ÜRTİKER (Kurdeşen), Akut

Hasta genellikle yoğun kaşıntıdan oldukça rahatsız olur. Benzer olayların geçmişi ve belki de bilinen bir tetikleyici ajan (arı veya ateş karıncası sokması, yiyecek veya ilaç) olabilir. Daha sıklıkla hastada sadece döküntü olur. Bazen buna dudaklarda, yüzde, ellerde ve/veya cinsel organlarda çukurlaşmayan ödemli şişlik (anjiyoödem) eşlik eder. Daha ciddi vakalarda hastalarda karın ağrısı ve kusma (özellikle rahatsız edici bir alerjen yutulmuşsa), hırıltı, laringeal ödem ve/veya belirgin kardiyovasküler kollaps (anafilaksi) görülebilir. Lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir. Ürtikeryal döküntü, eritemle çevrelenmiş, keskin sınırlı, hafif kabarık kabarıklıklardan oluşur ve dairesel olma eğilimi gösterir veya tamamlanmamış halkalar halinde görünür ( Şekiller 185.1, 185.2, 185.3 ) , ve 185,4 ). Her patlama geçicidir, 8 ila 12 saatten fazla sürmez, ancak farklı yerlerdeki yeni lezyonlarla yer değiştirebilir. Kısa bir karşılaşma sırasında bile, hastanın vücudunun bazı bölgelerinde bu karakteristik kabarcıkların ortaya çıktığını veya kaybolduğunu görmek olağandışı bir durum değildir. Ödemli merkezi alan, eritematöz çevre alanla karşılaştırıldığında soluk olabilir. Bu döküntüler alerjene maruz kaldıktan hemen sonra ortaya çıkabilir veya birkaç gün gecikebilir. Gıdalara veya ilaçlara karşı alerjik reaksiyonlar genellikle 1 ila 3 gün gibi kendi kendini sınırlar, ancak çapraz reaktif maddelere tekrar tekrar maruz kalındığında tekrarlar. Ürtiker bazen bazı ilaç reaksiyonlarıyla birlikte 1 ila 3 hafta kadar sürebilmektedir. Ne yapalım

• Solunum yolu tutulumu varsa ilk öncelik hava yolunun güvenliğinin sağlanması olmalıdır, bu bazen entübasyonu gerektirebilir. Oksijen verin ve intravenöz (IV) bir hat oluşturun. Bu ve diğer ciddi sistemik reaksiyonlar için, ödemi azaltmak amacıyla kas içi (İM) epinefrin (adrenalin) uygulayın. Semptomlar azalıncaya kadar her 10 ila 15 dakikada bir 0,3 ila 0,5 mg epinefrin (0,3-0,5 mL, 1:1000 seyreltme) IM verilmeli ve hipotansiyonu düzeltmek için normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonu boluslar halinde IV olarak verilmelidir. . Kaşıntıyı hafifletmek için 50 mg Diphenhidramin (Benadryl), IV (veya venöz erişim yoksa IM) verilmelidir. IV olarak verilen 40 mg Metilprednizolon (Solu-Medrol), anında rahatlama sağlamaz ancak nüksetme olasılığını azaltabilir, ancak bunu destekleyen literatür zayıftır. Şiddetli anjiyoödemi olan hastalar en az 24 saatlik gözlem ve gerektiğinde ileri tedavi için hastaneye yatırılmalıdır. Destekleyici veriler yine zayıf olmasına rağmen, hasta bir β-bloker aldığında dirençli anafilakside glukagonun bir rolü olabilir. Önerilen doz 5 dakika süreyle 1 ila 5 mg IV'tür.
• H ₂ blokerler, örneğin famotidin (Pepcid), 20 mg IV, bazı hastalarda faydalı olabilir (cevap verenler tahmin edilemez), ve çok nadir durumlarda (damar çökmesi) IV epinefrin verilebilir.
• Her durumda, tetikleyici bir nedeni belirlemeye çalışın; örneğin sokmalar, ilaçlar veya yiyecekler. Alerji, astım veya önceden var olan diğer atopik durumların (örn. alerjik rinit ve atopik dermatit) geçmişine odaklanarak hastanın tıbbi geçmişini alın. Özellikle çocuk hastalarda akut enfeksiyonlar (bakteriyel, viral ve paraziter) ürtikere neden olabilir. Hastaları, başta penisilin ve sülfa ilaçları ve bunların türevleri olan aspirin (ilaç olarak düşünemeyebilecekleri veya Alka-Seltzer veya başka bir yerde saklanmış olabilecek) ilaçları kullanımları konusunda sorgulayın. reçetesiz satılan [OTC] ilaçlar), oral kontraseptifler, bitkisel ve vitamin takviyeleri ve tartrazin (FD&C sarı boya #5), nitratlar, nitritler, sülfitler, monosodyum içeren gıdalar veya ilaçlar diğerleri arasında glutamat ve aspartam (NutraSweet). Döküntü oluşmadan 6 ila 12 saat önce yenen yiyecekler hakkında bilgi alın. Ağaç yemişleri, yer fıstığı, kabuklu deniz ürünleri, yumurta, soya, süt ürünleri ve balıkların yanı sıra taze meyvelere (örneğin kivi, muz, avokado, çilek ve domates) özellikle dikkat edin.
• Sebep tespit edilirse ortadan kaldırılmalı veya kaçınılmalıdır. Gıda veya ilaç aşırı duyarlılığında gelecekte kaçınılması kritik öneme sahiptir.
• Lezyonların yerini ve morfolojisini belirlemek için cilde özellikle dikkat ederek genel bir fizik muayene yapın. Ürtiker, basınçla solgunlaşan, hassas olmayan eritematöz kutanöz yükselmeler olarak ortaya çıkmalıdır.
• Özellikle hırıltı veya ses kısıklığı gibi sistemik semptomların eşlik ettiği şiddetli kaşıntıyı derhal gidermek için (her ne kadar daha önce belirtildiği gibi yaşamı tehdit etmese de), 0,3 mL epinefrin (1:1000) IM verin; bunun tekrarlanması gerekebilir. Epinefrin ile lezyonlar düzelmiyorsa, hastada büyük olasılıkla ürtiker yoktur. Hoş olmayan yan etki potansiyeli nedeniyle, daha az yoğun olan çoğu ürtiker reaksiyonunda epinefrin kullanımı ihmal edilebilir.
• Kızarıklık ve kaşıntıyı hafifletmek için H ₁ blokerleri (difenhidramin (Benadryl), 25 ila 50 mg IV veya hidroksizin (Vistaril) uygulayın) , Atarax), ağızdan 50 mg veya IM stat - ardından günde dört kez ağızdan 25 ila 50 mg reçete veya günde üç kez ağızdan 4 mg siproheptadin hidroklorür (Periaktin) (hepsi sakinleştirici olabilir). Alternatif olarak, sonraki 48 ila 72 saat boyunca günde iki kez sedatif olmayan setirizin (Zyrtec), günde 10 mg veya feksofenadin (Allegra), 60 mg (gerekirse 180 mg'a kadar) günde iki kez verin. Hastalar gündüzleri sedatif olmayan antihistaminleri, geceleri ise uykuya yardımcı olması için sedatif olmayan antihistaminikleri tercih edebilirler.
• H ₂ engelleyicinin H ₁ antagonistlere eklenmesi, ürtikerin daha iyi temizlenmesine neden olur. Bahsedilen antihistaminiklerden birini simetidin (Tagamet), 400 mg IV/IM/PO veya famotidin (Pepcid), günde iki kez 20 mg ile birleştirin. Bunu önümüzdeki 48 ila 72 saat boyunca günde dört kez 400 mg simetidin veya günde iki kez 20 mg famotidin reçetesiyle takip edin.
• Prednizon, 60 mg PO stat, ardından 4 gün boyunca günde 20 ila 50 mg, önceki tedavilere eklenebilir, ancak etkinliğini destekleyen çok az kanıt vardır. Mümkün olduğunda, diyabeti, aktif peptik ülseri veya diğer steroid riski olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerden kaçının.
• Kronik dirençli vakalarda , trisiklik antidepresan doksepin (Sinequan) dozlarında kullanılabilir. Yatmadan önce her gece 10 ila 50 mg. Bu ilacın hem H ₁ hem de H ₂ histamin reseptörlerine ve Difenhidraminden 700 kat daha güçlüdür. Sedasyon yaygındır. Lökotrien değiştiriciler , örneğin günde 10 mg montelukast (Singulair) ve günde iki kez 20 mg zafirlukast (Accolat), antihistaminiklerle kombinasyon halinde kullanılması kronik vakalarda da ek fayda sağlayabilir .
• Çoğu durumda kurdeşenin nedeninin belirlenemediği konusunda hastaya bilgi verin. Hastaya, durumun genellikle önemsiz olduğunu, ancak zaman zaman kronikleşebileceğini ve olağandışı koşullar altında diğer hastalıklarla ilişkili olabileceğini bildirin. Bu nedenle tekrarlayan semptomları olan hastaya tercihen bir alerji uzmanı tarafından elektif takip bakımı sağlanmalıdır.
• Gıda alerjisinden şüphelenilen hastalar (800) 929-4040 ( foodallergy.org ).
• Daha şiddetli reaksiyon yaşayan hastalara enjekte edilebilir epinefrin reçetesi (EpiPen veya EpiPen Jr., Ana-Kit) verilmelidir ve bu reçete onlara her zaman ulaşabilmelidir. ve bu bilgilerin yazılı olduğu bir tıbbi uyarı bilekliği takmaları tavsiye edilmelidir.
• Dudaklarda, dilde, farenkste ve larinkste anjiyoödem baskın bulgu olduğunda ve kaşıntılı ürtiker yoksa , anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerini [örn. kaptopril ( Capoten), enalapril/enalaprilat (Vasotec), benazepril (Lotensin), lisinopril (Zestril)] hızlandırıcı neden olarak. ACE inhibitörleri almayan bir hasta için kalıtsal anjiyoödemi düşünün (bkz. Bölüm 60 ).
• Ürtikeryal lezyonlar hassassa ve buna ateş veya artralji eşlik ediyorsa , altta yatan bir enfeksiyon veya hastalığı düşünün (örn. vaskülitli kollajen vasküler hastalık, çocuk ve ergenlerde viral enfeksiyonlar, anikterik hepatit, sitomegalovirüs veya bulaşıcı mononükleoz).

Ne yapalım

• Basit ve basit akut ürtiker vakalarında kapsamlı bir tıbbi ve laboratuvar araştırması yapmayın. Bu çalışmalar pahalı ve gereksizdir. Kronik idiyopatik ürtikerde bile değerlendirme genellikle tam kan sayımı (CBC), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) veya C-reaktif protein (CRP), tiroid testi ve karaciğer fonksiyon testleri ile sınırlı olmalıdır.
• Hastanın aspirin almasına veya aşırı alkol almasına izin vermeyin. Bazı hastalarda aspirin, diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) veya alkol kullanımıyla semptomlarının çöktüğü veya kötüleştiği görülür. Morfin ve kodeinin yanı sıra azo gıda boyaları, tartrazin boyası ve benzoatlar gibi bazı gıda katkı maddeleri sıklıkla alerjendir veya alerjik reaksiyonları güçlendirir ve muhtemelen bunlardan da kaçınılmalıdır.
• Topikal steroidler, topikal antihistaminikler veya topikal anestezik kremler veya spreyler önermeyin veya reçete etmeyin. Etkisizdirler ve sistemik ürtikerin tedavisinde hiçbir rolleri yoktur.
• Ortaya çıkan döküntü kaşıntıdan daha ağrılıysa ve purpura, artralji, ateş, karın ağrısı ve nefrit gibi sistemik semptomlar varsa ürtikeryal vaskülit olasılığını göz ardı etmeyin. Bir ESR alın, sistemik lupus eritematozus veya Sjögren sendromu tanısını göz önünde bulundurun ve uygun şekilde uzmanlara danışın.
• Deniz ürünleri alerjisi geçmişi olan hastalarda iyotlu kontrast madde kullanımını kısıtlamayın. Deniz ürünleri alerjisinin iyonik kontrast kullanımına özel bir kontrendikasyon olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Çoğu olay rastgele gerçekleşir.

TARTIŞMA Kurdeşen veya kabarcıklar olarak da adlandırılan ürtiker, her yaşta ortaya çıkabilen yaygın ve kendine özgü bir cilt reaksiyonudur. 6 haftadan kısa süren ürtiker akut olarak sınıflandırılır, 6 haftadan uzun süren ürtiker ise kronik olarak kabul edilir. Basit ürtiker toplumun yaklaşık %20'sini bir ara etkilemektedir. Vakaların çoğu akuttur. Bu lokal deri reaksiyonu, en azından kısmen, IgE aracılı antijen-antikor reaksiyonunu takiben mast hücrelerinden histaminlerin ve diğer vazoaktif peptidlerin salınmasının sonucudur. Bu, protein ve sıvının damar dışı boşluklara sızmasıyla birlikte vazodilatasyona ve damar geçirgenliğinin artmasına neden olur. Dudaklar, yüz ve ellerdeki mast hücrelerinin daha yoğun konsantrasyonu bu bölgelerin neden daha sık etkilendiğini açıklıyor. Ürtikerin ödemi yüzeysel dermiste bulunur. Anjiyoödemde ödem derin dermiste veya deri altı/submukozal dokularda bulunur. Anjiyoödem çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür. Kronik ürtiker orta yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Akut ürtiker çoğunlukla alerjik kökenlidir; Belirli bir nedenin tespit edilebilmesi durumunda, semptomlar kaçınıldıktan sonra hızla düzelir ve daha fazla maruz kalmadan tekrarlanmaz. Alerjik ürtikerin ideal tedavisi, nedeninin belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasıdır. Nedeni çoğunlukla belirsiz olduğundan ancak semptomatik tedavi mümkün olabilir. Semptomların kendiliğinden düzelmesi kapsamlı bir değerlendirme ihtiyacını ortadan kaldırır. Gıda alerjilerinin akut ürtikerin yaygın nedenleri olduğu iyi bilinmektedir. Hemen hemen her gıda bir gıda alerjeni olarak hareket edebilse de, tip I (IgE aracılı) gıda alerjilerinin çoğunun oldukça sınırlı sayıda gıda kategorisinden kaynaklanması dikkat çekicidir. Özellikle süt (süt ürünleri), yumurta, buğday, baklagiller (yer fıstığı, soya fasulyesi ve bezelye dahil), ağaç yemişleri ve deniz ürünleri (balık, kabuklular ve yumuşakçalar) tüm gıda alerjilerinin %95'inden fazlasını oluşturur. Akut semptomların belirgin bir nedeni olmadığı ve birkaç hafta içinde kendiliğinden düzeldiği de yaygındır. Kronik ürtiker ve anjiyoödem ise periyodik iyileşmeler ve nüksetmelerle birlikte genellikle aylarca, yıllarca semptomatik kalır. Alerjik reaksiyon gibi görünseler de, nadiren alerjik bir sürecin sonucu olarak ortaya çıkarlar ve bunun yerine otoimmün veya idiyopatik bir mekanizmanın neden olduğu kabul edilir. Kronik ürtikerin önemli bir kısmı belirli fiziksel uyaranlarla tetiklenir. Bunlar arasında en yaygın olanı dermografizmdir ; burada mast hücre degranülasyonu küçük cilt travmasından (örn. basit kaşıma) kaynaklanır. Soğuk kaynaklı ürtiker kronik fiziksel ürtikerin nispeten yaygın bir başka şeklidir. Ürtikeryal vaskülit , eğer tek bir ürtikeryal lezyon (kısa ömürlü olmak yerine) 24 ila 36 saatten uzun sürüyorsa, lezyonlar yanıcı veya ağrılı ise, eğer lezyonlar daha fazla ise düşünülmelidir. alt ekstremitelerde yaygınsa veya çözüldükten sonra hemosiderin pigmenti içeren bir alan bırakıyorsa. Enfeksiyon, ilaç duyarlılığı, serum hastalığı, kronik hepatit ve sistemik lupus eritematozus ürtikeryal vaskülite neden olabilir. Bu hastalar punch biyopsisi, ileri değerlendirme ve tedavi için bir dermatoloğa yönlendirilmelidir. ACE inhibitörünün neden olduğu anjiyoödemin genel görülme sıklığının yaklaşık %0,1 ila %0,2 olduğu bildirilmektedir ve siyah ırkta beş kat daha yaygındır beyaz hastalara göre. Anjiyoödem çoğunlukla tedavinin ilk haftasında ortaya çıksa da, bazı hastalar anjiyoödem gelişmeden haftalar veya aylar boyunca ACE inhibitörünü herhangi bir sorun olmadan almış olabilirler. Bu nedenle ACE inhibitörleri çoğu zaman anjiyoödem nedeni olarak gözden kaçırılmakta ve bu durum ödem yapıcı ilacın talihsiz bir şekilde devam etmesine ve daha şiddetli ataklara yol açabilmektedir. Altta yatan nedene dair bir ipucu, ürtikersiz anjiyoödemdir. Nüks riski ve hava yolu tıkanıklığı ve standart tedaviye yavaş yanıt nedeniyle, bazı yazarlar şunları önermektedir: bu hastaların tümü gece gözlemi için hastaneye yatırılmalıdır. Ancak diğerleri, hastaların tedaviden sonra önemli bir iyileşme yaşaması ve kendilerini rahat hissetmeleri durumunda, onları taburcu etmenin mantıklı olacağına inanıyor. Her zaman en az 6 saatlik gözlem garanti edilir. Semptomlar, ACE inhibitörünün kesilmesinden sonraki 24 ila 48 saat içinde düzelme eğilimindedir, ancak gidişat daha değişken olabilir. ACE depolarını yenilemek için taze dondurulmuş plazmanın kullanımı, özellikle diğer tedavilere dirençli olduğunda yaşamı tehdit eden anjiyoödemin tedavisinde kullanılmıştır. Acil entübasyon gerekmeden önce hava yolu yönetimine yönelik bir plan yapılmalıdır. Bu, diğer uzmanların hastanın durumu konusunda uyarılmasını içerebilir. Taze donmuş plazma aynı zamanda kalıtsal anjiyoödemin tedavisinde de kullanılmıştır. Anjiyoödemin her iki formu için taze donmuş plazmaya ek olarak diğer iki tedavi seçeneği arasında ikatibant ve ekallantid yer alır. Bu terapötiklerin üçü de kalıtsal anjiyoödemi tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır, ancak ACE inhibitörünün neden olduğu anjiyoödemin tedavisinde değişken sonuçlar elde edilmiştir. Bu nedenle ACE inhibitörleriyle bu tedaviler şu anda önerilmemektedir. Bu nedenle bunların kullanımı öncelikle uygun bir konsültasyon hekimiyle tartışılmalıdır. Uzmanlar neden olan ilacın kesilmesi konusunda hemfikir. Genel olarak anjiyotensin II reseptör antagonistleri, ACE inhibitörlerine reaksiyon gösteren hastalar tarafından tolere edilir.