Trombotik Trombositopenik Purpura  

Trombotik trombositopenik purpura (TTP) anormal pıhtı oluşumu ile giden ve multipl organ sistemlerini etkileyen ciddi bir hastalıktır Klasik olarak şu pentad (beşli) ile karakterizedir.

- Trombositopeni

- Hemolitik anemi

- Hafif renal disfonksiyon

- Nörolojik bulgular

- Ateş

Her hastada bu beş bulgu birden görülmez; varsa ciddi uç organ hasarı ve iskemi bulunur. Trombositopeni ve hemolitik anemi en sık görülenlerdir.  Kazanılmış veya konjenital plazma von Willebrand faktör-cleaving proteaz (VWFcp) eksikliği vardır. Ciddi nörolojik bulguları ve akut renal yetmezlikleri olan hastalar en iyi TTP-HÜS terimi ile adlandırılır.

Klasik Tablo

• Akut başlangıç

• Günler-aylar süren fulminan tablo

• Tedavi edilmezse çoğunlukla ölümcül

- Tedavisiz >%90 ölümcül seyreder

- Modern tedavi yöntemleri >%90 ile kurtarılabilir

Klinik tablo:

- İdiyopatik

- Ailesel, kronik veya tekrarlayan

- İlaca bağlı:

o Allejik veya immün sistem ile ilişkili (kinin, tiklopidin, klopidogrel)

o Doza bağlı toksisite (mitomisin, siklosporin) - Gebelik, postpartum ilişkili:

o Olguların %10-25'i - Kemik iliği transplantasyonu ile ilişkili

- Enfeksiyona bağlı

• Hayatın 3-6. dekadında daha sık

• Çocuklarda ve yaşlılarda nadir

• Kadınlar erkeklerden iki kat daha sık etkilenir

ETİYOLOJİ

• Primer uyaran bilinmemekte; muhtemelen sistemik endotelyal hücre hasarı koagülasyon yalağında inaktivasyona neden olmaktadır.

• Arteriyollerde ve kapillerde trombosit agregasyonu ve fibrin birikimi mikrotrombüs oluşumuna ve kan akımında yavaşlamaya neden olmaktadır.

• Trombosit agregasyonu:

- Trombosit tüketimine

- Yaygın mikrovasküler hiyalin trombotik lezyonlara neden olur

• Trombosit kümeleri ile mikrovasküler tıkanma:

- Eritrosit hemolizi,

- Hem yıkım ürünlerinin birikimi,

- Anemiye neden olur. 

• Küçük damarlarda yaygın tromboz uç organ iskemisi yapar:  En sık kalp, beyin, böbrek, pankreas ve adrenal bezlerde

• vWFcp eksikliği koagülasyon yalağının kontrolünün kaybına yol açar.

RİSK FAKTÖRLERİ

Genetik

• Bazı olgular genetik/aileseldir. VWFcp ADAMTS ailesinin yeni bir üyesi olarak tanımlandı ve ADAMTS13 adını aldı. ADAMTS13 gen mutasyonları kronik tekrarlayıcı TTP'nin otozomal resesif tipidir.

TANI BELİRTİ VE BULGULAR 5 major klinik bulgu vardır:

Klasik pentad

Trombositopeni: - Trombosit sayısı <20.000/mm3

Mikroanjiyopatik ve hemolitik anemi: - Hemoglobin <10 gidi (%40'ında <6 gidi)

Nörolojik semptomlar: - %90'ında oluşur, %60'ında başvuru nedenidir - Genelde dalgalanma gösterir - Baş ağrısı - Bilinç değişikliği (konfüzyon, stupor, koma) - Davranış veya kişilik değişiklikleri - Fokal duysal veya motor defisitler veya afazi - Nöbetler - Spontan intrakraniyal kanama

Böbrek yetmezliği: - Genelde hafif - Kreatinin<3 mg/dl  

Ateş: - Akut epizodlar ve prodromal sendromlar şeklinde görülür - Ateş en nadir görülen bulgudur Aynı hastada beş bulgunun beşinin de görülmesi pek olası değildir.

Hikaye Genel: - Güçsüzlük - Yorgunluk - Ateş - Keyifsizlik

Hemoraji: - Kolay morarma - Epistaksis - Menoraji - Gİ kanama - Görmede bozukluk veya görme kaybı

Gİ şikayetler: - İştahsızlık - Diyare - Karın ağrısı

Nörolojik: - Baş ağrısı - Konfüzyon - Nöbet - Kişilik veya davranış değişiklikleri - Fokal duysal ya da motor defısitler veya afazi

Fizik Muayene

Purpura Gİ kanama Epistaksis Sarılık Şok Bilinç değişikliği Fokal duysal ya da motor defisitler Akciğer infıltrasyonu ve ödemi Görmede bozukluk, retinal hemoraji/dekolman Kardiyak iletide bozulma

TEMEL TETKİKLER

 Tedavinin başarısı için, tanıyı koymada; - 2 major bulgunun tanınması:

o Trombositopeni

o Mikroanjiyopatik hemolitik anemi

Diğer major ayırıcı tanıların dışlanması Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene yapılıp laboratuvar testleri istenmesi

• Olası ilaca bağlı hastalıkların tanınması ve yeniden olmasının engellenmesi

LABORATUVAR

Tam kan sayımı/trombosit sayısı/retikülosit sayısı:

- Anemi: Hemoglobin <10 gidi

- Trombositopeni < 20000/mm3

- Retikülosit sayısında artış

Koagülasyon çalışmaları: - Normal

Periferik kan yayması: - Makroanjiyopatik değişiklikler - Şistosit - Helmet hücreleri - Çekirdekli eritrositler

Coombs testi: - Direk Coombs testi negatif

Elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz: - BUN'da, kreatininde hafif artış - Eritrosit yıkımına bağlı hiperkalemi

Laktat dehidrogenaz (LDH): - Hemolize ve doku iskemisine bağlı 5-1 O kat artar Bilirubin: - lndirekt bilirubin artar • İdrar analizi: - Hematüri (mikroskopik veya gross) • ADAMTS13 testi kronik tekrarlayan TTP, ADAMTS13 inhibitörü varlığına sekonder TTP ve hemolitik üremik sendrom (HÜS) tanısı için bakılabilir: - Plazma exchange transfüzyonu yanıtı alınan tüm hastalarda ADAMTS13 eksikliği saptanmaz .

Görüntüleme • Kraniyal BT: - İntrakraniyal kanamayı dışlamak için Tanısal Prosedürler/Cerrahi • Biyopsi: - Tanıyı doğrular - Küçük damarlardaki hiyalin lezyonların, gösterir - Fulminan hastalarda kontrendikedir (kanama riski) • EEG: - Antikonvülzan tedavi kararı için gerekir

AYIRICI TANILAR

• HÜS

- Trombositopeni, şistositoz ve renal disfonksiyon triadı 

- Nörolojik semptomlar yoktur

- Enfeksiyoz prodrom ve diyare ile başlar

Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DİK)

- Mikrovasküler bölgede fibrin birikimine neden olur, hiyalin birikimi olmaz

- Koagülasyon testleri bozuktur

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP)

- Hemoliz yoktur

- LDH ve bilirubin normaldir

Gebelik ile ilişkili trombositopeni

- Preeklampsi, eklampsi

- Gebeliğe bağlı hemoliz

- HELLP (hemoliz, karaciğer enzimleri artmış ve trombositopeni)

• Evans sendromu:

- Otoimmün hemolitik anemi

- Şistozitten çok mikrosferosit görülür

- Direkt Coombs testi pozitif

• Malign hipertansiyon

• Bakteriyel sepsis

• Subakut bakteriyel endokardit

• Otoimmun hastalıklar (sistemik lupus eritematozus [SLE])

• Yaygın malignite Heparine bağlı trombositopeni

• Protez kapaklar veya kalsifiye aort kapak stenozu "

TEDAVİ

HASTANE ÖNCESİ

• ABC

• Diğer bilinç değişikliği nedenleri için değerlendirme (hipoglisemi, intoksikasyon)

İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ

• ABC - Şok veya Gİ kanama için %0.9 normal sal in (NS) iV sıvı verilmesi

• Eritrosit transfüzyonu: - Derin anemi veya kanama komplikasyonu varsa

• Trombosit transfüzyonu: - Hayatı tehdit eden kanama için (intrakraniyal kanama) veya invaziv prosedür gerekli ise, - Trombotik, mikrovasküler tıkayıcı süreci artırarak uç organ iskemisini ve şoku artırabilir.

TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ

• Taze donmuş plazma (TDP) veya ta'c donmamış plazma: - TTP tanısında exchange transfüzyona bir ön ayak olarak başlanır - %64 başarı oranı vardır - Hastanın kendi serumunda bulunmayan veya azalmış trombosit-antiagregan faktörü sağlar - Kronik tekrarlayan tipte rekürrensi önlemek için kullanılır Plazma exchange transfüzyonları: - Tedavinin en önemli kısmıdır Plazmaferez ve TDP infüzyonu birlikte yapılır Plazmaferez: Endotelyal hasar ve TTP'nin başlamasından sorumlu immün kompleksleri temizler - Trombosit birikimini artıran dolaşan proaggregasyon faktörlerini temizler Şu koşullar sağlanana dek her gün uygulanır: o Trombosit sayısının normale gelmesi o Nörolojik semptomların düzelmesi o LDH'ın normale gelmesi - Renal fonksiyonların düzelmesi diğer bulgulardan sonra görülebilir. Relaps gelişirse tekrarlanabilir, sıklığına hastanın kliniğine göre karar verilir - Komplikasyonları: o Alleji veya serum hastalığı o Sekonder enfeksiyon o Hipotansiyon

• Kortikosteroidler: - Terapötik faydası kanıtlanmamış - İmmunolojik endotelyal hasarı sınırlayabilir ve trombositlerin ve hasarlı eritrositlerin splenik sekestrasyonunu azaltabilir - Adrenal bezler hemoraji veya iskemi nedeniyle hasar görmüşse ek fayda sağlar Antitrombositik veya immunsupresif ilaçlar: - Aspirin ve dipiridamol en sık kullanılır - Sulfapirazin, dekstran ve vinkristin kullanımı bildirilmiştir - Değişken etkinlikler için kullanılır - Kanama komplikasyonlarını kötüleştirebilir

• Splenektomi: - Geçmişten beri önerilmektedir - Etkinliği kesin değildir

• Diyaliz: - Renal yetmezlik varsa yapılır

İLAÇLAR

• Aspirin: 325-650 mg PO 4-6 saatte bir Dipiridamol: 75-100 mg PO günde dört kez

• TDP: - Plazma infüzyonu: 30 mi/kg/gün (75-100 mi/ saat), - Plazma exchange transfüzyon: 3-4 L/gün , Metilprednizolon: 0,75 mg/kg 12 saatte bir Prednizon: 1-2 mg/kg/gün (200 mg/gün e kadar çıkılabilir)

• Rituximab: 375 mg/m2 iV 4-8 doza kadar hatada bir kez

• Vinkristin: 1,4 mg/m2 iV haftada bi

İPUÇLARI VE TUZAKLAR

Gebelerde TTP, HELLP sendromu ile karışabilir • Tedavi edilmeyen  TTP de 'mortalite yüksek olduğu için, 'hastalığın .tanınması ve tedaviye ·başlanması anahtar noktadır.

      KAYNAKÇA • George JN. Clinical practice. Throm􀃕otic thrombocytopenic purpura. N Engl J Me. 2006;354:1927-1935. • George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. Blood 2010;116:4060-4069. • George JN, Woodson RD, Kiss JE, et al. Rituximab therapy for thrombotic thrombocytopenic purpura: A proposed study of the Transfusion Medicine/ Hemostasis Clinical Trials Network with a systematic review of rituximab therapy for immune-mediated disorders. J Clin Aphe. 2006;21 :49-56. • Kremer Hovinga JA, Meyer SC. Current management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Curr Opin Hematol. 2008;15(5):445-450. 􀃖 Elektronik Ortam Elemanları) Dissemine İntravasküler Koagülasyon • HELLP Sendromu  

  Dr. Yağmur Gedik     Kaynakça: