Travmatik Olmayan Oküler Aciller

1. Kırmızı gözü değerlendirmek için bazı püf noktaları nelerdir?

Her zaman her gözdeki yakın ± mesafeli görme keskinliğini bağımsız olarak belgeleyin. Anestezik damlaların topikal uygulanması, aşınma veya konjonktivite bağlı ağrıyı azaltmalı veya ortadan kaldırmalıdır (irit veya glokomda durum böyle değildir). .

2. Kırmızı gözün ayırıcı tanısında hangi tipik bulgular yardımcı olur?

Kornea-skleral bileşkedeki kızarıklık (perilimbik kızarıklık) iritis veya glokomu düşündürür. Hastada iritis varsa (iltihaplı, etkilenmiş kontralateral irisin istemli hareketi nedeniyle), normal göze ışık tutmak karşı gözün ağrımasına neden olacaktır. Pupillar refleks testine ek olarak, akomodasyonla tetiklenen ağrıyı ifade eden pozitif bir akomodatif test, siliyer spazmı düşündürür.

3.Konjonktivit nedir?

Konjonktivit, ampuler ve palpebral konjonktiva iltihabıdır. Viral konjonktivit genellikle iki taraflıdır ve belirgin yırtılma ile birliktedir ve üst solunum yolu enfeksiyonu (URI) ile ilişkili olabilir. Preauriküler lenf düğümü epidemik keratokonjonktiviti (adenovirüs) düşündürür. İki yaygın viral patojen, dendritik ülserli herpes simpleks ve beşinci kranyal sinirin tutulumuyla birlikte herpes zosterdir. Oküler zoster, burnun ucundaki lezyonlarla kendini gösteren (Hutchinson belirtisi) V1'in nazossiliyer dalının tutulumuyla ortaya çıkar. Bakteriyel konjonktivit başlangıçta pürülan drenajla birlikte tek taraflı olabilir. Her zaman tanı konmamış bir yabancı cismin tek taraflı konjonktivit ile birlikte olduğunu düşünün. Cinsel yolla bulaşan hastalıkları olan yenidoğanlarda veya yetişkinlerde Chlamydia veya gonococcus düşünülmelidir. Alerjiler kapakların altında papilla, kemozis ve kaşıntıya neden olabilir. 

4. Konjonktivit nasıl tedavi edilir?

Yaygın olarak kullanılan ajanlar arasında polimiksin B sülfat/trimetoprim damlaları (veya eritromisin %0,5 merhem) bulunur. Ciddi enfeksiyonlar ve Pseudomonas riski taşıyan kontakt lens kullanıcıları için topikal florokinolonları saklayın. Aşırı duyarlılık reaksiyonları yaygın olduğundan neomisin kullanmaktan kaçının.   

5. Endoftalmi nedir?

Endoftalmi, küre içindeki enfeksiyon veya iltihaplanmadır. Genellikle ön kamarada, hifemadaki kan toplanmasına benzer şekilde bağımlı bir menisküse benzeyen bir irin topluluğu (hipopyon) olarak görülür. Önceki nedenler arasında kornea ülserleri, doğrudan aşılama veya hematojen yayılma ve korneaya nüfuz edebilen organizmaların (örneğin Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium türleri, Listeria monocytogenes, Listeria ve Haemophilus aegyptius) neden olduğu konjonktivit yer alır.   

6. Periorbital ve orbital selülit arasındaki fark nedir?

Periorbital (preseptal) selülit, genellikle göz kapakları ve konjonktivaya lokalize olan, tarsal plakanın önündeki göz yapılarının yumuşak doku enfeksiyonudur. Orbital selülit, gözün arka yapılarını etkileyen daha ciddi bir enfeksiyondur. Her ikisi de tek taraflı olma eğilimindedir. Orbital selülit çoğunlukla etmoid sinüzit veya pansinüzitten doğrudan yayılmanın bir sonucudur, periorbital selülit ise sıklıkla travma, ısırık veya yabancı cisimden kaynaklanır.   

7.  Periorbital ve orbital selülit arasında klinik olarak nasıl ayrım yapabilirim?
Özellikle çocuklarda bu ikisini klinik olarak ayırt etmek zor olabilir. Periorbital (preseptal) selülit, lokal göz kapağı semptomlarına ve bazen oküler akıntıya neden olma eğilimindedir ve ateş veya lökositoz ile ilişkili olabilir. Görme keskinliği ve gözbebeği refleksleri normaldir. Orbital (postseptal) selülit, önceki semptomların tümüne ek olarak ekzoftalmi, ateş ve göz dışı hareketlerle ağrı ile ortaya çıkabilir. Görme keskinliğinde azalma, trigeminal sinirin V1 ve V2 (kranial sinirin bölümleri) oftalmik ve maksiller dallarında duyu kaybı ve göz içi basıncında artış nadir görülen bulgulardır. Postseptal enfeksiyon olasılığı olduğunda, yörüngenin kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, periorbital şişlik ile serbestçe endikedir.      

8.  Kavernöz sinüs trombozunun yaygın klinik görünümü nedir?

Hastalarda sıklıkla ateş, baş ağrısı ve kemozisten oftalmoplejiye, ekzoftalmiye (korneanın üstünde ve altında görünen sklera) ve bilinç düzeyinde değişiklik meydana gelir. Anımsatıcı POTOMAC, kavernöz sinüsten geçen aşağıdaki yapıları hatırlamak için kullanılabilir: P ituitary O phthalmic branch of the trigeminal nerve (V 1 ) T rochlear nerve (IV) O culomotor nerve (III) M axillary branch of the trigeminal nerve (V 2 ) A bducens nerve (VI) C arotid artery Trombozda genellikle III, IV ve VI. kranyal sinirlerin felci görülür. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) endikedir.   

9.  İritin klinik belirtilerini tanımlayın.
Hastalarda sıklıkla perilimbik enjeksiyon veya "kızarma", siliyer spazm ve daralmış miyotik göz bebeği görülür. Anlaşmaya dayalı bir fotofobi, tek taraflı enjeksiyonun etiyolojisi olarak iritisin ve yalnızca doğrudan fotofobiye neden olan konjonktivitin bir ipucu olabilir. Her ikisinde de fotofobi görülebileceğinden, iki taraflı iritis, konjonktivit olarak yanlış teşhis edilebilir. Korneanın arkasındaki hücreler, parlama ve keratik çökeltiler (beyaz hücreler) için ön kamaranın yarık lamba muayenesini yapın.   

10. İrit nasıl tedavi edilir?
İritis tedavisinde, akomodasyonu paralize etmek ve irisi dilate etmek için sistemik analjezikler ve topikal sikloplejikler de kullanılır sadece midriyatik değil

11.  Akut açı kapanması glokomu nedir?
Glokom, artan göz içi basıncından kaynaklanan optik sinir hasarıdır. Ön kamara açısı dar olan bir hastada, gözbebeği dilatasyonu veya midriyazis (örn. aydınlatmanın azalması nedeniyle), kalınlaşmış irisin merceğe dayanmasına neden olarak gözbebeği boyunca yeterli akköz hümör drenajını engeller. Basınç yeterince yükseldiğinde, çıkış yolu (Schlemm kanalı) da daralır, drenaj önlenir ve küre basınçları hızla yükselir .Göz içi basıncının hızla yükselmesi, derhal tedavi edilmezse korneanın bulanıklaşmasına, siliyer kızarıklığa, sert göz küresine ve optik sinir hasarına neden olur. Bulantı, kusma, baş ağrısı gibi sistemik şikayetlerin yanıltıcı olması nedeniyle tanı gecikebilmektedir. 

12. Akut açı kapanması glokomu nasıl tedavi edilir?
Akut açı kapanması glokomu, göz içi basıncını ozmotik diürez yoluyla azaltmak için intravenöz mannitol veya gliserol, gözbebeği boyutunu küçültmek ve sulu çıkışı artırmak için topikal miyotikler (yani %2 pilokarpin veya %0,5 timolol) ve sulu üretimi azaltmak için intravenöz asetazolamid ile tedavi edilir. Apraklonidin gibi topikal sempatomimetikler de aköz hümör üretimini azaltır. Acil oftalmolojik konsültasyon endikedir. Kesin tedavi, drenaj için iris boyunca bir delik veya bypass yolu oluşturulmasını içerir (lazer iridotomi).   

13. Subkonjonktival kanama nedir?
Subkonjonktival kanama, konjonktiva altındaki bir kan damarı yırtıldığında meydana gelir. Travma olmadan, genellikle öksürme veya kusmayla ilişkili Valsalva manevrasından kaynaklanır. Hastaya görüşünün etkilenmeyeceği ve kanın 10-14 gün içinde emileceği konusunda güvence verin. Antikoagülan ilaç alan hastaların uluslararası normalleştirilmiş oranlarının (INR) ölçülmesi gerekir. Travma durumunda, 360 derece subkonjonktival kanaması olan bir hastada göz küresinin yırtılmasını düşünün. 

14. Korneanın bazı yaygın hastalıkları nelerdir?
Kornea hastalıkları arasında pterjium, pinguekula ve ülserasyonlar bulunur. Pterjium, kornea kenarını geçmeyen pinguekuladan farklı olarak, kornea boyunca uzanan konjonktival fibrovasküler dokudan oluşan bir kamadır. Bunların her ikisi de iyi huylu durumlardır ve elektif olarak eksize edilebilirler. Ülserasyonlar genellikle bulanık beyaz bir kornea ile çevrelenir. Acil oftalmolojik öneriler sıklıkla moksifloksasin gibi topikal bir florokinolon içerir. 

15. Oftalmolojik farmakolojiye ilişkin benzersiz konulardan bazıları nelerdir?
Topikal ajanların sistemik etkileri olabilir, bu nedenle β-blokerler, vazokonstriktörler ve antikolinerjikleri reçete ederken dikkatli olun. Merhemlerin etki süresi daha uzundur ancak görüşü bulanıklaştırır. Genellikle farklı damlaları damlatmadan önce 10 dakika bekleyin. Teşhis ilaçları arasında kornea ve konjonktival anormalliklerin belirlenmesine yardımcı olan floresan gibi lekeler ve geçmişte ayakta tedavi olarak önerilmeyen topikal anestezikler bulunur. Bununla birlikte, komplikasyonsuz kornea aşınmalarının kısa süreli tedavisi konusunda fikir birliği gelişmektedir. Ketorolak veya diklofenak gibi steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ağrının giderilmesinde faydalıdır. Topikal kortikosteroidler genellikle yalnızca bir göz doktoruna danışıldıktan sonra kullanılmalıdır. Miyotik göz damlası şişelerinin üst kısımları yeşil, midriyatik/sikloplejik ajanların üst kısımları ise kırmızıdır. Bazı hastalarda ilaç almanın bir sonucu olarak göz bebekleri genişleyebilir. %1 pilokarpin gözbebeğini daraltmayı başaramazsa, farmakolojik olarak bloke edilir; çoğunlukla fenilefrin, bir skopolamin yaması (eğer kullanılmışsa) veya aerosol haline getirilmiş antikolinerjikler/β-agonistler tarafından bloke edilir. Tek taraflı dilate gözbebeğinin diğer nedenleri arasında travma sonrası midriyazis, üçüncü sinir felci veya normal bir varyant yer alır.   

16. Gözbebeği genişlemesiyle ilgili bazı hususlar:
Fenilefrin (%2,5) direkt sempatomimetik ve midriatik bir ajandır. Genişleme 4 saat sürebilir ve ön kamara sığlığı olan hastalarda acil servisten çıktıktan sonra akut glokom gelişebilir. Acil serviste farmakolojik gözbebeği dilatasyonuna nadiren ihtiyaç duyulur. Panoptik oftalmoskop, genişlememiş fundusun beş kat daha büyük bir görüntüsünü sağlar. Kısa süreli siklopleji için tropikamid (1-6 saat) veya %2-5 homatropini (1-2 gün) düşünün; asla atropin kullanmayın (1-3 hafta).   

17. Marcus Gunn pupil olarak da bilinen afferent gözbebeği defektinin (APD) varlığı neyi gösterir?
Hastanın APD'si varsa, bu retina veya optik sinirde hasar olduğunu doğrular. Sallanan el feneri testini gerçekleştirmek için, ışığı normal göze doğru tutun ve birkaç saniye sonra onu diğer göze doğru çevirin. Anormal gözdeki kısa süreli gözbebeği daralmasından sonra, ışığa yanıt olarak yeniden genişleme afferent yoksunluğu yansıtır; bu tepki ancak karanlık bir odada yapılabilir.  

ÖNEMLİ NOKTALAR: APD'NİN ORTAK NEDENLERİ

1. Sentral retinal arter tıkanıklığı
2. Sentral retina damar tıkanıklığı
3. Optik nörit
4. Retrobulber nörit
5. Retina dekolmanı
6. İskemik optik nöropati (travmatik veya travmatik olmayan)

 18. Anizokorili bir hastada hangi gözbebeğinin anormal olduğu nasıl belirlenir?
Muayeneye karanlık bir odada başlayın; ışıkta daha fazla anizokori varsa, büyük gözbebeği daralmamaktadır ve anormaldir. Karanlığa doğru giderek artan anizokori, miyotik gözbebeğinin genişlemekte başarısız olduğunu gösterir. Asla sadece büyük gözbebeğinin anormal olduğunu varsaymayın.  

ÖNEMLİ NOKTALAR: ANİZOKORİNİN ORTAK NEDENLERİ

1. Horner sendromu
2. Argyll-Robertson pupil
3. Adie pupil
4. Travma sonrası veya ilaca bağlı midriyazis
5. Üçüncü sinir felci

19. Miyotik pupilin yaygın nedenleri nelerdir?
Miyotik gözbebeğinin en yaygın iki nedeni Horner sendromu ve Argyll-Robertson pupildir. Horner sendromunun klinik belirtileri arasında pitoz, miyoz ve anhidroz (soğuk acil serviste dilate konjonktival damarları kontrol edin) yer alır. Bronkojenik karsinom, felç ve brakiyal pleksus patolojisi Horner sendromuyla birlikte ortaya çıkabilir. Argyll-Robertson gözbebeği miyotik ve düzensizdir ve ışığa yakın ayrışma gösterir. Pupil  akomodasyonda  daralır ancak ışıkta daralmaz. Bu bulgu diyabet ve sifilizde yaygındır. Yaygın bir test hatası, kalem ışığını doğrudan gözün önünde tutmak ve parlatmaktır; bu, gözbebeğinin ışıktan değil uyumdan dolayı daralmasına neden olabilir

20. Işığa yakın ayrışmanın başka bir nedeni var mı?
Diğer tek neden, gözdeki siliyer gangliondaki idiyopatik parasempatik denervasyondan kaynaklanan Adie Pupildir. Hasta genellikle ışığa uyum sağlayan ancak ışığa tepki vermeyen midriyatik pupili olan genç bir kadındır. Herpes zoster, Adie pupilinin başka bir nedenidir. Pupilin ışığa tepki vermesine neden olan ancak uyum sağlayamayan hiçbir hastalık yoktur. 

21. Travmatik olmayan görme kaybının bazı yaygın nedenleri nelerdir?
Geçici monoküler Amaurosis fugax Temporal arterit Migren Kalıcı monoküler veya binoküler Santral retinal arter tıkanıklığı Santral retinal ven tıkanıklığı Retina dekolmanı veya kanama Vitreus veya makula kanaması Optik veya retrobulber nörit Makula dejenerasyonu Akut binokuler Vertebral baziler yetmezlik Serebrovasküler hastalık Toksinler (örneğin metanol, salisilatlar, kinin) Histeri Temaruz 

22. Santral retinal arter tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığı nedir ve tedavisi
Her ikisi de aterosklerozlu orta yaşlı hastalarda veya hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda ortaya çıkar ve ani, ağrısız görme kaybı olarak ortaya çıkar. Retina arterinin veya dallarının embolik tıkanması, etkilenen tarafta APD'li dilate, reaktif olmayan bir pupil ile sonuçlanır. Retina soluktur ve makulada kiraz kırmızısı bir nokta vardır (makulanın kanlanması koroid dolaşımından sağlanır). Bazen aurosis fugax santral retinal arter tıkanıklığından önce gelir. İskemik santral retinal ven tıkanıklığının fundoskopik muayenesi, çok sayıda büyük kanamanın varlığı nedeniyle kan ve gök gürültüsü fundusu olarak tanımlanır. Kısmi karbon dioksit basıncını (pCO2) artırarak (örn. kağıt torba veya karbonojen kullanarak) ve göz küresi masajıyla göz içi basıncını düşürme ve retinal damarları genişletme çabalarının, hastalığın doğal seyrini değiştirdiği gösterilmemiştir. Her ikisi için de prognoz kötüdür. 

23. Ani ağrısız monoküler görme kaybının diğer nedenleri nelerdir?
Kırmızı refleksi ve retina ayrıntılarını gizleyen diyabetik hastalarda vitreus kanamasından şüphelenin. Travmatik olmayan retina dekolmanları ciddi miyop hastalarda daha sık görülür. Hastalar sıklıkla yanıp sönen ışıklar veya düşen bir perde görürler. Çoğu zaman hastalar, retina dekolmanını değil, vitreus ayrılmalarını yansıtan koyu renkli, yüzen noktalar veya uçuşan cisimler bildirirler. Acil serviste retina dekolmanını teşhis etmek için hastabaşı ultrason giderek daha fazla kullanılıyor. 

24. Optik nörit ve papilödem nasıl farklılık gösterir?
Her ne kadar bu iki süreç fundoskopik muayenede benzer görünse de, optik nörit, optik sinirin fokal demiyelinizasyonunu içerir ve bunun sonucunda saatler veya günler içinde hiperemik sinir başı gelişir. Ortalama başlangıç yaşı 30'lu yaşlardır ve mevcut veya gelecekteki multipl skleroz tanısı ile %40'lık bir ilişki vardır. Papilödem, kafa içi basıncının artması nedeniyle optik diskin şişmesidir. Genellikle iki taraflıdır ancak asimetrik de olabilir ve beyin apsesi veya tümörü, intrakranyal kanama, menenjit veya ensefalit, hidrosefali, şiddetli hipertansiyon veya psödotümör serebri sonucu olabilir. Papilödemin en erken belirtisi hastaların %75'inde normalde mevcut olan spontan venöz pulsasyonların kaybıdır. Takdir edilmesi zor olduğunda, ipsilateral şahdamar kompresyonuyla ortaya çıkarılabilirler.Hasta başı oküler ultrasonografi vitreus kanaması, retina dekolmanı ve kafa içi basınç artışının (sinir kılıfı çapı) teşhisini kolaylaştırabilir. 

25. Bir hastanın görebildiğini kanıtlayacak püf noktaları nelerdir?
Optikokinetik bir tamburu döndürerek göz titremesini indükleyin veya sadece gözlerinizin önünde bir ayna tutun ve onu yavaşça hareket ettirin; Takip vizyon gerektirir.  

KAYNAKÇA Bagheri NWajda BThe Wills Eye Manual.2017.Wolters KluwerPhiladelphia:   Channa R, Zafar SN, Canner JK, et. al.: Epidemiology of eye-related emergency department visits. JAMA Ophthalmol 2016; 134: pp. 312-319.   Huff JS, Austin EW: Neuro-ophthalmology in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am 2016; 34: pp. 967-986.   Kilker BA, Holst JM, Hoffmann B: Bedside ocular ultrasound in the emergency department. Eur J Emerg Med 2014; 21: pp. 246-253.   Stagg BC, Shah MM, Talwar N, et. al.: Factors affecting visits to the emergency department for urgent and nonurgent ocular conditions. Ophthalmology 2017; 124: pp. 720-729. doi:10.1016/j.ophtha.2016.12.039   Waldman N, Densie IK, Herbison P: Topical tetracaine used for 24 hours is safe and rated highly effective by patients for the treatment of pain caused by corneal abrasions. Acad Emerg Med 2014; 21: pp. 374-382.