Göz travması ve diğer felaketler. Emerg Med Clin N Am 2013; 31: s. 399-411.
• Turner A, Rabiu M: Kornea aşınması için yama. Cochrane Veritabanı Sistemi Rev 2006; 2: s. 264-270.