Tümör lizis sendromu (TLS), hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve/veya hipokalsemiye yol açan ve potansiyel olarak böbrek yetmezliği, kardiyak aritmiler, nöbetler veya ölüm. Hematolojik malignite ile ilişkili TLS vakaların çoğunluğunu oluşturur ve akut lenfoblastik lösemide görülme sıklığı %47'ye kadar çıkabilir.

risk faktörleri:

• Büyük tümör yükü:

1. Büyük tümör boyutu

2. Laktat dehidrojenaz (LDH) >1500 IU/L

3. Beyaz kan hücresi sayımı (WBC) >25.000/mm3

4. TLS riski tümör tipine göre daha ayrıntılı olarak sınıflandırılır:

A. Yüksek risk:

(1) Burkitt lenfoma

(2) Yüksek dereceli Hodgkin olmayan lenfoma

(3) Lenfoblastik lenfoma

(4) Akut T hücreli lösemi

(5) Diğer akut lösemiler

B. Orta risk:

(1) Kemoterapi/radyasyon/kortikosteroidlerle tedavi edilen düşük dereceli lenfoma

(2) Multipl miyelom

(3) Kemoterapi/hormon tedavisi ile tedavi edilen meme karsinomu

(4) Küçük hücreli akciğer kanseri

(5) Germ hücreli tümörler (örneğin seminom, yumurtalık)

C. Düşük risk:

(1) İnterferonla tedavi edilen düşük dereceli lenfoma

(2) Merkel hücreli karsinom

(3) GI kanalının adenokarsinomu

• Belirli ajanların yönetimi:

1. Paklitaksel

2. Hidroksiüre

3. Etoposid

4. Fludarabin

5. Sorafenib

• Geniş kemik iliği tutulumu

• Tedavi öncesi yüksek ürik asit, potasyum veya fosfor seviyeleri

• Tedaviye oldukça duyarlı tümör

• Hacmin tükenmesi

• Kronik böbrek hastalığı

• İdrar çıkışında azalma

• Asidik idrar

• Böbrek damar sisteminin tümör tutulumu

• İlerlemiş yaş

• Transkateter sonrası arteriyel kemoembolizasyon (TACE), radyofrekans termal ablasyon

• Kimerik antijen reseptörü T hücresi tedavisi (CAR-T) Tüm kanserlerin tedavisindeki önemli gelişmelerle birlikte, yüksek oranda proliferatif veya tedaviye duyarlı malignitesi olan hastalarda TLS'nin önlenmesi veya profilaksisi düşünülmelidir.

TLS için risk faktörleri arasında önceden var olan böbrek yetmezliği, hiperürisemi, hiponatremi, hipotansiyon ve ileri yaş yer alır. TLS genellikle kemoterapinin başlamasından sonraki 12-72 saat içinde başlar, ancak çocuklarda tedavinin başlamasından sonraki 6 saat gibi erken bir sürede de olabilir. Değerlendirme Hastalar elektrolit anormalliklerine bağlı olarak değişen ve gastrointestinal, kardiyovasküler ve/veya nörolojik semptomları içeren semptomlarla başvurabilirler.

Akut lösemiler ve Burkitt lenfoma gibi yüksek dereceli hematolojik maligniteleri ve yakın zamanda sitotoksik tedaviye başlamış, spesifik olmayan semptomları (mide bulantısı, kas krampları veya kalp çarpıntısı) olan diğer yüksek proliferatif kanserleri olan hastalarda tümör lizis sendromundan (TLS) şüphelenin. TLS şüphesi olan veya doğrulanan veya TLS geliştirme riski yüksek olan tüm hastalar için tam kan sayımı, laktat dehidrojenaz, serum elektrolitleri, ürik asit ve serum kreatinin düzeyini kontrol edin. Sıvı girişi ve idrar çıkışını ölçerek ve ayrıca glomerüler filtrasyon hızını (GFR) ve kreatinin klirensini hesaplayarak böbrek fonksiyonunu daha fazla değerlendirin.

Laboratuvar TLS tanısı şu şekilde yapılabilir:

Aşağıdaki serum kimyası anormalliklerinden ≥ 2'sini veya

sitotoksik tedavinin başlamasından sonraki 3 gün ila 7 gün içindeki değişiklikleri gösteren laboratuvar sonuçları:

• hiperürisemi (ürik asit ≥ 8 mg/dL [476 mcmol/L]) veya
• başlangıçtaki ürik asitten %25 artış hiperkalemi (potasyum ≥ 6 mEq/L [6 mmol/L]) veya
• başlangıçtaki potasyumdan %25 artış hiperfosfatemi (yetişkinlerde fosfor ≥ 4,5 mg/dL [1,45 mmol/L], çocuklarda ≥ 6,5 mg/dL [2,1 mmol/L]) veya
• başlangıçtaki fosfora göre %25 artış hipokalsemi (kalsiyum ≤ 7 mg/dL [1,75 mmol/L]) veya
• başlangıçtaki kalsiyumdan %25 azalma Klinik TLS tanısı, tedavinin başlatılmasını takiben yüksek oranda proliferatif bir malignite veya
• yüksek derecede tedaviye duyarlı bir tümörün doğru klinik ortamında laboratuvar TLS artı herhangi bir böbrek yetmezliği, kardiyak aritmi ve/veya
• nöbetlerin karşılanmasıyla yapılabilir.

Yönetmek Tümör lizis sendromunun (TLS) yönetimi, hem risk sınıflandırması ve laboratuvar parametrelerine dayalı TLS'yi önlemeye yönelik müdahalelerin yanı sıra yerleşik TLS'nin tedavisini içerir. TLS profilaksisi için: Düşük riskli hastalar için, TLS belirti ve semptomlarını yakından takip ederek izle ve bekle yaklaşımını düşünün (Zayıf öneri)

Orta riskli hastalar için başlangıç tedavisi, oral olarak 3 bölünmüş doza (maksimum 800 mg/gün) 10 mg/kg/gün dozunda hidrasyon ve allopurinolden oluşur; Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun %50 azaltılması düşünülebilir

Yüksek riskli hastalara 0,2 mg/kg/gün dozunda hidrasyon ve rasburikaz veya glukoz-6-fosfat dehidrojenaz (G6PD) eksikliği veya diğer kontrendikasyonları olan hastalarda rasburikaz yerine allopurinol önerin (Güçlü öneri).

Kemoterapi indüksiyonundan sonra TLS riski taşıyan tüm hastalarda elektrolitleri ve diğer laboratuvar ve klinik parametrelerini sık sık izleyin.

Yerleşik TLS'nin tedavisi için: Agresif hidrasyon önerin ve eğer idrar çıkışı sağlanamıyorsa veya aşırı sıvı yükü oluşuyorsa diüretiklerle diürezi düşünün. Tedavi süresi klinik cevaba göre belirlenecek şekilde başlangıç tedavisi olarak 0,2 mg/kg/gün dozunda rasburikaz önerin (tek doz rasburikaz sıklıkla yeterlidir) (Güçlü öneri).

Allopurinol'ü yalnızca glikoz-6-fosfat dehidrojenaz (G6PD) eksikliği veya rasburikaza alerjisi olan hastalara önerin (Güçlü öneri).

Hastaları semptomların şiddetine ve varlığına göre hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi açısından tedavi edin. Oral ve IV potasyum ve fosfat kaynaklarını ortadan kaldırın. Üriner alkalileştirmeden kaçının (Güçlü öneri).

Tedaviye rağmen elektrolit anormallikleri ve böbrek fonksiyon bozukluğu devam ederse böbrek konsültasyonu ve diyaliz ihtiyacını değerlendirin.   

ÖZET VE ÖNERİLER

●Tanım klinik etki ve risk sınıflandırması

•Tümör lizis sendromu (TLS), büyük tümör hücresi lizizi ve büyük miktarlarda potasyum, fosfat ve ürik asidin sistemik dolaşıma salınmasının neden olduğu onkolojik bir acil durumdur. Böbrek tübüllerinde ürik asit ve/veya kalsiyum fosfat kristallerinin birikmesi akut böbrek hasarına neden olabilir. (Bkz. "Tümör lizis sendromu: Patogenez, klinik bulgular, tanım, etiyoloji ve risk faktörleri", 'Patogenez' bölümü. )

TLS en sık agresif ve oldukça agresif lenfomalı (özellikle Burkitt alt tipi) ve akut lenfoblastik lösemili hastalarda sitotoksik tedavinin başlatılmasını takiben gözlenir, ancak kendiliğinden ve/veya diğer tümör tiplerinde de ortaya çıkabilir. yüksek proliferatif hız, büyük tümör yükü veya sitotoksik veya hedefe yönelik tedaviye yüksek hassasiyet. (Bkz. "Tümör lizis sendromu: Patogenez, klinik belirtiler, tanım, etiyoloji ve risk faktörleri", 'Etiyoloji ve risk faktörleri' bölümü.)

Tümörle ilişkili ve hastayla ilişkili faktörler, bireysel hastalarda TLS riskini tahmin etmek için kullanılabilir (tablo 3). (Bkz. "Tümör lizis sendromu: Patogenez, klinik bulgular, tanım, etiyoloji ve risk faktörleri", 'Risk sınıflandırması' bölümü .)

•TLS komplikasyonlarının potansiyel ciddiyeti, bu komplikasyon açısından yüksek veya orta risk altında olan hastalarda önleyici tedbirlerin alınmasını (tercih edilir) ve TLS'nin ortaya çıkması durumunda derhal tedaviyi gerektirir. (Yukarıdaki 'Tümör lizis sendromunun klinik etkisi' konusuna bakın.)

●Profilaksi – Önleme ve yönetime yönelik önerilerimiz, hastalığa özgü tahmini TLS riskine dayanmaktadır (tablo 3< a i=3>) ve TLS'nin önlenmesi ve tedavisine ilişkin uzman panelinin önerilerini takip edin. Algoritmada TLS'nin risk sınıflandırması ve yönetimine yönelik algoritmik bir yaklaşım sunulmaktadır (algoritma 1).

•Hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu

-TLS riski yüksek veya orta düzeyde olan tüm hastalar için agresif sıvı hidrasyonunu (günde 2 ila 3 L/m²) öneriyoruz. saatte en az 80 ila 100 mL/m² idrar çıkışı elde etmek (Sınıf 1A) ). Akut obstrüktif üropati ve/veya hipovoleminin yokluğunda, gerekirse idrar çıkışını sürdürmek için bir kıvrım diüretiği kullanılabilir. (Yukarıdaki 'İntravenöz hidrasyon' konusuna bakın.)

-Metabolik asidoz olmadığında intravenöz (IV) sodyum bikarbonat uygulamasının kullanılmamasını öneriyoruz (Sınıf 1B). Üriner alkalileştirmenin yararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur ve özellikle fosfat düzeyleri yükseldiğinde potansiyel zararları vardır. (Yukarıdaki 'Üriner alkalileştirme''ye bakın.)

•Hipoürisemik ajanlar

-Rasburikaz ve G6PD eksikliği – Rasburikaz, glikoz-6-fosfat dehidrojenaz (G6PD) eksikliği olan kişilere genel olarak verilmemelidir. Şiddetli hemoliz riski. Olası G6PD eksikliği olan tüm hastalar, özellikle erkekler olmak üzere, rasburikaz almadan önce G6PD aktivitesi açısından taranmalıdır; Afrika, Akdeniz veya Güneydoğu Asya kökenli bireyler; ve önceden ilaca bağlı hemoliz öyküsü olanlar.

Acil uygulama gerekliyse ve G6PD test sonuçları mevcut değilse, rasburikaz tek bir düşük dozda verilebilir (örn. 0,02 ila 0,02 ila 0,05 mg/kg ve en fazla 3 mg) ve önemli hemoliz durumunda hemodiyaliz hazır olmalıdır. İkinci bir doz yalnızca hemoliz veya methemoglobinemi kanıtı yoksa verilmelidir. (Yukarıdaki 'Kontrendikasyonlar ve kısıtlamalar'39; ve "Glukoz-6 tanısı ve tedavisi"ne bakın -fosfat dehidrojenaz (G6PD) eksikliği".)

-Yüksek riskli hastalar – TLS açısından yüksek risk altındaki çoğu pediatrik ve yetişkin hastanın ilk tedavisi için (tablo 3 ), özellikle böbrek veya kalp fonksiyon bozukluğu olanlara allopurinol< yerine rasburikaz öneriyoruz. /span>'e bakın.)'Rasburicase'). (Yukarıdaki Sınıf 1B (

Çoğu hasta için, tek doz rasburikaz (0,2 mg/kg, en yakın flakon boyutuna yuvarlanmış) öneriyoruz. çok günlük terapi (Derece 1B). Ancak tek doz tedavi kullanılıyorsa ürik asit düzeyleri yakından izlenmeli ve ürik asit düzeyi yüksek kaldığında ek dozlar verilmelidir. Allopurinol tedavisine serum ürik asit düzeyi yeterince düşük veya normal seviyelere indirildikten sonra da başlanabilir. (Yukarıdaki 'Dozaj ve uygulama' konusuna bakın.)

-Orta riskli hastalar – TLS açısından orta risk altındaki yetişkin ve pediatrik hastaların ilk tedavisi için (tablo 3< a i=3>), sürece rasburikaz yerine allopurinol öneriyoruz tedavi öncesi ürik asit seviyeleri yükselmediğinden (yani, <8 mg/dL [476 mikromol/L]) (Derece 2B). Bununla birlikte, tek doz rasburikazın uygulanması (0.15 mg/kg, en yakın flakon boyutuna yuvarlanmış) makul bir alternatiftir. (Yukarıdaki 'Allopurinol''e bakın.)

-Düşük riskli hastalar – Düşük TLS riski olan hastalar için (tablo 3), profilaktik allopurinol veya rasburikaz< yerine hidrasyon ve yakın izleme ile izle ve bekle yaklaşımını öneriyoruz. a i=7> (Sınıf 2C).

•Tedavi sonrası izleme

-TLS açısından yüksek risk altındaki hastalara, sürekli kardiyak izleme, idrar çıkışı ve sıvı dengesinin yakından izlenmesi ve elektrolitler, kreatinin ve ürik asitin sık seri ölçümü ile yoğun destekleyici bakım uygulanmalıdır. (Yukarıdaki 'İzleme yönergeleri''ne bakın.)

-TLS geliştirme açısından orta veya yüksek risk altındaki çocuklar ve yetişkinler için serum ürik asit, fosfat, potasyum, kreatinin, kalsiyum ve laktat dehidrojenaz (LDH) düzeylerinin ölçümü, ilk tedaviden dört ila altı saat sonra değerlendirilmelidir. Kemoterapinin uygulanması ve sonrasında her 6 ila 12 saatte bir. TLS kanıtı veya artan ürik asit seviyesi derhal terapötik müdahaleyi gerektirmelidir. rasburikaz almayan orta risk altındaki yetişkin hastalar için, elektrolit düzeyleri, kemoterapinin ilk döngüsünün son maddesinin tamamlanmasından sonra en az 24 saat süreyle izlenmelidir. . (Yukarıdaki 'İzleme yönergeleri''ne bakın.)

-Ürik asit için kan numuneleri her zaman önceden soğutulmuş bir tüpte toplanmalı ve hemen buz üzerine konulmalıdır; Mümkünse tahlil dört saat içinde tamamlanmalıdır.

●Yerleşik TLS'nin tedavisi

•Terapi sırasında TLS ile başvuran veya gelişen hastalar, sürekli idrar çıkışı ve kardiyak izleme ve her dört ila altı saatte bir elektrolit, kreatinin ve ürik asit ölçümü ile yoğun hemşirelik bakımı almalıdır. Etkili yönetim, spesifik elektrolit anormalliklerinin (tablo 4) ve/veya akut böbrek hasarının tedavisinin kombinasyonunu içerir; hipoürisemik ajanların kullanımı, tıkayıcı üriği temizler. IV sıvılar ve bir loop diüretik ile asit kristalleri ve renal replasman tedavisinin uygun kullanımı. (Yukarıdaki 'Yukarıdaki tümör lizis sendromunun tedavisi''ne bakın.)

Başlangıçta verilmediyse, allopurinol< yerine rasburikaz'yi öneriyoruz. a i=4> tedavi öncesi ürik asit düzeyleri ≥8 mg/dL (476 mikromol/L) ise (Derece 1B). (Yukarıdaki 'Yukarıdaki tümör lizis sendromunun tedavisi''ne bakın.)

Eğer rasburikaz kullanılıyorsa, tek doz (0,15 mg/kg, vücut ağırlığına bağlı olarak 3 veya 6 mg) öneriyoruz. çok günlük terapi (Derece 1B). Ancak tek doz tedavi kullanılıyorsa ürik asit düzeyleri yakından izlenmeli ve hiperürisemi tekrarladığında ek dozlarda rasburikaz uygulanmalıdır. (Yukarıdaki 'Dozaj ve uygulama' konusuna bakın.)

Febuxostat, allopurinol'ü tolere edemeyen hiperürisemi hastalarında < /span>'ye bakın.)'Febuxostat' mevcut değildir veya kontrendikedir. (Yukarıdaki rasburikaz

•Böbrek replasman tedavisi endikasyonları şunları içerir (yukarıdaki 'Böbrek replasman tedavisi endikasyonları' bölümüne bakın):

-Şiddetli oligüri veya anüri

-Kalıcı hiperkalemi

-Hiperfosfatemiye bağlı semptomatik hipokalsemi

-Bir kalsiyum-fosfat ürünü ≥70 mg²/dL²

1. Howard SC, Trifilio S, Gregory TK ve diğerleri. Hematolojik maligniteli hastalarda yeni ve hedefe yönelik ajanlar çağında tümör lizis sendromu: sistematik bir derleme. Ann Hematol 2016; 95:563.
2. Roeker LE, Fox CP, Eyre TA ve diğerleri. Rutin Klinik Uygulamada Venetoklaks İle Tedavi Edilen 297 KLL Hastasında Tümör Lizizi, Olumsuz Olaylar ve Doz Ayarlamaları. Clin Kanser Res 2019; 25:4264.
3. Coiffier B, Altman A, Pui CH, ve diğerleri. Pediatrik ve yetişkin tümör lizis sendromunun yönetimi için kılavuzlar: kanıta dayalı bir inceleme. J Clin Oncol 2008; 26:2767.
4. Clinicalkey
5. dynamed
6. uptodate