Trigeminal Nöralji
Trigeminal nevralji (TN), beşinci kraniyal (trigeminal) sinirin tipik olarak zararsız uyaranlarla tetiklenen bir veya daha fazla bölümünün dağılımında, aniden başlayan ve sonlanan, tekrarlayan, tek taraflı elektrik şoku benzeri ağrı epizodları ile karakterizedir. Bu makalede, TN'ye genel bir bakış sunulmakta ve yüz ağrısının diğer nedenleri ayrı ayrı tartışılmaktadır.
ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
**Anatomi:** Trigeminal sinir, yüze duyusal besleme ve çiğneme kaslarına duyusal ve motor besleme sağlar. Üç ana bölümü bulunmaktadır: Oftalmik (V1), Maksiller (V2), Mandibular (V3). Sinir, ponsun orta yan yüzeyinden başlar ve duyu ganglionu (gasser ganglionu) orta kraniyal fossa tabanındaki Meckel mağarasında bulunur.
**Mekanizmalar:**
- Trigeminal sinir kökünün sıkışması – Çoğu TN vakası, trigeminal sinir kökünün, genellikle ponsa (kök giriş bölgesi) girişten sonraki birkaç milimetre içinde sıkışmasından kaynaklanır. Aberran bir arter veya ven halkası tarafından kompresyonun, vakaların yüzde 80 ila 90'ından sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sinir sıkışması yoluyla TN'nin diğer nedenleri arasında vestibüler schwannoma (akustik nöroma), meningioma, epidermoid veya diğer kist veya nadiren sakküler anevrizma veya arteriyovenöz malformasyon bulunur.
- Multipl skleroz ve beyin sapı lezyonları – Bir veya daha fazla trigeminal sinir yolunun demiyelinizasyonu, multipl skleroz, serebellopontin açıda yer alan tümörler veya beyin sapının diğer yapısal lezyonlarından da kaynaklanabilir. Multipl sklerozda, tipik olarak trigeminal sinirin kök giriş bölgesinde bir demiyelinizasyon plağı oluşur, ancak bu hastalarda vasküler kompresyon da kaydedilmiştir.
- Merkezi duyarlılaşma – Merkezi ağrı mekanizmalarının rolüne ilişkin kanıtlar, tetiklenen bir epizoddan sonra refrakter dönemlerin varlığını, tek bir uyaran sonrasında ağrılı duyu dizilerini ve uyarılma zamanından ağrının başlangıcına kadar olan gecikmeyi içerir. Ek olarak, eşlik eden kronik yüz ağrısı olan atipik TN'li hastalarda trigeminal nosiseptif işlemenin merkezi sensitizasyonunun elektrofizyolojik kanıtı gözlenmiştir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
- Trigeminal dağılım - TN'nin ağrısı kesinlikle trigeminal sinirin dağılımı ile sınırlıdır. Ağrı en sık trigeminal sinirin V2 ve/veya V3 alt bölümlerini içerir. Bununla birlikte, V1 alt bölümünün izole tutulumu görülebilir.
- Paroksismal ağrı - TN ağrısı, paroksizmlerde ortaya çıkma eğilimindedir ve başlangıçta veya yakınında maksimumdur. Şiddetli ağrı ile birlikte yüz kas spazmları görülebilir. Bu bulgu, bu bozukluk için daha eski bir terim olan tic douloureux'un ortaya çıkmasına neden oldu. Ağrı genellikle elektrik, şok benzeri veya bıçaklama şeklinde tanımlanır. Genellikle bir ila birkaç saniye sürer, ancak günde 0'dan 50'den fazla kez olmak üzere tekrarlayan bir şekilde ortaya çıkabilir. Paroksizmin tetiklenemediği birkaç dakikalık refrakter periyot yaygındır. Uzun süredir devam eden TN'li bazı hastalarda, ağrı nöbetleri arasında mevcut olan sürekli donuk ağrı olabilir. Diğer bazı yüz ağrısı sendromlarından farklı olarak, TN tipik olarak hastaları geceleri uyandırmaz.
- Tek taraflı – TN tipik olarak tek taraflıdır. Nadiren aynı anda her iki tarafta da olsa, bazen ağrı zamanla iki taraflıdır.
- Tetik bölgeleri – TN'li hastaların neredeyse tamamı ağrıyı tetiklemiştir. Etkilenen sinirin dağılımındaki tetikleme bölgeleri yaygındır ve genellikle orta hatta yakındır. Bu bölgelere hafifçe dokunmak genellikle bir atağı tetikleyerek hastaların bu alanları korumasına yol açar. Tetik bölgeleri bazen fizik muayenede gösterilebilir. TN nöbetlerinin diğer tetikleyicileri arasında çiğneme, konuşma, diş fırçalama, soğuk hava, gülümseme ve/veya yüzünü buruşturma yer alır.
Klinik Tanı
Baş Ağrısı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, Üçüncü Baskı (ICHD-3) TN için tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:
- A) Trigeminal sinirin bir veya daha
fazla bölümünün dağılım(lar)ında, ötesinde radyasyon olmaksızın ve B ve C kriterlerini karşılayan tekrarlayan tek taraflı yüz ağrısı paroksizmleri.
- B) Ağrı aşağıdaki özelliklerin tümüne sahiptir: •Bir saniyeden iki dakikaya kadar süren •Şiddetli yoğunluk •Elektrik çarpmasına benzer, ateş etme, bıçaklama veya keskin kalitede.
- C) Etkilenen trigeminal dağılım içinde zararsız uyaranlarla çöktürülür.
- D) Başka bir ICHD-3 teşhisi ile daha iyi açıklanamaz.
Trigeminal Refleks Testi
— Klinik uygulamada nadiren kullanılmasına rağmen, trigeminal refleks testi klasik TN'yi ikincil TN'den ayırt etmek için muhtemelen yararlıdır. Trigeminal uyarılmış potansiyeller bu ayrımı yapmak için kullanışlı değildir. TN için trigeminal refleks testi, trigeminal sinirin oftalmik, maksiller ve mandibular bölümlerinin yan yana karşılaştırmalarını içerir.
AYIRICI TANI
- Akut herpes zostere atfedilen ağrılı trigeminal nöropati
- Trigeminal postherpetik nöropati
- Ağrılı travma sonrası trigeminal nöropati
- Diğer bozukluğa atfedilen ağrılı trigeminal nöropati
- İdiyopatik ağrılı trigeminal nöropati
- Diş ağrısı Baş ağrısı ve kranyofasyal ağrının diğer nedenleri
- Küme-tipi baş ağrısı
- Gerilim tipi baş ağrısı
TIBBİ TEDAVİ
- Karbamazepin — Karbamazepin, klasik TN için en iyi çalışılmış tedavidir ve etkili olduğu kanıtlanmıştır. Olağan başlangıç dozu günde iki kez 100 ila 200 mg'dır. Doz max 1200 mg verilebilir.
- Okskarbazepin — İkiye bölünmüş dozlar halinde verilen günlük toplam 600 mg dozda başlatılabilir.
- Gabapentin
- Lamotrijin – Karbamazepin veya fenitoine Lamotrijin günde 400 mg Karbamazepin veya fenitoin 400 mg doz.
- Baklofen – Günlük 40 ila 80 mg baklofen ile tedavi.
- Botulinum toksin enjeksiyonları
- Diğer ilaçlar – Birkaç başka ilaç, küçük, genellikle daha düşük kaliteli kontrollü çalışmalarda TN için bazı etkililik kanıtları göstermiştir: •Bir dopamin reseptör antagonisti olan pimozid •Ağız içi uygulama ile verilen topikal lidokain.
KAYNAKÇA:
