Bir erkek, disüri, üretra boyunca yanma rahatsızlığı, üretral meatusun kaşıntısı ve/veya üretral akıntı şikayet eder. Genellikle dona benzer, kalın sarı-yeşil bir akıntı, bel soğukluğunun karakteristik özelliğidir, daha hafif semptomlarla birlikte daha ince bir mukopürülan veya beyaz az miktarda akıntı ise klamidyanın karakteristiğidir. Bu semptomlar geçici olabilir. Bir kadında üretrit belirtisiz veya sistit veya vajinitis ile karıştırılabilir. Düşük bakteri konsantrasyonu olan idrar kültürü veya distal periüretral bölgenin ön vajinal duvarında lokalize hassasiyet ile birlikte idrar yolu enfeksiyonu (İYE) semptomları olarak ortaya çıkabilir. Kadın hastalar, üretral akıntıyı vajinal akıntıdan ayırt edemeyebilir. Cervisit gelişen kadınlar, artmış vajinal akıntının yanı sıra, özellikle postkoital lekelenme veya dispareuni ve servikal hassasiyetle birlikte intermenstrüel kanama yaşayabilirler.   Ne Yapmal?
  • Cinsel geçmişi içeren bir cinsel geçmiş alın, cinsel temas sayısını, temasın cinsiyetini, anal ve/veya oral uygulamaları ve partnerlerdeki semptomları veya hastalıkları belirleyin. Herhangi bir akıntının rengini, kıvamını ve miktarını, ayrıca genital veya karın ağrısı, dispareuni ve disüri gibi eşlik eden semptomları belirleyin.
  • Lezyonlar için genital bölgeyi tamamen muayene edin ve iç çamaşırlarını akıntı lekeleri açısından kontrol edin. Herhangi bir kitle veya hassasiyet için testisleri ve epididimleri elle muayene edin veya kadın hastada tam bir pelvik muayene yapın, akıntı ve servikal hareket hassasiyeti açısından kontrol edin. Kadın hastanın genellikle semptomsuz olabileceğini ve akıntının olmamasının enfeksiyon olasılığını dışlamadığını unutmayın.
  • Erkek hastadan penisin ventral yüzeyini sıkarak üretral meatusdan akıntı üretmesini isteyin. (Eğer akıntı azsa, bu en son idrardan 1 ila 2 saat sonra denenebilir.)
  • Erkek hastalarda, Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAAT'ler), C. trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae'nin tespiti için tercih edilen testlerdir ve idrar tercih edilen örnektir.
  • Bu testlere ek olarak veya NAAT'ler kullanılamıyorsa, üretral akıntının Gram boyası alın, beyaz hücreler içinde Gram negatif diklokokları arayın, bu gonokok enfeksiyonunu gösterir. (Bunların yokluğu olasılığı dışlamaz.) Erkeklerde üretrit şu durumlarda teyit edilir:
  • Mukopürülan veya cerahatli akıntının varlığı
  • Üretral sekresyonların Gram boyasında yağ immersion alan başına iki veya daha fazla beyaz kan hücresi (BKH)
  • İlk idrarın mikroskopik muayenesinde yüksek güç alan başına on veya daha fazla BKH
  • İlk idrarda pozitif lökosit esteraz testi
  • Yerinde tanısal araçlar (örneğin, Gram, metilen mavisi [MB] veya genci menekşe [GV] boyama mikroskopisi, ilk idrarla mikroskopi ve lökosit esteraz) kullanılamıyorsa, hem gonore hem de klamidya için etkili ilaç rejimleri empirik olarak uygulanmalıdır.
  • Kadın hastalarda gebelik olasılığını dışlamak için idrar veya kan testi isteyin.
  • Üretra tıkanıklığı belirtileri olan hastalarda üriner retansiyon olasılığını değerlendirin. Ciddi vakalarda, mesane deşarjı ve idrar drenajı için suprapubik bir kateter, prostatın travmasını önlediği ve enfeksiyonu hematogen yaydığı için bir Foley kateterden daha tercih edilebilir.
  • İdrar sedimentini Trichomonas vaginalis enfeksiyonu ile ilişkilendiren yüzen protozoalar açısından kontrol edin (Bölüm 94), en iyi metronidazol (Flagyl) ile tedavi edilir, 2 g ağızdan tek doz veya 7 gün boyunca günde 500 mg iki kez. Hastayı her zaman Flagyl ve alkol etkileşimi konusunda uyarın.
  • Kadınlardan alınan endoservikal sürüntüler ve erkeklerden alınan üretral sürüntüler veya idrar örnekleri, C. trachomatis ve N. gonorrhoeae'yi NAAT'ler kullanarak tespit etmek için kullanılabilir. NAAT'lar canlı organizmaları gerektirmez, önceki testlere göre önemli ölçüde daha duyarlıdır ve aynı örnek her iki organizma için de test edilebilir. Erkeklerden idrar örneği alınırken, ilk idrar (sabah ilk) veya daha gerçekçi bir şekilde ilk idrar yakalanmalıdır. Bu, idrar meatusunu önceden temizlemeden alınan idrar akışının başlangıcıdır (genellikle ilk 20 mL'ye kadar), o günün önceki miksiyonundan en az 1 saat sonra olmalıdır. NAAT mevcut değilse veya ekonomik değilse, C. trachomatis veya N. gonorrhoeae'yi tespit etmek için Nükleik Asit Hibridizasyon Testleri kullanılabilir. Gen-Probe PACE 2 (Gen-Probe, San Diego, CA) ve Digene Hybrid Capture II (Gen-Probe) testleri, her iki organizmayı tek bir örnek içinde tespit edebilir. Bu testler, NAAT'lardan daha az duyarlıdır.
  • Kültürler, N. gonorrhoeae ve C. trachomatis'in canlılığını sürdürmeye uygun taşıma ve depolama koşullarında gerçekleştirilebilir, özellikle bir izolatın gerektiği durumlarda (örneğin, cinsel istismar veya tedavi başarısızlığı) ve antimikrobiyal direncin izlenmesi için. N. gonorrhoeae için kültürlerin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü düşük maliyetlidir, ancak C. trachomatis hücre kültürlerinin görece düşük hassasiyeti ve görece yüksek maliyeti vardır.
  • Etkilenmiş sifiliz için bir serolojik test isteyin. Hızlı plazma reajini (RPR) veya Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) testi pozitifse daha fazla antibiyotik tedavisi gereklidir.
  • Empirik tedavi, semptomları olan TÜM hastalar düşünülmelidir ki bunlar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (STI'lar) karşı risk altında olanlar, takip edilmeyecek olanlar ve son zamanlarda enfekte bir partnerle temas öyküsü olanlar dahil, semptomlarına bakılmaksızın, kombine tedavi başlatıldığında C. trachomatis ve N. gonorrhoeae için.
  • Empirik tedavi başlatıldığında, C. trachomatis ve/veya N. gonorrhoeae'yi dışlamak için hassas bir laboratuvar teknolojisi kullanılmıyorsa, üretrit veya servisitisin başlangıç yönetimi için çift tedavi endikedir.
  • gonorrhoeae tedavi etmek için ceftriakson (Rocephin), tercihen bir kez 500 mg intramusküler olarak verin (tercih edilen tedavi).
  • trachomatis tedavi etmek için doxycycline (Doryx), tercihen bir kez günde 100 mg ağızdan 7 gün boyunca verin, veya azithromycin (Zithromax), bir kez ağızdan 2 g düşünülebilir. (Azitromisin sifiliz için profilaksi sağlar.)
  • Sefalosporin alerjisi nedeniyle ürogenital veya rektal gonore tedavisinde ceftriakson kullanılamıyorsa, gentamisinin tek dozda 240 mg IM ve azitromisinin tek dozda 2 g oral kullanımı bir seçenektir. Mide-bağırsak sistemine ait semptomlar, özellikle doz verilmesinden sonraki 1 saat içinde kusma, tedavi edilen kişilerin %3 ila %4'ünde bildirilmiştir. IM ceftriakson uygulaması mümkün değilse, tek bir 800 mg oral sefiksim dozu alternatif bir rejimdir. Ancak, sefiksim, seftriakson kadar yüksek veya sürdürülebilir bakterisidal kan seviyeleri sağlamaz ve faringeal gonore için sınırlı tedavi etkinliğini gösterir.
  • Antibiyotik direncinin değişen desenleri nedeniyle her zaman tüm STI'ların tedavisi için en son CDC antimikrobiyal kılavuzlarını kontrol edin.
  • Gebe kadınlarda servisit tanı ve tedavisi, hamile olmayan kadınlardan farklılık göstermez.
  • Tekrarlayan ve kalıcı üretrit tedavisi için metronidazol (Flagyl), ağızdan bir kez 2 g veya tinidazol, ağızdan bir kez 2 g ve azitromisin, ağızdan bir kez 2 g verin. Hastalara tedavi tamamlandıktan sonra 7 gün boyunca cinsel ilişkiden kaçınmaları konusunda talimat verilmelidir.
  • Bilinen veya şüpheli bir STI'ı olan hastaların cinsel partnerlerini aynı antibiyotik rejimiyle tedavi edin. (Kültürler atlanabilir.) Bu hastalar, son 60 günde bir değerlendirme ve tedavi için tüm cinsel partnerleri yönlendirmelidir; özel bir tanı, partner yönlendirmesini kolaylaştırabilir. Gonokok hızlandırılmış partner tedavisi (hastanın partnerini sağlık uzmanının ilk önce partneri muayene etmeden hastaya reçete veya ilaç sağlaması) eyalet yasası tarafından izin veriliyorsa ve partnerin zamanında tedavi araması mümkün değil veya olası değilse, partner, hastanın klamidya enfeksiyonu dışlandıktan sonra tek dozda 800 mg oral sefiksimle tedavi edilebilir. Aksi takdirde, partner, tek dozda oral 800 mg sefiksim ve 7 gün boyunca oral doxycycline 100 mg iki kez verilerek tedavi edilebilir.
  • Federal ve devlet raporlama düzenlemeleri takip edilmelidir, devlet enfeksiyon kontrol kurulları tarafından cinsel temas izlenmelidir.
  • Hastalara semptomların devam etmesi veya tekrarlanması durumunda geri dönmeleri konusunda talimat verilmelidir.
  • Test-of-cure, rutin bir prosedür olarak C. trachomatis veya N. gonorrhoeae enfeksiyonu için tedavi sonrası önerilmez, ancak faringeal gonore için, tedaviden 7-14 gün sonra kültür veya nükleik asit amplifikasyon testi kullanılarak test-of-cure önerilir, tedavi rejiminden bağımsız olarak.
  • Hastaya kondomun doğru kullanımı konusunda talimat verin, yeniden enfeksiyonu önlemeye yardımcı olur.
Ne yapmamalı?
  • Disüri'nin basit bir İYE'ye bağlı olduğunu varsaymayın ve uygunsuz şekilde tedavi etmeyin. Risk faktörleri varsa, STI'lar için test yapmada liberal olun.
  • Kadınlarda N. gonorrhoeae enfeksiyonu için Gram-boyama testi yapmayın. Endoservikal örneklerin duyarlılığı, semptomatik gonoreli erkeklerden alınan üretral örneklerden daha düşüktür ve yeterli özgüllük, yetenekli bir mikroskopist gerektirir.
  • Sifiliz için serolojik bir test göndermeden önce sonuçları takip etmeyin.
  Tartışma Üretrit ve servisit için yaygın neden olan organizmalar N. gonorrhoeae ve C. trachomatis'tir. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, M. genitalium ve T. vaginalis de bu klinik durumlarla ilişkilidir. Erken tedavi edilirse kolayca yok edilebilmelerine rağmen, bazı bu enfeksiyonlar ciddi üreme sağlığı sonuçları, dissemine gonokok enfeksiyonları ve Reiter sendromu gibi daha sistemik etkiler, ayrıca insan immün yetmezlik virüsü (HIV) bulaşma kolaylaştırması ile ilişkilendirilmiştir. M. genitalium, ABD'deki nongonokokal üretrit (NGU) vakalarının %15 ila %25'ini oluşturur. Ancak, M. genitalium için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmış tanı testleri mevcut değildir. N. gonorrhoeae, gram-negatif bir diplokok, pelvik inflamatuar hastalık (PID), ektopik gebelik ve kısırlığın başlıca nedenlerinden biridir. C. trachomatis, zorunlu bir hücre içi bakteri, ABD ve dünya genelinde en yaygın cinsel yolla bulaşan bakteriyel patojen olup PID'nin önde gelen nedenlerinden biridir. Her iki enfeksiyonun prevalansı etnik azınlıklar ve yoksullar arasında daha yüksektir. Yaşa özgü oranlar, kızlar ve 15 ila 24 yaşlarındaki kadınlar ile erkeklerde 20 ila 24 yaşları arasındadır. Hem üreaplazma hem de mikoplazma PID ve NGU vakalarında izole edilmiştir. Son çalışmalar trichomoniasis'in ciddi sonuçlarını, artmış perinatal mortalite ve artmış HIV bulaşma riskini içeren, bildirmiştir. Trichomoniasis'in erkeklerde NGU'nun yaygın bir nedeni olduğuna dair artan kanıtlar bulunmaktadır. Bu organizmalar için tanı ve tedavi prosedürleri, bu enfeksiyonların şüphelenildiği durumlar (örneğin trichomoniasis teması, üretral lezyonlar veya şiddetli disürinin ve meatitisin olduğu durumlar, genital herpes'i düşündürebilir) veya NGU önerilen tedaviye yanıt vermiyorsa düşünülmelidir. Genitouriner sistemdeki herhangi bir siteye yönelik enfeksiyonlar, özellikle kadınlarda, kötü lokalize olmuş belirtilere neden olabilir, bu da gecikmiş tanı veya yanlış tanıya yol açabilir. Hastaların ve klinisyenlerin disüri ve STI belirtileri arasındaki nedensel ilişkiyi tanımamaları genellikle zamanında tanı ve tedavi aramamalarına neden olur. Disürinin daha uzun süreli ve daha kademeli başlaması, C. trachomatis enfeksiyonunu düşündürebilirken, aniden başlayan belirtiler ve hematüri bakteriyel enfeksiyonu düşündürebilir. Artrit ve dermatit ile dissemine gonore, ateş, üşüme ve göçen poliartiküler artriti ile birlikte ortaya çıkar; distal ekstremitelerin karakteristik peteşi nekrotik püstüler veya hassas papüler döküntüsü; ve ellerin, bileklerin veya ayak bileklerinin ekstansör tendonlarının tenosinoviti. Bu, daha ciddi bir enfeksiyonu temsil eder ve daha kapsamlı bir değerlendirme, uzatılmış parenteral antibiyotik tedavisi ve hafif vakalar dışında hastaneye yatış gerektirir. Reiter sendromu, artrit, üretrit ve konjonktivit triadı ile ilişkilendirilmiş deri lezyonları ile birlikte. Patogenez belirsizdir, ancak C. trachomatis güçlü bir şekilde dahil edilmiştir, diğer bakteriyel organizmalarla birlikte. Reiter sendromunun tedavisi, Chlamydia'ya karşı antimikrobiyal tedavi, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), etkilenen eklemlere steroid enjeksiyonları ve üveit için topikal steroidler içerir. CDC, tedavi önerilerini birkaç yılda bir günceller ve antibiyotiklerdeki ve duyarlılıktaki değişiklikleri içerir. Kaynakça
  • Augenbraun M., Bachmann L., Wallace T., et. al.: Compliance with doxycycline therapy in sexually transmitted disease clinics. Sexually Transmitted Diseases 1998; 25: pp. 1-4.
  • Bremnor J.D., Sadovsky R.: Evaluation of dysuria in adults. American Family Physician 2002; 65: pp. 1589-1596.
  • Brill J.R.: Diagnosis and treatment of urethritis in men. American Family Physician 2010; 81: pp. 873-878.
  • Centers for Disease Control and Prevention : Sexually transmitted diseases (STDs): 2015 STD treatment guidelines.2015.http://www.cdc.gov/std/treatment/2015/
  • Chen J.C.: Update on emerging infections: News from the Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly 2004; 53: pp. 197-198.
  • Kodner C.: Sexually transmitted infections in men. Primary Care 2003; 30: pp. 173-191.
  • Sancta St. Cyr, MD1; Lindley Barbee, MD1,2; Kimberly A. Workowski, MD1,3; Laura H. Bachmann, MD1; Cau Pham, PhD1; Karen Schlanger, PhD1; Elizabeth Torrone, PhD1; Hillard Weinstock, MD1; Ellen N. Kersh, PhD1; Phoebe Thorpe, MD1; Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020 Weekly / December 18, 2020 / 69(50);1911–1916
  • Simpson T., Oh M.K.: Urethritis and cervicitis in adolescents. Adolescent Medicine Clinics 2004; 15: pp. 253-271.
  • Stamm W.E., Hicks C.B., Martin D.H., et. al.: Azithromycin for empirical treatment of the nongonococcal urethritis syndrome in men. Journal of the American Medical Association 1995; 274: pp. 545-549.
  • Taylor B.D., Haggerty C.L.: Management of Chlamydia trachomatis genital tract infection: Screening and treatment challenges. Infection and Drug Resistance 2011; 4: pp. 19-29.