Tubo-ovarian Abse

Makale Bilgileri

Yazarlar

GİRİŞ

Kadın genital sistemi, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan veya vajinal floradan kaynaklanan artan enfeksiyondan etkilenebilir. Pelvik inflamatuar hastalık (PID), uterus, fallop tüpleri ve yumurtalıkların herhangi birini veya tamamını kapsayan üst genital sistemin akut ve subklinik enfeksiyonunu ifade eder; buna sıklıkla komşu pelvik organların tutulumu da eşlik eder. Endometrit, salpenjit, ooforit, peritonit, perihepatit ve/veya tubo-ovaryan abse (TOA) ile sonuçlanır.

PID, fallop tüpünü, yumurtalığı ve bazen de diğer komşu pelvik organları (örn. bağırsak, mesane) kapsayan inflamatuar bir kitle olan TOA ile komplike olabilir; TOA, öncesinde PID [1] olmadan da oluşabilir. Bu apseler en sık üreme çağındaki hastalarda bulunur ve tipik olarak üst genital sistem enfeksiyonundan kaynaklanır. TOA genellikle PID'nin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. TOA ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Agresif tıbbi ve/veya cerrahi tedavi gerekir ve apsenin yırtılması sepsis ile sonuçlanabilir. Apse rüptürü olan hastalar için mevcut ölüm oranları bildirilmemiştir, ancak 1960'lardan gelen veriler bu oranın yüzde 1,7 ila 3,7 kadar yüksek olabileceğini düşündürmektedir [2-4]. Rüptüre olmayan abselerde ölüm oranı sıfıra yaklaşır. TOA için tedavi yöntemleri arasında antibiyotik tedavisi, minimal invazif drenaj prosedürleri, invazif cerrahi veya bu girişimlerin bir kombinasyonu yer alır. Küçük apselerin (çapı <7 cm) büyük çoğunluğu yalnızca antibiyotik tedavisiyle düzelir. TOA'nın yönetimi burada gözden geçirilmektedir. TOA'nın epidemiyolojisi, tanısı ve değerlendirilmesi ayrı ayrı tartışılmaktadır.

KLİNİK YAKLAŞIM

Antibiyotikler TOA tedavisinin temelini oluşturur. Bazı hastalarda antimikrobiyal tedavinin minimal invaziv drenaj prosedürü veya cerrahi ile kombine edilmesi gerekir.

Mükemmel antimikrobiyal aktiviteye ve apse boşluğuna penetrasyona sahip geniş spektrumlu antibiyotiklerin bulunması, yırtılmamış TOA'nın birincil tedavisinde devrim yaratmıştır. Bu antimikrobiyal ajanların ortaya çıkışı, 1970'lerden önce tüm apselerin drenajı gerektirdiği yönündeki görüşü tersine çevirdi [5-8]. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar diğer hastalarla aynı şekilde tedavi edilmelidir; bu hasta popülasyonunda erken cerrahi müdahaleyi destekleyecek hiçbir veri yoktur. Bazı veriler, HIV enfeksiyonu olan hastaların karmaşık bir klinik gidişata sahip olma ihtimalinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ancak mevcut yaklaşımların kullanıldığı tedavi etkinliği, HIV ile enfekte olan ve olmayan hastalar arasında benzer görünmektedir [9,10]. Örnek olarak, HIV enfeksiyonu olan hastalarda tek başına TOA veya pelvik inflamatuar hastalık çalışmaları, erken cerrahi tedavinin bir faydasını önermemektedir.

Stabil premenopozal hastalar — TOA'lı hastaların çoğu antibiyotik tedavisine adaydır ve ameliyattan kaçınabilirler. Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan hastalar için tek başına antibiyotik tedavisinin oldukça başarılı bir strateji olduğunu öneriyoruz:

●Hemodinamik olarak stabildir ve tüm tedavi süreci boyunca TOA rüptürü (akut karın, sepsis) belirtisi görülmez.

●Antibiyotik rejimi sırasında devam eden klinik iyileşme

●Apse <7 cm çapında

●İntravenöz antibiyotik tedavisine yeterli yanıt

●Premenopozal

Apse boyutu, tek başına antibiyotiklerle tedavi başarısının ve hastanede kalış süresinin belirleyicisidir. İlk gözlemsel çalışmalar, görüntülemede apse çapı ≥9 cm olan hastaların, daha küçük kitlelere sahip olanlara kıyasla cerrahi tedavi gerektirme olasılığının çok daha yüksek göründüğünü bildirmiştir (sırasıyla yüzde 60'a karşılık yaklaşık yüzde 30 ila 40) [ 11,12]. Sonraki araştırmalar, drenaj gerektiren apse boyutunun muhtemelen 7 cm aralığında olduğunu kaydetti [13]. Dolayısıyla TOA'sı ≥7 cm olan çoğu hasta için insizyon ve drenajla cerrahi eksplorasyon yapıyoruz. Bununla birlikte, hemodinamik olarak stabil olan ve cerrahiden kaçınmak için nedenleri olan (örneğin, pelvik adezyonların varlığını veya doğurganlığı koruma isteğini düşündüren pelvik cerrahi öyküsü olan) büyük apsesi olan seçilmiş hastalarda tek başına antibiyotik tedavisine başlamak mantıklıdır. Uygulamamızda bu hastaları vaka bazında değerlendiriyor ve cerrahi müdahale için başka bir endikasyon yoksa (örn. apse rüptürü şüphesi, antimikrobiyal tedaviye yanıtsızlık) onları tek başına antibiyotik adayı olarak değerlendiriyoruz. Bu vakalarda hastaya, antimikrobiyal tedavinin başarısız olacağı ve ameliyatın gerekli olacağı yönündeki yüksek riskin yanı sıra, yalnızca antibiyotik kullanırken klinik durumun kötüleşme riski hakkında bilgi verilmelidir [12 ]. Antibiyotiklere ek olarak bu hasta görüntüye yönelik drenaj prosedürlerinden de faydalanabilir. Drenaj, özellikle apse boşluğundan önemli miktarda inflamatuar sıvının boşaltılabildiği durumlarda başarılı bir tedavi sağlayabilir.

Stabil postmenopozal hastalar — TOA'ların çoğunluğu üreme çağındaki hastalarda teşhis edilir, ancak menopoz sonrası bir hastada TOA bulunması, altta yatan bir malignite potansiyeline ilişkin endişe.

Vaka serileri, TOA'lı postmenopozal hastalar arasında yüksek oranda malignite olduğunu bildirmiştir [14-17]. Örnek olarak, bir seride, menopoz sonrası 17 hastadan 8'inde, menopoz öncesi 76 hastadan 1'inde genital sistem malignitesi bulunmuştur [15]. Bu nedenle, TOA olduğu varsayılan postmenopozal hastalara malignite potansiyeli ve tam bir evreleme prosedürünün olası ihtiyacı konusunda danışmanlık verilmelidir. Bu hastalar için sadece antibiyotiklerle tedavi veya minimal invazif drenaj prosedürü yerine cerrahi eksplorasyon öneriyoruz. Malignite şüphesi düşük olan ve malignite olasılığı konusunda uygun şekilde bilgilendirilen hastalar için cerrahi olmayan tedavi makul bir seçenektir ve pelvik kitlenin tam olarak çözüldüğünü göstermek için seri görüntüleme çalışmaları gereklidir. Kitle çözülmezse ameliyat gerekir. Ancak postmenopozal bir hastada cerrahi bir yaklaşım kullanılacaksa, adneksiyal kitlenin intraoperatif dondurulmuş kesit analizi yapılmalıdır. Ayrıca metastatik hastalık bulgusu açısından pelvis ve batın da araştırılmalıdır. Malignite bulunursa cerrahi evreleme uygun deneyime sahip bir cerrah tarafından yapılmalıdır.

Sepsis ve/veya rüptüre apsesi olan hastalar — TOA rüptürü yaşamı tehdit eden bir acil durumdur ve acil cerrahi müdahale gerektirir []. Apse rüptürü kanıtı olmasa bile, belirgin sepsis belirtileri ve büyük apsesi (≥7 ila 9 cm) olan her hastada cerrahi eksplorasyon ve tedavi sıklıkla tavsiye edilir.2

Vakaların yaklaşık yüzde 15'inde TOA yırtılması meydana gelir [3,8]. TOA'lı hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 20'sinde sepsis görülür [7] Yırtılma muhtemelen yanlış bir adlandırmadır; çünkü süreç daha çok bir sızıntıya benzer; yavaş ya da hızlı; Apsenin patlayarak açılması tipik bir durum değildir. TOA rüptürü olan hastalar klasik olarak akut karın ve sepsis belirtileriyle başvurur, ancak sepsis her zaman mevcut değildir. Yırtılmayı düşündüren klinik bulgular arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, akut peritoneal belirtiler, hipotansiyon, taşikardi, taşipne veya asidoz yer alır. Acil cerrahi müdahale öncesinde veya sırasında antibiyotiklere mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Deneyimlerimize göre, akut hastalığı olan çoğu hasta, enfeksiyon odağının cerrahi olarak çıkarılması olmadan iyileşmeyecektir. Daha da önemlisi, apse rüptürü tanısı konulan stabil olmayan bir hastada antibiyotik tedavisi için cerrahi geciktirilmemelidir.

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

TOA antibiyotiklerle, tipik olarak intravenöz (IV) olarak uygulanan başlangıç tedavisi ve yatarak tedavi edilir [18]. Ayakta tedavi ve/veya oral antibiyotik tedavisi, yalnızca hastalar önemli klinik iyileşme gösterirse tedavi kürünü tamamlamak için verilmelidir. Başarılı bir tedavi sağlamak için hastalar yakından izlenmelidir.

Tek başına antibiyotik tedavisi (görüntü rehberliğinde drenaj prosedürleri ve/veya ameliyat olmadan) hastaların yaklaşık yüzde 70'inde etkilidir [5-8,11,19-21]. Bu terapötik yaklaşım apselerin özellikleri (örn. nispeten avasküler, antimikrobiyallerin kolayca nüfuz edememesi, düşük pH) nedeniyle sınırlıdır. Yumurtalık kanının zengin olması, antimikrobiyal tedaviyle göreceli olarak yüksek oranda başarılı tedaviye katkıda bulunabilir.

Deneysel rejim seçimi — TOA için antibiyotik rejimleri pelvik inflamatuar hastalık (PID) için olanlara benzer olsa da, aşağıdaki gibi ek hususlar da vardır: apse duvarı penetrasyonu ve TOA tedavisine özgü veriler. Dolayısıyla TOA tedavi önerileri, PID için tedavi önerileriyle tam olarak aynı değildir.

Tedavi seçenekleri bir, iki veya üç ajanın kullanıldığı rejimleri içerir ():

●Önerilen parenteral rejimler:

•Seftriakson (her 24 saatte bir 1 g IV) artı doksisiklin (oral olarak 100 mg veya 12 saatte bir IV) artı metronidazol (oral olarak 500 mg veya her 12 saatte bir IV) ).

•Sefotetan (her 12 saatte bir 2 g IV) artı doksisiklin (ağızdan 100 mg veya 12 saatte bir IV).

•Sefoksitin (her 6 saatte bir 2 g IV) artı doksisiklin (ağızdan 100 mg veya 12 saatte bir IV).

●Alternatif parenteral rejimler:

•Ampisilin-sulbaktam (her 6 saatte bir 3 g IV) artı doksisiklin< a i=4> (ağızdan 100 mg veya 12 saatte bir IV).

•Klindamisin (her 8 saatte bir 900 mg IV) artı gentamisin (2 mg/kg yükleme dozu, ardından her 8 saatte bir 1,5 mg/kg IV veya intramüsküler [IM]). Gentamisin dozajı için günlük tek doz kullanılabilir (günde bir kez 3 ila 5 mg/kg IV).

Bu önerilen ve alternatif rejimler, PID hastalarının tedavisi için Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından önerilenlerle tutarlıdır [18].

●Yukarıda listelenmeyen ancak aynı zamanda uygun kapsamı sağlayan ek rejimler şunları içerir:

•Ampisilin (her 6 saatte bir 2 g IV) artı klindamisin (8 saatte bir 900 mg IV) artı gentamisin (2 mg/kg yükleme dozu ardından 1,5 mg/ kg her 8 saatte bir IV veya IM). Yukarıdaki gibi, günlük tek doz gentamisin kullanılabilir.

•Levofloksasin (günde bir kez 500 mg IV) artı metronidazol (her 12 saatte bir 500 mg IV). Florokinolonlara dirençli gonore oranlarının göz ardı edilemeyecek düzeyde olduğu bölgelerde bu rejim seçimi dikkate alınmalıdır.

•İmipenem ve cilastatin (6 saatte bir 500 mg IV).

Yukarıda listelenen rejimlerin tümü, cinsel yolla bulaşan patojenlerin kapsamı da dahil olmak üzere tüm ilgili bakterilerin geniş kapsamına sahip olma ortak özelliklerini paylaşıyor (Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis, ancak bu bakteriler bir TOA'dan nadiren izole edilir), ayrıca anaeroblar ve üstün abse duvarı penetrasyonu [< a i=5>5,7,8,18,20-22]. İkinci kuşak sefalosporinin ötesinde ilave antianaerobik kapsamın gerekli olup olmadığı hala kesin değildir. Bu nedenle, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) PID tedavisine yönelik kılavuzları yalnızca metronidazol'nin seçilmiş kullanımını tavsiye etmektedir [18]. TOA'lı hastalardan cinsel yolla bulaşan patojenler izole edilirse, klinisyenler tedavi rejimine patojene özgü tedavinin dahil edilmesini ve seks partnerlerinin de tedavi edilmesini sağlamalıdır. Klinik verilerin çoğunluğu yukarıda ve tabloda () listelenen rejimlerin kullanımını desteklemektedir. Bire bir karşılaştırmalardan elde edilen veriler, farklı rejimler için neredeyse eşdeğer etkinlik göstermiştir (yaklaşık yüzde 70 ve farklı boyutlarda apsesi olan hastalar dahil) [6,8,11,21 ]. Bazı veriler üçlü tedavinin ikili tedaviden daha etkili olduğunu göstermektedir. TOA'lı küçük bir hasta serisi, ampisilin/klindamisin/gentamisin iki antibiyotik rejimiyle (klindamisin/gentamisin veya /doksisiklin; 88'e karşılık 47 veya yüzde 34) [ 23]. Her ne kadar bu çalışma, üçlü tedavi alan hastalar arasında daha yüksek etkinlik önermiş olsa da, çalışmanın küçük boyutu ve araştırmanın karşılaştırmalı olmayan doğası, üç antibiyotikli rejimin üstünlüğü hakkında kesin sonuçlara varılmadan önce daha fazla çalışmanın gerekli olduğunu göstermektedir. Bağırsak florasının sefotetana veya yakından ilişkili ajana karşı potansiyel direncine ilişkin endişeler dile getirildi sefoksitin. Bağırsak florası sıklıkla TOA patogenezinde rol oynar. Bu endişe, elektif bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda cerrahi alan enfeksiyonunu önlemede ertapenemin sefotetandan daha etkili olduğunu bulan randomize bir çalışmanın bulgularına dayanmaktadır. /span>] . Bu nedenle sefotetan ve sefoksitin TOA tedavisinde birinci basamak ajanlar olmaya devam etmektedir.25teorik olarak TOA'nın olası bir etiyolojisi olsa da, bu patojenin spesifik olarak hedeflenmesini destekleyecek hiçbir veri yoktur. Ayrıca Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin karın içi enfeksiyonun tedavisine ilişkin kılavuzları, hafif-orta şiddette vakalarda sefoksitinin makul bir seçenek olduğunu öne sürmektedir [N. gonorrhoeae]. Bununla birlikte, florokinolonlara dirençli 24 Listelenen ve kullanılması önerilen standart rejimlere ek olarak (yıllarca süren veriler ve klinik uygulamadaki başarılı kullanım nedeniyle), daha sınırlı araştırmalara dayalı olarak TOA tedavisinde de rol oynaması muhtemel yeni ajanlar ve Ciddi karın içi enfeksiyonlara neden olan patojenlere karşı bilinen etki spektrumu arasında ertapenem (her 24 saatte bir 1 gram IV) veya piperasilin-tazobaktam (3,375 gram IV, her 6 saatte bir) [26-28]. İlaç aşırı duyarlılığının varlığı ve aminoglikozit toksisitesine yönelik risk faktörleri (örn. böbrek yetmezliği) de bir rejim seçerken göz önünde bulundurulması gereken önemli hususlardır.

Yönlendirilmiş terapi

Aktinomiçes veya nadir patojenler — Klinik deneyim, kültür örneği alınmamış TOA vakalarında patojene yönelik tedavinin rejime dahil edilmesi gerektiğini göstermektedir. Actinomyces israelii'yi gösterir. Bu patojene sahip TOA'lı hastalar için, TOA için beta-laktam antibiyotiği (örn. ampisilin-sulbaktam). Standart rejim tamamlandığında en az bir ay daha penisilin tedavisine devam ediyoruz. Doksisiklin penisilin alerjisi olan hastalarda kullanılabilir. Bu patojenin tedavi süresine ilişkin yüksek kalitede veri mevcut değildir; çoğu uzman üç ila altı aylık penisilin tedavisi önermektedir.

Dağınık vaka raporları, zaman zaman olağandışı bir patojenin bir TOA'dan izole edilme potansiyelini vurgulamaktadır (örneğin, Candida spp., . a>.)"Epidemiyoloji, klinik belirtiler ve tubo-ovaryan apse tanısı", 'Mikrobiyoloji' bölümü]. Bu vakalar, TOA'ların büyük çoğunluğunda bulunan olağan endojen genital sistem florası olmadığından, vaka bazında ele alınmalıdır. Bu gibi durumlarda enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılması uygun olabilir.

İzleme tedavisi — Enfeksiyonun ciddi doğası, apse rüptürü potansiyeli ve bunu takip eden sepsis nedeniyle hastaların ilk tedavi sırasında yatarak gözlem altında tutulması gerekir ve ara sıra tanısal belirsizlik [5-8,19,23]. CDC en az 24 saat yatarak gözlem yapılmasını önermektedir; Muayenehanemizde genellikle yatarak tedavi ve gözleme 48 ila 72 saat devam ediyoruz.

Tıbbi yönetimimizin etkili olduğundan emin olmak için tedaviye yanıtı izlerken genellikle günlük beyaz kan hücresi sayımları yaparız. Ayrıca görüntüleme çalışmalarını yaklaşık üç günde bir tekrarlıyoruz ve tutarlı klinik iyileşme olması durumunda daha az sıklıkta tekrarlıyoruz.

Tedavi süresi — TOA tedavisi için gereken antibiyotik tedavisinin süresi tam olarak belirlenmemiştir. Süre çeşitli faktörlere bağlıdır:

●Tek başına antibiyotikler seçilen tedavi olduğunda, minimum 14 gün yaygın bir uygulamadır. Bu, PID tedavisine ilişkin CDC yönergeleriyle tutarlıdır [18].

●Görüntüleme rehberliğinde drenaj prosedürleri ve/veya yok edici cerrahi, antimikrobiyal tedaviyle birlikte kullanıldığında, tedavinin uzunluğunu resmi olarak yönlendirecek hiçbir veri mevcut değildir. Deneyimlerimize göre 10 ila 14 günlük toplam antibiyotik tedavisi genellikle etkilidir. Bu kararlarda her bir hastanın genel klinik senaryosu da dikkate alınmalıdır.

Uzmanların çoğu, takip görüntüleme çalışmalarında apse çözülene kadar antibiyotik tedavisine devam edilmesini önermektedir. Bu bazen dört ila altı haftalık toplam antibiyotik tedavisini gerektirebilir. Hastanın yalnızca antibiyotiklerle iyileşme gösterdiği ancak apsenin tamamen çözülmediği durumlarda, daha uzun süreli ayakta tedavi antibiyotik kürleri verilebilir. Rutin tedaviyle çözülmeyen vakalar en iyi şekilde bulaşıcı hastalıklar uzmanıyla işbirliği içinde yönetilir.

Ağızdan tedaviye geçiş — Ayaktan tedavi gören hasta olarak oral antibiyotiklerle tedavi sürecini bitirmek seçilmiş hastalarda mantıklıdır. Hastalar aşağıdaki kriterleri gösterdiğinde, tedavinin ayakta tedavi ortamında tamamlanması düşünülebilir. Ayakta tedavi için adayların aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılaması gerekir:

●Açık bir klinik iyileşme gösterin: En az 24 ila 48 saat boyunca ateşsiz, beyaz kan hücresi sayımlarının normale döndüğü, karın semptomlarında iyileşme ve karın hassasiyetinin önemli ölçüde azaldığı vb.

●Oral ilaçları tolere edebilir.

●Takip iletişim ve randevulara uyum sağlayabilecek.

Seçilmiş hastalarda TOA tedavisinin tamamlanmasına yönelik oral antibiyotik rejimleri şunları içerir ():

●Metronidazol (ağızdan günde iki kez 500 mg) artı doksisiklin (ağızdan günde iki kez 100 mg).

●Klindamisin (ağızdan günde dört kez 450 mg) artı doksisiklin (ağızdan günde iki kez 100 mg).

●Levofloksasin (ağızdan günde bir kez 500 mg) artı metronidazol (günde iki kez ağızdan 500 mg).

●Moksifloksasin (ağızdan günde bir kez 400 mg) artı metronidazol (günde iki kez ağızdan 500 mg).

●Azitromisin (1. günde ağızdan bir kez 500 mg, ardından sonraki günlerde ağızdan günde bir kez 250 mg) artı < a i=3>metronidazol (günde iki kez 500 mg).

●Ofloksasin (ağızdan günde iki kez 400 mg) artı metronidazol (günde iki kez ağızdan 500 mg).

●Amoksisilin-klavulanat XR (uzatılmış salım: ağızdan günde iki kez 2 g).

Antibiyotik tedavisinin başarısız olduğu hastalar — Yalnızca antibiyotiklerle 48 ila 72 saatlik tedaviden sonra yanıt vermeyen veya durumu kötüleşen TOA hastalarına antibiyotik tedavisi uygulanması gerekir. minimal invaziv apse drenajı veya cerrahi. Antibiyotikler herhangi bir apse drenajı işlemi öncesinde, sırasında ve sonrasında tedavinin temel taşı olmaya devam etmektedir.

Tedavi başarısızlığını belirlemek için kullanılan kriterler şunlardır:

●Yeni başlayan veya inatçı ateş

●Kalıcı veya kötüleşen abdominopelvik hassasiyet

●Büyüyen pelvik kitle

●Kalıcı veya kötüleşen lökositoz

●Şüpheli sepsis

C-reaktif protein (CRP) düzeyi eğilimleri, başarısız tıbbi tedavinin bir belirleyicisi olarak da kullanılabilir [32-34]. PID'li 94 hastayla yapılan prospektif bir kohort çalışmasında, >49,3 mg/L CRP düzeylerinin TOA'nın güçlü bir laboratuvar belirleyicisi olduğu (yüzde 85 duyarlılık ve yüzde 93 özgüllük) ve hastanede yatış sırasında artan CRP değerlerinin başarısızlığın bir göstergesi olduğu bulunmuştur. tıbbi tedavi ve cerrahi müdahale ihtiyacı [32]. TOA için antibiyotik tedavisinin başarısızlık olasılığını öngören modeller tanımlanmıştır. Böyle bir modelde, hastaneye kabul sırasında >38,2°C ateş, CRP düzeyi >243 mg/L ve TOA çapı ≥8 cm'nin tümü daha yüksek başarısız antibiyotik tedavisi oranlarıyla ilişkilendirildi [ 35]. Klinik olarak iyileşme göstermeyen hastalar için minimal invaziv görüntüleme eşliğinde drenaj prosedürlerine veya ameliyata devam edilip edilmeyeceğine rehberlik edecek yüksek kaliteli veri yoktur. TOA için antibiyotiklerin başarısızlığını değerlendiren en büyük klinik seride referans standart olarak cerrahi müdahale kullanıldı [6]. Kötüleşmeyen ancak tek başına antibiyotik tedavisiyle belirgin iyileşme sağlanamayan hastalar için görüntüleme kılavuzluğunda perkütan drenaj prosedürü uygun görünmektedir. Klinik olarak listelenen klinik parametrelere göre açıkça kötüleşen hastalar için kurumumuzda genellikle derhal ameliyata geçilir. Ayrıca antimikrobiyal tedavide iyileşme sağlanamayan ve minimal invaziv drenajın mümkün olmadığı (örn. kitlenin çok loküle olması veya ulaşılması zor olması veya bu işlemler konusunda deneyimli hekimin bulunmaması) hastalarda cerrahi müdahale gerekmektedir [].36,37

DRENAJ VE CERRAHİEğer hasta tek başına antimikrobiyallerle başarılı bir şekilde tedavi edilemiyorsa ve/veya malignite şüphesi varsa apse drenajı veya cerrahi gereklidir. Bu, aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasına sahip hastaları içerir: başarısız antibiyotik tedavisi, rüptüre apse, şüpheli sepsis veya postmenopozal. Drenaj veya ameliyat kararı hastanın klinik durumuna bağlıdır. TOA'nın karın içi rüptürü şüphesi yaşamı tehdit eden bir acil durumdur ve acil cerrahi müdahale gerektirir [2]. (Yukarıdaki 'Klinik yaklaşım' ve 'Antibiyotik tedavisinin başarısız olduğu hastalar'a bakın.) 39; yukarıda.)

Minimal invazif drenaj prosedürleri — 1970'lerden bu yana, karın içi apse koleksiyonlarını ameliyat gerektirmeden boşaltmak için çeşitli yöntemler başarıyla kullanılmıştır [< /span>46]. Kesin sonuçlar kontrollü çalışmayı beklemektedir.]. Ek olarak, ayrı bir küçük, retrospektif araştırma, koleksiyonların antibiyotik tedavisiyle birlikte perkütan yöntemlerle erken drenajının, tek başına antibiyotiklerle karşılaştırıldığında daha yüksek etkinlik ve daha kısa genel tedavi süresi ile sonuçlanabileceğini öne sürüyor [45]. Örnek olarak, TOA'lı 49 hastada görüntüleme kılavuzluğunda drenaj prosedürlerine ilişkin retrospektif bir çalışma, hastaların yüzde 74'ünde daha sonra ameliyata gerek kalmadan başarılı tedavinin başarılı olduğunu bildirdi [36-44]. Bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografinin yönlendirdiği prosedürler kullanılmış ve vaka serilerinde yeterli TOA drenajı için yüzde 70 ila 100'lük bir başarı oranı rapor edilmiştir [5,7,8,36,37

Çalışmalarda perkütan, transvajinal, transrektal ve transgluteal dahil olmak üzere çeşitli anatomik yaklaşımlar kullanılmıştır. Kullanılan yaklaşım ve görüntüleme yöntemi apsenin tam konumuna, mevcut teknolojiye ve işlemi gerçekleştiren doktorun deneyimine bağlı olarak değişir. Tüm ortamlarda aspire edilen herhangi bir sıvı, aerobik ve anaerobik kültürler için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Genel olarak çalışmalar, daha küçük, tek gözlü sıvı koleksiyonlarında drenaj prosedürleri için daha yüksek başarı oranları (ameliyata gerek kalmadan klinik iyileşme olarak tanımlanır) bildirmiştir [47< ai=2>]. Bu nedenle, birçok karmaşık TOA koleksiyonunun multiloküler doğası, klinik uygulamadaki başarı oranını azaltabilir. Bununla birlikte, bu yenilikçi yaklaşım son derece başarılı olabilir ve daha fazla radyolog bu prosedürleri gerçekleştirmek için gerekli becerileri kazandıkça ve radyolojik teknoloji gelişmeye devam ettikçe popülerliği ve etkinliği artmaya devam edecektir. Modern görüntüleme destekli drenaj prosedürlerinin ortaya çıkmasından önce, jinekologlar pelvik apseleri posterior kolpotomi yoluyla transvajinal olarak boşaltıyorlardı. Bu prosedür, alt pelviste bulunan ve rektovajinal septuma disseke olan histerektomi sonrası vajinal manşet apseleri için en uygun yöntemdir. Bununla birlikte, TOA'nın olağan konumu pelviste daha üstündür ve bunu daha az geçerli bir drenaj yaklaşımı haline getirir. Raporlar ayrıca TOA için bu yaklaşımın kullanılmasından sonra ara sıra peritonit ve sepsis başlangıcını da vurgulamıştır [7]. Bu nedenle TOA'lı hastaların çoğunda bu yaklaşımdan kaçınılmalıdır.

Cerrahi — Laparatomi, çoğu jinekolojik cerrahın TOA tedavisinde kullandığı cerrahi yöntemdir. Tam pelvik görselleştirme ihtiyacı dikkate alındığında hangi insizyonun kullanılacağına karar verilmesi önemlidir. Bu insizyonların sağladığı gelişmiş görüş göz önüne alındığında sıklıkla Maylard transvers veya vertikal orta hat insizyonunu kullanırız.

Bazı veriler, özellikle apse rüptürü kanıtı olmayan hastalarda laparoskopik yaklaşımın başarılı bir şekilde kullanılabileceğini göstermektedir [3,48] . Ek olarak, birkaç mütevazı boyutlu vaka serisi, laparoskopik yaklaşım kullanıldığında (laparotomi ile karşılaştırıldığında) daha iyi sonuçlar elde edildiğini göstermektedir, ancak iyi kontrollü prospektif araştırmaların olmaması nedeniyle kesin veriler eksiktir [49]. Laparoskopi ve laparotomi arasındaki seçim büyük ölçüde cerrahın becerisine bağlıdır. Yırtılma kanıtı olmayan hastalarda bile laparoskopik yaklaşım yalnızca deneyimli bir laparoskopik cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir. Çeşitli karın içi organların yaygın ve yaygın tutulumu ve ilgili dokuların iltihaplı doğası göz önüne alındığında, TOA'nın cerrahi tedavisi genellikle karmaşık bir prosedürdür. Deneyimli jinekolojik cerrahların katılımının önemi göz ardı edilemez. Açık veya laparoskopik yaklaşımdan bağımsız olarak, TOA'yı içeren cerrahi vakalar, evrensel olarak yaygın inflamatuar süreçten kaynaklanan anatomik distorsiyon ve kırılgan doku düzlemleri göz önüne alındığında, oldukça zorludur. Bağırsak cerrahisinde deneyimli bir cerrahın yardımına da ihtiyaç duyulması alışılmadık bir durum değildir. Bu becerilere sahip operatörlerin hazır bulunmasını sağlayan uygun ameliyat öncesi düzenlemeler ihtiyatlıdır. Klinik senaryo izin verdiğinde ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı teşvik edilir. TOA için cerrahi işlemin adımları şunlardır:

●TOA teşhisini doğrulayın (resim 1).

●Apse boşluğunun ve ilişkili enfeksiyöz/iltihaplanma sıvısının ve kalıntıların mümkün olduğunca çoğunu çıkarın.

●Periton boşluğunu bol miktarda sulayın, böylece hastanın genel enfeksiyon/inflamatuar yükünü azaltın.

Girişte periton boşluğundan ve apse boşluğunun içindeki sıvıdan anaerobik ve aerobik kültürler alınmalıdır. Apse boşluğundan toplanan ve gönderilen doku örneği kültürleri de aynı şekilde doğru mikrobiyolojik bilgi sağlayabilir. Çıkarılan tüm dokular patolojik değerlendirmeye gönderilmelidir. Yukarıda belirtildiği gibi, TOA bazen, özellikle menopoz sonrası bir hastada, malignite ile ilişkilidir. Geleneksel yaklaşım, enfekte olmuş tüm dokuları çıkarmak için total abdominal histerektomi ve iki taraflı salpingo-ooferektomi (TAH-BSO) gerçekleştirmekti. Bazı durumlarda bu hala optimal yaklaşım olsa da, ileri araştırmalar tek taraflı TOA için tek taraflı salpingo-ooferektominin kabul edilmiş ve uygun bir tedavi olduğunu doğrulamıştır [2,6,7,19 ]. Bu daha konservatif prosedür, yalnızca doğurganlığın ve hormonal fonksiyonun korunması gibi ek bir fayda sağlamakla kalmaz, aynı zamanda genel olarak daha düşük genel cerrahi morbidite ile teknik olarak daha az ilişkilidir. Bu nedenle çoğu hastada, özellikle de menopoz öncesi dönemde olan ve doğurganlığını korumak isteyen hastalarda konservatif bir yaklaşım öneriyoruz. Akut hasta olan ve çocuk doğurma dönemini tamamlamış hastalarda, tam ekstrematif cerrahi (TAH-BSO) sıklıkla tercih edilen prosedürdür. Deneyimlerimize göre bu daha agresif yaklaşım, daha az kapsamlı cerrahi yaklaşımlarla karşılaştırıldığında tam iyileşmeyi hızlandırır. Ayrıca bu durum, daha konservatif cerrahi girişimler uygulanan hastaların yüzde 10 ila 20'sinde gerekli olan tekrar ameliyat olasılığını da ortadan kaldırır [2,6,7,19]. Mümkünse, komplike TOA vakalarının tedavisinde deneyimli klinisyenlere danışmak genellikle faydalıdır. Apse boşluğunun parçalanması nedeniyle cerrahi alanın kontaminasyonundan ("kirli yara") kaynaklanan yüksek yara enfeksiyonu oranları göz önüne alındığında, uygun olduğunda sıklıkla aşağıdaki önlemleri kullanırız [ 2,5,7,8,50]:

●Fasyayı monofilament emilmeyen veya gecikmeli emilebilen sütürle kapatın, deriyi ve deri altı yarayı en azından ameliyat sonrası erken dönemde (72 saat) açık bırakın. Yara daha sonra gecikmeli kapatma prosedürüyle tedavi edilebilir veya ikincil niyetle iyileşebilir. Birçok jinekolojik cerrah bu tür hastalarda primer cilt kapatmayı tercih edecektir ve bu aynı zamanda kapsamlı TOA ameliyatı olan hastalar için de makul bir seçenek olabilir, ancak her iki yaklaşımın da üstünlüğünü gösteren doğrudan bir kanıt yoktur.

●Ameliyat sonrası hastada klinik iyileşme görülene ve drenajdan çıkan çıktı minimum seviyeye düşene kadar kapalı bir aspirasyon dreni (örn. Jackson-Pratt) bırakın.

ÖZEL SORUNLAR

Gebe hastalar — TOA hamile hastalarda nadiren rapor edilmiştir [51-56.)"Hamilelik sırasında obstetrik olmayan cerrahi için anestezi"]. TOA'lı gebe bir hastaya yaklaşım, gebe olmayan hastalara benzer. Potansiyel olarak teratojenik olan ilaçlardan (örn. kinolonlar) kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. Ek olarak, cerrahi bakıma ilişkin kararlar kısmen belirli bir gebelik döneminde ameliyatın güvenliğine bağlı olacaktır.

Cinsel partnerlerin tedavisi — Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon testi pozitif çıkan TOA hastalarında, cinsel partnerler değerlendirmenin gerekliliği konusunda bilgilendirilmelidir ve tedavi.

TOPLUM KILAVUZU BAĞLANTILARIDünya çapında seçili ülke ve bölgelerden toplum ve devlet destekli yönergelere bağlantılar ayrı olarak sağlanmaktadır.

ÖZET VE ÖNERİLER

●Klinik önemi – Tubo-yumurtalık apsesi (TOA), fallop tüpünü, yumurtalığı ve bazen de diğer komşu pelvik organları (ör. bağırsak, mesane) içeren inflamatuar bir kitledir. ). Bu apseler en sık üreme çağındaki hastalarda bulunur ve tipik olarak üst genital sistem enfeksiyonundan kaynaklanır. TOA ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur; agresif tıbbi ve/veya cerrahi tedavi gereklidir. (Yukarıdaki 'Giriş' konusuna bakın.)

●Rüptüre apsesi olan hastalar – TOA rüptürü vakaların yaklaşık yüzde 15'inde meydana gelir. TOA rüptürü olduğundan şüphelenilen veya sepsis belirtileri gösteren hastaların acil cerrahi incelemeye tabi tutulması gerekir. Bu acil durumlarda laparotomi en iyi yol gibi görünmektedir. (Yukarıdaki 'Sepsis ve/veya apse rüptürü olan hastalar' ve ' Drenaj ve ameliyat yukarıda.)

●Menopoz öncesi hastalar – Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan menopoz öncesi hastalar için: hemodinamik olarak stabil, TOA rüptürü belirtisi olmayan, çapı <7 cm olan apse ve tedaviye yeterli yanıt antibiyotik tedavisi, görüntüleme eşliğinde drenaj veya cerrahi () yerine tek başına antibiyotik tedavisi (tablo 1) ile tedaviyi öneriyoruz. Derece 2C). Bu kriterleri karşılayan ve kendi klinik durumlarında bu yaklaşımın etkinliğinin azaldığının farkında olan ≥7 cm apsesi olan hastalarda tek başına antibiyotik tedavisi de mantıklıdır. (Yukarıdaki 'Stabil menopoz öncesi hastalar''ye bakın.)

●Postmenopozal hastalar – TOA olduğu varsayılan postmenopozal hastalar için, yalnızca antibiyotiklerle tedavi veya minimal invaziv drenaj prosedürü yerine cerrahi tanı ve/veya tedaviyi öneriyoruz ( Sınıf 2C). TOA'lı postmenopozal hastalarda eş zamanlı jinekolojik malignite riski çok daha yüksek görünmektedir. Malignite şüphesi düşük olan ve malignite olasılığı konusunda uygun şekilde bilgilendirilen hastalar için cerrahi olmayan tedavi makul bir seçenektir ve pelvik kitlenin tam olarak çözüldüğünü göstermek için seri görüntüleme çalışmaları gereklidir. (Yukarıdaki 'Stabil postmenopozal hastalar'39; konusuna bakın.)

●Antibiyotik tedavisinin başarısız olduğu hastalar – Yalnızca antibiyotiklerle tedavi edilen, iyileşme göstermeyen ancak kötüleşmeyen hastalar için minimal invaziv apse drenajı prosedürünü öneriyoruz (< a i=2>Sınıf 2C). Antibiyotik tedavisi gören ve klinik durumu kötüleşenlere cerrahi tedavi öneriyoruz (Derece 2C). Antibiyotik tedavisi bu ek müdahalelerle birlikte sürdürülmelidir. (Yukarıdaki 'Antibiyotik tedavisinin başarısız olduğu hastalar' konusuna bakın.)

●Cerrahi – Yırtılmamış TOA için ameliyatta açık veya laparoskopik cerrahi yaklaşımın seçimi büyük ölçüde operatörün becerisine, deneyimine ve gerekli cerrahi manevraları yapma becerisine bağlıdır. anatomik bozulma.

REFERANSLAR

Tubo-ovarian Abse

İçindekiler