1)Gebelikte görülen başlıca hipertansif bozukluklar nelerdir?   Kronik hipertansiyon

• Gestasyonel hipertansiyon
• Preeklampsi
• Kronik hipertansiyona eklenen preeklampsi

2)Preeklampsi nedir?

• Preeklampsi, çoğunlukla 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan, multisistemik ilerleyici bir gebelik bozukluğudur. Bu durum doğum sonrası da gelişebilir. Yaygın anne ve plasental vasküler endotelyal fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak proteinüri veya önemli uç organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte yeni başlayan hipertansiyon ile karakterizedir. Hastalığın spektrumu hafiften şiddetliye kadar değişebilir.

3)Gestasyonel hipertansiyon nedir ve kronik hipertansiyondan farkı nedir?

• Gestasyonel hipertansiyon, daha önce normotansif olan bir kadında 20 haftalık gebelikten sonra, 4 saatten fazla arayla iki kez sistolik kan basıncının (SBP) 140 mmHg'den fazla veya diyastolik kan basıncının (DKB) 90 mmHg'den yüksek olmasıdır. SKB 160 mmHg'ye veya DBP 110 mmHg'ye ulaştığında gebelik hipertansiyonu ciddi kabul edilir. Kronik hipertansiyon hastanın hamileliğinden önce başlar ve 20. gebelik haftasından önce tespit edilir.

4)Preeklampsi tanısı koymak için hangi koşulların mevcut olması gerekir?

• Hipertansiyon: en az 4 saat arayla iki kez yeni başlayan SKB >140 mmHg veya DKB >90 mmHg; veya tek seferde SKB >160 mmHg ve DKB >110 mmHg. (Önceden hipertansiyonu olan bir kadın için kriterler: SKB'de 30 mmHg artış veya DKB'de 15 mmHg artış.)
  • Ve aşağıdakilerden biri:
  • Proteinüri: 24 saatlik sürede idrarla ≥300 mg protein atılımı veya protein/kreatinin oranının 0,3 mg/dL olması
  • Trombositopeni: <100.000 trombosit/μL
  • Yeni böbrek yetmezliği: serum kreatinin düzeyinin >1,1 mg/dL olması veya böbrek hastalığı yokluğunda serum kreatinin düzeyinin iki katına çıkması
  • Bozulmuş karaciğer fonksiyonu: transaminazlarda normal konsantrasyonun en az iki katı artış
  • Akciğer ödemi
  • Alternatif tanılarla açıklanmayan görsel semptomlar veya yeni başlayan baş ağrısı
  • Not: 2013'ten önce preeklampsi tanısı, bu duruma ilişkin kriterlerin karşılanması için proteinürinin varlığını gerektiriyordu. Hipertansiyon ve diğer uç organ fonksiyon bozuklukları mevcutsa tanı koymak için artık proteinüri gerekli değildir.

5)Şiddetli hastalık özellikleri taşıyan preeklampsinin tanı kriterleri nelerdir?

• Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının varlığı, ciddi hastalık özellikleri taşıyan preeklampsiyi oluşturur:
• SKB > 160 mm Hg veya DBP > 110 mmHg 4 saat arayla iki kez (antihipertansif tedavi başlatılmadığı sürece)
• Akciğer ödemi
• Trombositopeni (<100.000 trombosit/μL)
• Alternatif tanılarla açıklanamayan yeni başlayan baş ağrısı
• Görsel rahatsızlıklar
• Transaminaz konsantrasyonunun normalin üst düzeyinin iki katından fazla olması veya alternatif tanılarla açıklanmayan ciddi, kalıcı üst karın ağrısı
• Kreatinin değerinin 1,1'den yüksek olduğu veya kreatinin değerinin iki katına çıktığı ilerleyici böbrek yetmezliği

6)Kronik hipertansiyonun üzerine preeklampsi tanısı nasıl konulur?

• Bu tanı, hamileliğin erken döneminde teşhis edilen kronik hipertansiyonu olan ve daha sonra ani başlayan proteinüri, artan hipertansiyon veya 20. gebelik haftasından sonra yeni preeklampsi belirti ve semptomları başlayan bir hastada konur.

7)Preeklampsiye ne sebep olur?

• Çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür ancak kesin patofizyolojisi bilinmemektedir. Araştırmalar, kronik uteroplasental hipoperfüzyon, hipoksi ve iskemiye katkıda bulunan plasental damar sistemi anormalliklerinin olabileceğini öne sürüyor. Plasenta daha sonra inflamatuar maddeleri anne dolaşımına salar, bu da yaygın endotel disfonksiyonuna ve uç organ hasarına neden olur.

8)Preeklampsi için risk faktörleri var mı?

• Preeklampsi öncelikle ilk gebeliklerin bir komplikasyonudur ve sıklıkla belirgin risk faktörleri olmayan sağlıklı kadınlarda ortaya çıkar. Tanımlanan risk faktörleri arasında kişisel veya ailede preeklampsi öyküsü, 20 yaşından önce gebelik, çoğul gebelikler, ileri anne yaşı, yüksek vücut kitle indeksi, yardımcı üreme teknolojisi ve önceki gebelikte olumsuz sonuçlar yer almaktadır. Antifosfolipid antikor sendromu, sistemik lupus eritematozus, insüline bağımlı diyabet, bağ dokusu hastalığı, böbrek hastalığı ve hipertansiyon dahil olmak üzere preeklampsi riskini artıran önceden var olan birkaç tıbbi durum da vardır.

9)Preeklampsi ne kadar yaygındır?

• Dünya çapında gebeliklerin %2-8'i preeklampsi ile komplike olur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygınlık ~%3'tür ve bunların çoğunluğu 34 haftadan sonra ortaya çıkar.

10)Preeklampsinin kesin tedavisi nedir?

• Fetüsün doğumu preeklampsinin kesin tedavisidir. Doğumun başlatılması kararı gebelik yaşına, hastalığın ciddiyetine ve anne ile fetüsün sağlık durumuna bağlıdır.

11) Derhal teslimat ne zaman belirtilir?

• Gebeliğin yaşı ne olursa olsun, ciddi hastalık özellikleriyle birlikte preeklampsi kriterlerini karşılayan veya anne veya fetüsün durumunun stabil olmadığı düşünülen, 34 haftadan uzun gebelik süresine sahip herhangi bir hastada acil doğum endikedir. Bu durumlarda geç preterm dönemde steroid uygulanması için doğumun geciktirilmemesi gerekir. Ciddi hastalık belirtileri olmayan preeklampsi için bekleme tedavisi 37 haftaya kadar uygundur.

12)Acil serviste preeklampsinin tedavisi nedir?

• Şiddetli özellikler gösteren preeklampsi ile başvuran hastalara nöbet ve eklampsi riskini azaltmak için derhal magnezyum sülfat uygulanmalıdır. Magnezyum nöromüsküler iletimi yavaşlatır ve merkezi sinir sistemi (CNS) sinirliliğini azaltır, ancak kan basıncını düşürmez veya hastalığın ilerleme riskini azaltmaz. Magnezyum yükleme dozu 15-20 dakikada 4-6 g, ardından 1-2 g/saat sürekli infüzyondur.
• Sürekli SKB > 160 mmHg veya DBP > 110 mmHg olan hastalar için antihipertansifler bir kadın doğum uzmanına danışılarak kullanılmalıdır.
• Fetal akciğer olgunluğunu arttırmak için 24 ila 34. gebelik haftaları arasındaki hastalara kortikosteroid uygulayın.

13)Hangi antihipertansif ilaçlar kullanılabilir?

• Labetalol 20 mg intravenöz (IV); daha sonra maksimum 300 mg kümülatif doza kadar her 10-30 dakikada bir 20-80 mg veya 1-2 mg/dk IV sabit infüzyon. Astımlı kadınlarda kaçının.
• Hidralazin 5-10 mg IV, 2 dakikada bir, ardından her 20-40 dakikada bir 5-10 mg IV, maksimum kümülatif doz 30 mg; veya 0,5-10 mg/saatlik sürekli infüzyon.
• Nifedipin ağızdan 10-20 mg, 20 dakika içinde tekrarlayın, ardından her 2-6 saatte bir 10-20 mg, maksimum kümülatif doz 180 mg'dır.

14)Gebelikte hangi antihipertansif ilaçlardan kaçınılmalıdır?

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) ve doğrudan renin inhibitörleri, fetal böbrek anormallikleri ile ilişkilidir ve gebelikte bunlardan kaçınılmalıdır.
• Fetal siyanür zehirlenmesi riski nedeniyle sodyum nitroprussidden de kaçınılması en iyisidir.

15)Magnezyum tedavisi gören hastalar nasıl izlenmelidir?

• Magnezyum infüzyonu alan hastalarda patellar refleksler ve solunum hızı değerlendirmesini de içeren klinik muayene her 1-2 saatte bir yapılmalıdır. Toksisite belirtileri veya semptomları gelişmedikçe magnezyum seviyelerinin rutin olarak kontrol edilmesi gerekli değildir.

16)Magnezyum toksisitesinin bulguları nelerdir?

• Semptomatik hipermagnezeminin ilk belirtisi patellar reflekslerin kaybıdır, bunu solunum hızının <12 nefes/dakika, artan uyku hali, geveleyerek konuşma ve kızarma takip eder. Derin tendon reflekslerinin kaybı 7-10 mEq/L'de meydana gelir. 10-13 mEq/L düzeylerinde solunum felci meydana gelebilir. >25 mEq/L düzeylerinde kalp durması görülür. Magnezyum toksisitesi belirtileri gelişirse, 2-5 dakika boyunca 1 g kalsiyum glukonat IV uygulayın. Şiddetli magnezyum toksisitesi veya kalp durması olan hastalarda, 2-5 dakika boyunca 1,5-3 g kalsiyum glukonat IV uygulayın.

17)Preeklampsinin anneye ait komplikasyonları nelerdir?

• Anne ölümlerinin yüzde 10 ila 15'i preeklampsi ile ilişkilidir. Ek ciddi komplikasyonlar arasında eklampsi, intraserebral kanama, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombositlerle hemoliz (HELLP) sendromu, böbrek yetmezliği ve posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) yer alır. Preeklampsili kadınlar aynı zamanda gelecekte kardiyovasküler hastalık açısından da yüksek risk altındadır.

18)Fetusta hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

• Preeklampsi ile fetal büyüme kısıtlaması, oligohidramnios, erken doğum, plasentanın ayrılması ve ölü doğum meydana gelir.

19)Preeklampsiyi önlemenin bir yolu var mı?

• Yeni kanıtlar, düşük doz aspirinin hastalık geliştirme riski yüksek olan kadınlarda preeklampsiyi önleyebileceğini gösteriyor.

20)Eklampsi nedir?

• Eklampsi, epilepsi, ilaç kullanımı veya kafa içi kanama gibi diğer nedensel durumlar olmaksızın preeklampsi belirti ve semptomları olan bir hastada yeni başlayan fokal veya jeneralize nöbet veya açıklanamayan komadır. Semptomlar ikinci üç aylık dönemden sonra veya doğum sonrası dönemde herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Eklampsiden önce genellikle ciddi, kalıcı frontal veya oksipital baş ağrısı, görme bozuklukları, fotofobi veya zihinsel durumdaki değişiklikler gelir. Bununla birlikte eklampsi, doğum öncesinde, doğum sırasında veya sonrasında herhangi bir uyarı belirtisi olmadan da ortaya çıkabilir. Eklampsi, ciddi özelliklere sahip preeklampsi hastalarının %2-3'ünde görülür.

21)Eklampsinin tedavisi nedir?

• Oksijen verilmesi, IV yollarının yerleştirilmesi ve anne ve fetüsün sürekli izlenmesi ile hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC'ler) derhal stabilizasyonu. Vena kava basısını ve aspirasyonu önlemek için hasta sol lateral dekübit pozisyonuna döndürülmelidir.
• Magnezyum sülfat uygulayın: 15-20 dakika boyunca 4-6 g IV, ardından 1-2 g/saat hızla magnezyum damlama çalışması yapın. Hastanın ikinci bir nöbet geçirmesi durumunda diazepam veya lorazepam gibi bir benzodiazepin verilmesi düşünülebilir. Ancak tekrarlayan nöbetleri önlemede magnezyum benzodiazepinlere göre daha üstündür. Eklamptik nöbetlerin çoğu kendi kendini sınırlar, bu nedenle çabalar, nöbeti durdurmak yerine tekrarını önlemeye odaklanmalıdır.
• Kan basıncı hidralazin veya labetalol ile kontrol edilmelidir.
• Maternal hemodinamik stabilizasyonun ardından hızlı doğum için değerlendirme yapın. Eklampsi, gebeliğin beklenti yönetimi için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edilir ve kesin tedavisi doğumdur.

22)Eklampsinin en sık görülen komplikasyonları nelerdir?

• Eklampsili kadınların %70'e varan oranda ablasyonu, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC), akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği, HELLP sendromu ve erken doğum gibi komplikasyonları gelişir. Anne ölüm oranları %0 ila %14 arasında değişmektedir; en yaygın ölüm nedeni beyin ödemi, kanamalar ve enfarktüslerin yanı sıra akciğer ödemi gibi CNS komplikasyonlarıyla ilgilidir.

23)Bir kadının preeklampsi veya eklampsi olması için hamile olması gerekir mi?

• Hayır, vakaların %20'si doğum sonrası dönemde meydana gelir; en sık görülen semptomlar arasında baş ağrısı, nefes darlığı, bulanık görme, bulantı veya kusma, ödem veya epigastrik ağrı yer alır.

24)HELLP sendromu nedir?

• HELLP , hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı ile karakterize edilen bir sendromu ifade eden bir kısaltmadır . HELLP sendromu muhtemelen preeklampsinin ciddi bir formunu temsil etmektedir. HELLP sendromlu hastalar sıklıkla epigastrik veya sağ üst karın ağrısıyla başvururlar. Ek olarak hastalar bulantı, kusma veya genel halsizlik bildirebilir; bunlar viral sendrom veya viral hepatitle karıştırılabilir. Daha az görülen belirti ve semptomlar arasında baş ağrısı, görme bozuklukları, sarılık veya asit bulunur.

25)HELLP sendromu nasıl teşhis edilir?

• Laboratuvar bulguları aşağıdakilerin ayırt edilmesinde yardımcıdır:
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi: kan yaymasında şistosit kanıtı veya yüksek indirekt bilirubin veya düşük serum haptoglobin düzeyi (<25 mg/dL) gibi hemolizi gösteren diğer bulgular
• Trombositopeni <100.000 trombosit/μL
• Toplam bilirubin >1,2 mL/dL
• Serum aspartat transaminaz (AST) >70 IU

26)HELLP sendromu nasıl tedavi edilir?

• Hızlı doğum, HELLP sendromunun tek iyileştirici ve etkili tedavisidir. Bu nedenle, 34. gebelik haftasından büyük bir hastada veya şiddetli anne veya fetal sıkıntılı bir hastada, tanı doğrulandıktan ve anneyi stabilize etmek için ilk adımlar atıldıktan sonra acil doğum tercih edilen tedavi yöntemidir.
• 23 ila 34. gebelik haftaları arasındaki hastalarda kısa bir gecikme düşünülebilir, ancak yalnızca hem annenin hem de fetüsün durumunun klinik olarak güven verici olması durumunda. Bu durumlarda fetal akciğer gelişimi için kortikosteroidler uygulanır ve değerlendirme ve stabilizasyondan sonraki 48 saat içinde doğum önerilir. Şiddetli hipertansiyonu tedavi etmek için preeklampsi tedavisinde kullanılanlara benzer antihipertansif ilaçlar uygulanmalıdır. Konvülsiyonları önlemek için IV magnezyum da uygulanmalıdır.
• gebelik haftasından önce, annenin stabilizasyonunun ardından hızlı doğum endikedir.

27)HELLP sendromunun komplikasyonları nelerdir?

• DIC, HELLP sendromunun en sık görülen komplikasyonudur ve hastaların %21'inde görülür. Bunu plasentanın ayrılması (%16), akut böbrek yetmezliği (%8) ve akciğer ödemi (%6) takip etmektedir. Daha az yaygın olmakla birlikte, şiddetli doğum sonu kanama (PPH), subkapsüler karaciğer hematomunun rüptürü, intrakranyal kanama veya enfarktüs de meydana gelebilir. Hastaların yüzde elli beşi kan nakline ihtiyaç duyuyor.

28)HELLP'e bağlı anne ve fetal ölüm oranları nelerdir?

• Anne ölüm oranı yaklaşık %1,1 olmakla birlikte bazı çalışmalarda ölüm oranının %25'e kadar çıktığı bildirilmektedir. Anne ölümünün önde gelen nedenleri intraserebral kanama, serebral enfarktüs ve hepatik rüptürdür.
• Fetal ölüm oranları %7 ile %20 arasında değişmektedir ve 32. gebelik haftasından sonra hayatta kalma oranı iyileşmektedir. HELLP sendromlu yenidoğan ölümünün en yaygın nedenleri plasentanın ayrılması, plasental yetmezlik ve prematüritedir.

ANAHTAR NOKTALAR: PREEKLAMPSI VE EKLAMPSI

• Preeklampsi, proteinüri ile birlikte veya proteinüri olmadan yeni başlayan hipertansiyon ve 20. gebelik haftasından doğum sonrası 4. haftaya kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen uç organ fonksiyon bozukluğu belirtileri ile karakterizedir.
• Hidralazin veya labetalol, magnezyum sülfata ek olarak hipertansiyonu tedavi etmek ve preeklampsi ve eklampsi ile ilişkili konvülsiyon riskini azaltmak için ilk seçenek ajanlardır.
• Fetüsün doğumu preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromunun kesin ve iyileştirici tedavisidir.

  29)Hamile bir hasta aktif doğum endişesiyle acil servise başvurduğunda ne yapmalıyım?

• Hamile bir hasta aktif doğum endişesiyle acil servise geldiğinde, yaşam belirtilerini ve ana şikayeti alın ve ardından hemen IV erişimi sağlamaya başlayın (14 veya 16 gauge iğne kateter). Hamile bir hastanın taşınması gerekiyorsa, vena kava üzerindeki basıncı azaltmak için hasta sol yan yatar pozisyonda taşınmalıdır. Yakında doğum olması durumunda, hem annenin hem de bebeğin bakımına yardımcı olmaları için kadın doğum ve pediatri uzmanlarını arayın.

30)Hamile hastaya uygun bakım sağlamak için hangi bilgilere ihtiyacım var?

• Hastanın gebelik yaşını veya tahmini doğum tarihini, tıbbi geçmişini ve doğum geçmişini hızla öğrenin. Ona bebeğin hareket ettiğini hissedip hissetmediğini, kasılma, vajinal kanama veya vajinadan sıvı sızıntısı olup olmadığını sorun. Gebelik diyabeti, gebelik hipertansiyonu veya preeklampsi dahil olmak üzere mevcut gebelik veya önceki gebeliklerle ilgili herhangi bir sorun olup olmadığını öğrenin. Sadece bir bebek taşıyıp taşımadığını açıklayın. Mevcut ilaçlarını ve alerjilerini belirlemenin yanı sıra, yasadışı uyuşturucu kullanımı hakkında bilgi alın. Daha önce vajinal doğum yapmış veya erken doğum yapmış kadınların doğumlarının daha hızlı olduğu bilinmektedir.

31)Bebek ve hamilelik nasıl değerlendirilir?

• Annenin durumu stabil hale gelir gelmez fetal kalp tonları elde edilmelidir. Normal bir fetal kalp atış hızı dakikada 120 ila 160 atım arasındadır. Doğum tarihini bilmeyen veya iletişim kuramayan kadınlar için uterus fundusunun üst kısmını elle muayene edin. Daha sonra gebelik yaşını tahmin etmek için fundal yükseklik (symphysis pubis'ten hamile uterusun tepesine kadar santimetre cinsinden mesafe) ölçülmelidir. 20 haftalık gebelikten sonra, santimetre cinsinden fundus yüksekliği kabaca gebelik haftasına karşılık gelecektir. Gebelik yaşı fetüs için gereken pediatrik bakımın türünü etkileyecektir; çünkü 37. gebelik haftasından önce doğan bebekler, beklenen solunum sorunları ve ısıyı korumada zorluklarla birlikte prematüre olarak kabul edilir. Zaman izin verirse, yatak başı ultrasonografi fetal pozisyonun, fetüs sayısının, kalp aktivitesinin varlığının ve amniyotik sıvı miktarının belirlenmesinde yardımcı olabilir.

32)Rahim ağzı genişlemesini nasıl kontrol edebilirim?

• Steril koşullar altında dijital pelvik muayene yapın. Bebeğin başının önündeki rahim ağzı açıklığının çapı santimetre cinsinden tahmin edilmektedir. Ölçüler kapalıdan 10 cm'ye kadar değişmektedir. İkinci trimesterin sonlarında veya üçüncü trimesterde vajinal kanaması olan hiçbir hastaya asla dijital pelvik muayene yapmayın. Dijital muayene plasenta previadan kanamayı şiddetlendirebilir.

33)Acil teslimat paketinde neler olmalı?

• Her acil durum teslimat paketi en azından şunları içermelidir:
• Steril eldiven ve önlük
• Bebeği kurulamak ve sıcak tutmak için steril havlular (varsa yenidoğan bere şapkası)
• Göbek kordonu veya vajinal veya perineal kanamalar için dört Kelly klemp
• Göbek kordonunu kesmek için Mayo makası
• Bebeğin burnunu ve ağzını temizlemek için küçük ampul şırınga
• Üç paket 4×4 sünger
• Plasenta ve kan lekeli çarşaflar/giysiler için kap
• Hijyenik kadın bağı

34)Teslimatın yakında olup olmayacağını nasıl belirleyebilirim?

• Fetus görünür durumdaysa ve vajinadan çıkmaya başlıyorsa (taçlanma), doğum yakındır. Yaklaşan doğumun diğer belirtileri arasında amniyotik kesenin yırtılması veya ıkınma veya aşağı inme dürtüsü yer alır. Hasta, kasılmalarla gözle görülür bir şekilde aşağı doğru eğiliyor veya itiyor olabilir. Hastanın dijital muayenesinde rahim ağzının 6 cm veya daha fazla açık olduğu ortaya çıkarsa doğum, doğuma taşınma ve doğum sırasında veya öncesinde gerçekleşebilir. Kasılmalar düzenli olarak 1-2 dakika arayla meydana geliyorsa ve 45-60 saniye sürüyorsa, bu aynı zamanda doğumun yaklaştığının da iyi bir göstergesidir.
• 35)Acil serviste doğum yapan hamile bir hastam var ve bebeğin annesinin perinesini şişirdiği görülüyor. Ben şimdi ne yapacağım?
• Amaç, başı kontrol etmek ve perineyi destekleyerek ani dışarı çıkmayı önlemek ve perinenin kademeli olarak gerilmesine izin vererek anne veya fetal travma riskini azaltmaktır. Sunulan kısma karşı hafif aşağı doğru baskı uygulayın. Baş dışarı çıktığında kordonun boynun etrafında olup olmadığını kontrol edin. Başın doğumunda bebeğin önce ağzını, sonra burnunu aspire edin. Ön omuzu doğurtmak için başın çok nazik bir şekilde aşağıya doğru yönlendirilmesini uygulayın; daha sonra arka omuzu doğurtmak için yukarıya doğru çok hafif bir çekiş sağlayın. Her iki omuz da doğduktan sonra doğumun geri kalanı genellikle çok hızlı gerçekleşir. Bebek kaygan olabileceğinden güçlü bir tutuş sağlayın. Ayaklar dışarıdayken bebeği 180 derece döndürün ve tekrar burnunu ve ağzını aspire edin. Göbek kordonunu bebekten 7-10 cm uzakta çift klempleyin ve kordonu klemplerin arasından kesin. Bebeği sıcak tutmayı unutmadan bebeği kurulayın ve canlandırın. Isı kaybını önlemek için yenidoğanın üzerine bere şapkası yerleştirin.

36)Bebek kısmen dışarıda. Doğuma yardımcı olmak için bebeği çekmeli miyim?

• Çoğu durumda anne, yardım almadan bebeği dışarı iter. Bebeği çekmek normal doğum sürecini kesintiye uğratabilir ve brakiyal pleksus yaralanmalarına katkıda bulunabilir. Doğuma yardımcı olmanın en iyi yolu, kafayı kontrol etmeye yardımcı olmak için ellerinizi kullanmak ve travma riskini azaltmak için bebeğin vücudunun geri kalan kısmının doğumuna rehberlik etmektir.

37)Omuz distosisi nedir?

• Omuz distosisi, bebeğin ön veya arka omzunun pubik simfiz veya sakral burnun arkasına çarpması sonucu ortaya çıkar. Fetal baş ortaya çıktığında ve daha sonra perineye doğru geri çekildiğinde, genellikle "kaplumbağa işareti" olarak anıldığında ve fetal başın rutin, hafif, aşağı doğru çekilmesi ön omuzun doğumunu sağlayamadığı zaman şüphelenilmesi gereken bir klinik tanıdır. Fetal omuzların ve göğüs kafesinin sıkışması, yetersiz solunuma ve göbek kordonunun sıkışmasına neden olabilir. Omuz distosisi sıklıkla post-term gebelik, fetal makrozomi, diyabet, maternal obezite ve multiparite ile ilişkilidir.

38)Doğum sırasında omuz distosisini gidermek için hangi manevralar mevcuttur?

• McRoberts manevrası, ilk önce denenmesi gereken, invazif olmayan, etkinliği kanıtlanmış bir manevradır. Bunu gerçekleştirmek için, iki asistanın annenin uyluklarının her birini esnetmesini ve karnına doğru çekmesini sağlayın, bu da giriş çapını arttırır. Daha sonra hastanın ıkınmaya devam etmesini sağlayın. McRoberts manevrası omuz distosisini %40 azaltır. Diğer seçenekler arasında aşağı doğru traksiyona devam ederken suprapubik basınç uygulanması, arka kolun doğurtulması veya arka omzun ön klaviküler yüzeyine baskı uygulanarak fetüsün 180 derece döndürüldüğü Woods vidası manevrasının gerçekleştirilmesi yer alır. Aşırı boyun rotasyonu/traksiyonu ve fundal basınçtan kaçınılmalıdır çünkü bu, omuz impaksiyonunun artmasına, brakiyal pleksus yaralanmalarına veya uterus rüptürüne neden olabilir.

39)Doğum sırasında göbek kordonu boyna dolanırsa ne yapmalıyım?

• Göbek kordonunun bebeğin boynunda olduğu fark edilirse, bebek doğarken kordonun sıkışmaması için kordonu bebeğin başından geçirmeye çalışın. Kablo bunu yapamayacak kadar sıkıysa, başınızı kaldırın, iki kelepçeyi dikkatlice kabloya uygulayın ve kabloyu kelepçelerin arasından kesin. Daha sonra kordonu boynun etrafından çözün ve bebeği doğurun.

40)Plasenta doğmadı. Ben şimdi ne yapmalıyım?

• Ağır kanama olmadığı sürece plasentayı doğurtmak için acele yoktur. Ağır kanama varsa anneye plasentayı vajinal yoldan dışarı itmesi konusunda baskı yapın. Kordonun distal ucunda halka forseps kullanarak çok hafif bir çekiş sağlayın. Plasenta doğarken kordonu forseps etrafına sarın; Kordonu asla zorla çekmeyin, aksi takdirde rahim kıvrılabilir. Plasenta kendiliğinden çıkarsa, yumuşak ama sıkı bir şekilde uterusa, sert bir top haline gelinceye kadar masaj yapın. Rahim sıkı bir şekilde kasıldığı sürece kanama minimum düzeyde olmalıdır (500 mL'ye kadar normal aralıkta kabul edilir).

41)Makat sunumunu nasıl yönetirim?

• Vajinal makat doğum, doğumların yaklaşık %4'ünde meydana gelir ve kafa sıkışması riskine bağlı olarak artan neonatal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Eğer fetüs makatta ise acil obstetrik ve pediatrik yardım çağırın. Yaklaşan doğumlarda, fetüsü döndürerek kollarını ve bacaklarını doğurtun. Doğum sırasında baş sıkışırsa, bebeği pelvise doğru itmek için suprapubik basınç uygulayın ve fetal çeneyi göğse doğru çekmek için parmaklarınızı sokun. Sefalik doğumlardan farklı olarak, makat doğumda başın bükülmesi gerekir. Suprapubik basınç uygulanmasının perinatal mortaliteyi %3,2'den %0'a düşürdüğü rapor edilmiştir.

42)Doğum sonu kanamayı (PPH) nasıl tanıyabilirim?

• PPH, (1) 1000 mL'den fazla kümülatif kan kaybı veya (2) doğumdan sonraki 24 saat içinde hipovolemi belirti veya semptomlarıyla ilişkili kanama olarak tanımlanır (ancak bu sayı, PPH'yi tanımlamak için kullanılan kaynağa bağlı olarak değişebilir). Kanama dışarıdan görülmeyebilir veya alınan kan amniyotik sıvıya karışarak tanıyı zorlaştırabilir. Bu nedenle doktorlar, hastaları solukluk, konfüzyon, senkop, baş dönmesi, çarpıntı ve konfüzyon gibi kan kaybıyla ilişkili belirti ve semptomlar açısından izlemelidir.

43)PPH'nin en yaygın nedenleri nelerdir?

• Uterus atonisi (etkili kasılmaların olmaması) en yaygın nedendir ve doğum sonu kanama vakalarının %75'ine katkıda bulunur. Atoni, çoğul gebeliklere veya polihidramniyoza sekonder olarak uterusun aşırı gerilmesi durumunda en sık görülür. Ek olarak enfeksiyon, uzamış veya indüklenmiş doğum, uterus inversiyonu veya plasentanın kalması gibi durumlarda atoni meydana gelebilir. Travmanın neden olduğu yırtılmalar veya von Willebrand hastalığı gibi altta yatan pıhtılaşma kusurları da doğum sonu kanamaya katkıda bulunabilir.

44)PPH nasıl yönetilir?

• Geniş çaplı IV erişimi sağlayın ve hastayı oksijene yerleştirin. Kristalloid ile sıvı resüsitasyonuna başlayın. Hastada 2-3 L kristalloide rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, 2 ünite kırmızı kan hücresi ile başlayarak kan ürünlerini uygulayın. Vajina ve servikste onarılması gereken belirgin yırtıklar olup olmadığını inceleyin. Sıvılar infüze edilirken uterus atonisinden şüpheleniliyorsa, bir elinizi vajinanın üzerine yerleştirerek uterus gövdesine doğru iterken, diğer elinizle uterusu karın duvarından sıkıştırarak uterus masajı yapın. Tutulan gebelik ürünlerini tahliye edin. Uterus atonisi masaja rağmen devam ediyorsa, 10-40 MU/dk oksitosin ile başlayarak uterotonik ilaçlar uygulayın. Rahim kasılmasını sürdürmek için infüzyon hızını ayarlayın. Diğer uterotonik ilaçlar mevcut değilse Misoprostol (400 µg dilaltı) verilebilir. Ayrıca traneksamik asit 1 g IV'ü de düşünün.

        Kaynakça

• Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji Obstetrik Uygulama Komitesi: Uygulama Bülteni No. 202. Obstet Gynecol 2019; 133: s. e1-e25.
• Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji Obstetrik Uygulama Komitesi: Komite Görüşü No. 767. Obstet Gynecol 2019; 133: s. 409-412.
• Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, et. al.: Erken gebelikte belirlenen preeklampsi için klinik risk faktörleri. BMJ 2016; 353: s. i1753.
• Bernstein PS, Martin JN, Barton JR, et. al.: Anne güvenliği için ulusal ortaklık. Obstet Gynecol 2017; 130: s. 347-357.
• Uygulama Bültenleri Komitesi: – Doğum. 183 Sayılı Uygulama Bülteni. Obstet Gynecol 2017; 130: s. e168-e186.
• Uygulama Bültenleri Komitesi: – Doğum. 178 Sayılı Uygulama Bülteni. Obstet Gynecol 2017; 129: s. e123-e133. 2019'da yeniden onaylandı
• Marshall AL, Durani U, Bartley A, et. al.: Doğum sonu kanamanın hastanede kalış süresi ve yatan hasta mortalitesi üzerine etkisi. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: s. 344.e1-344.e6.
• Nyfløt LT, Sandven I, Oldereid NB, et. al.: Yardımcı üreme teknolojisi ve şiddetli doğum sonu kanama. BJOG 2017; 124: s. 1198-1205.