Tanımlamalar ve Epidemiyoloji
Gastrointestinal sistemde Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan kanamalara Üst GİS kanamaları denir. Treitz ligamentinin altındaki lezyonlar ise Alt GİS kanamaları olarak isimlendirilir. Treitz ligamenti , ( lig. Suspensorum duodeni ) duodenumun bittiği jejunumun başladığı kıvrım olan flexura duodejejunalisi karın arka duvarına bağlayan ligamenttir. Hematokezya : Emezis kusma , Hematemezis kan kusma , Treitz lig. Proksimalinde oluşan kanamalarda görülür. Nazofarenks, özofagus, mide veya duodenumdan kanamanın göstergesidir. Kahve telvesi, parlak veya koyu kırmızı renkte olabilir. (kanamanın hızına göre, midede kalış süresine bağlı olarak mide asidinin etkisi) Melena : Siyah, katran rengi kötü kokulu dışkı olarak tanımlanır. Bağırsak bakterileri tarafından kanın hematin veya diğer hemokromlara parçalanmasından kaynaklanır. Üst GIS, ince bağırsak veya proksimal kolon kaynaklı ve en az 50 mL kanama olayından sonra birkaç saat içinde karakteristik melana oluşur. %90-95 treitz ligamanı proksimalinden kaynaklıdır. Kanama dursa bile melena 3 gün daha devam edebilir. Bazı yiyecekler (ör. pancar) ve ilaçlar (ör. sefdinir) ve bizmut dışkı rengini bozarak kırmızı görünebilir veya demir kullanımı dışkıyı siyaha çevirebilir . Organik kömür gibi bazı ilaçlar sonrası da gaita siyah renkli görülebilir. Yenidoğan anne kanını yutmuşsa doğumdan sonra ilk 2-3 melena görülebilir. Günde 10 ml kan kaybı gaitada gizli kan testinin pozitif hale getirmeye yeterlidir. Melena sonrasında 3 hf daha gaitada gizli kan görülebilir. Hematokzeya: Rektumdan parlak kırmızı renkte kan çıkmasıdır. Kolonik veya anorektal kanamayı veya şiddetli aktif üst GIS veya ince bağırsak kanamasını gösterir. Odak % 80 kolon, % 15 üst GIS, % 5 ince bağırsaktır. Üst GI kanamalarda da kanamanın hızlı barsağa geçtiği ve kanamanın 1.000 ml’nin üzerinde olduğu durumlarda da görülebilir. Şiddetli (masif) gis kanama : Şiddetli gastrointestinal kanama , şok veya ortostatik hipotansiyonun eşlik ettiği, hematokrit değerinde en az %6'lık bir azalmanın (veya hemoglobin seviyesinde en az 2 g/dL bir azalmanın) eşlik ettiği belgelenmiş GI kanama (hematemez, melena, hematokezya veya pozitif NG lavaj) olarak tanımlanır. ) veya en az 2 ünite ES transfüzyonu gerekli olması. Şiddetli gastrointestinal kanaması olan hastaların çoğu resüsitasyon ve tedavi için hastaneye yatırılır. Okült kanama : Kanamanın klinik belirtileri vardır, ancak aşikâr kanama gösterilememektedir. Bu durum kanamanın küçük miktarlarda ve aralıklı olmasından kaynaklanmaktadır. Gizli kanamaların tanısı endoskopi ve kolonoskopi ile tespit edilir. Gizli GI kanamaların ayırıcı tanısında üst GI sistem (neoplazi, Dieulofoy lezyonlar, sarkoidoz, GAVE, peptik ülser hastalığı gibi) ince bağırsak (Crohn hastalığı, Meckel divertikülü, iskemi, lenfoma, NSAİİ nedenli erozyonlar, HIV ilişkili olaylar) ve kolon tutan (kolitler, amiloidoz, neoplaziler, hemoroitler) gibi hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Obscure kanama : Klinik olarak GI kanama vardır ama yapılan endoskopi, kolonoskopi video kapsül ve rutin incelemelere rağmen kanama odağı gösterilememiştir. Bu durum sebebi bilinemeyen GI kanama olarak isimlendirilir. Belirsiz GI kanamaların büyük çoğunluğu Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanır. Akut gastrointestinal kanama, acil tanı ve tedavi gerektiren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Üst GIS kanaması genellikle hematemez (kan veya kahve telvesi kusması) veya melena (siyah, katranımsı dışkı) şeklinde ortaya çıkar. Alt GIS kanaması en sık olarak hematokezya (rektumda açık kan veya kırmızı veya kestane rengi dışkı) şeklinde ortaya çıkar. Mallory-Weiss yırtıkları, ülserler, gastrit ve özofajit, çocuklarda ÜGİS kanamanın en yaygın nedenleridir, ancak UGIB ayrıca kostik bir yutma sonrasında da ortaya çıkabilir. Yeni doğanlar için pıhtılaşma bozukluğu veya yutulmuş anne kanı da düşünülmelidir. Belirgin bir GIS kanaması ile başvuran hastalar, GIS olmayan kaynaklar açısından değerlendirilmelidir. Burun kanaması hematemezi taklit edebilir veya buna neden olabilir ve vajinal kanama hematokezya ile karıştırılabilir. ÜGİS ve AGİS yatan hasta ölümlerinin sırasıyla %10 ve %4 olduğu tahmin edilmektedir. Muhtemel GIS kanaması olan hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinin hedefleri, hastayı stabilize etmek, kanamanın odağını doğrulamak, kanamanın olası bölgesini ve doğasını belirlemek ve uygun tedaviyi sağlamaktır. Üst gastrointestinal sistemden kanama insidansı 100.000 nüfus başına yaklaşık 100 vakadır. ABD'de herhangi bir gastrointestinal kanama türü için hastaneye kaldırılma oranının, her yıl 1.000.000'den fazla hastaneye yatış olmak üzere, 100.000 nüfus başına 350 hastaneye yatış olduğu tahmin edilmektedir. Gastrointestinal kanama nedeniyle başvuruların yaklaşık %50'si ÜGİS kanaması (yemek borusu, mide ve duodenumdan), %40'ı AGİS kanaması (kolon ve anorektumdan) ve %10'u gizli kanama (ince bağırsaktan) içindir. Üst gastrointestinal kanamanın en yaygın nedeni, aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSAID) kullanımıyla birlikte veya tek başına mide veya duodenumun peptik ülserasyonudur. Duodenal ülserlerin yaklaşık %50'si sessizdir. Travma ile aşırı kusmadan kaynaklanan klaserasyonlar ve ardından mide veya duodenumun basit eroziv hastalığı. Daha az görülen nedenler arasında vasküler ektazi, Dieulafoy vasküler malformasyonu, üst GI neoplazmı, şiddetli özofajit ve fistül, hemobilia ve özofagus ülserasyonu veya lezyonu gibi nadir ciddi kanama nedenleri yer alır. Yaş önemli bir faktör gibi görünüyor; Yaşlı kişiler yüksek risk altındadır ve üst Gİ kanaması olan nüfusun %30 ila %45'ini oluşturur. Üst GİS kanamaları Varise bağlı GİS kanamaları ve Varise bağlı olmayan GİS kanamaları olarak sınıflandırılırlar. Varis dışı ÜGİS kanamaları : Peptik Ülser % 35-50 Gastroduodenal lezyonlar %8-15 Özofajitler % 5-15 Malllory Weiss Yırtığı %15 Vasküler Malformasyonlar %5 Nadir nedenler %5 Tümörler (malign ya dabeningn ) %1 Nadir Nedenler:
- Aortoenterik Fistül,
- hemobilia,
- Hemosukkus Pankreatikus,
- İatrojenik girişimler,
- Kameron lezyonu(hiatal lineer ülsere lezyonlar)
- H.Pylori enfeksiyonu
- Aspirin ve NSAİİ kullanımı,
- Hipergastrinemi bulunmaktadır
- Kanama
- Perforasyon
- Obstrüksiyondur
- Ülser tabanının damar duvarını erode etmesi ile ülser
GİS KANAMALARINDA YÜKSEK RİSK GRUPLARI
- Geçirilmiş üst GİS kanama öyküsü
- İlaç kullanımı ; Aspirin, NSAİİ, steroidler , antikoagülan warfarin / heparin
- Peptik ülser/ Eroziv Özefajit Helicobacter pylori enfeksiyonu
- Karaciğer hastalığı/ Siroz
- 60 yaş üzeri
- Alkolizm
- Sigara kullanımı
- Komorbid hastalıklar; KAH, KKY, KBY, DM, malignansi
- Abdominal aort anevrizma greft öyküsü
- ÜGİS kanama ve koroner hastalığı (gizli koroner hastalığı dahil) olan hastalarda mide bulantısı ve karın ağrısı gibi atipik semptomlarla ortaya çıkan bir akut koroner sendrom gelişebileceğinden, ÜGİS kanaması olan 35 yaşından büyük hastalara değerlendirmelerinin erken döneminde bir elektrokardiyogram (EKG) çekilmelidir.
- 35'ten büyük bir kan üre azotu (BUN)- kreatinin (Cr) oranı, ÜGİS kanama için %90 spesifiktir. Ancak, BUN/Cr oranı zayıf bir duyarlılığa sahiptir ve ÜGİS kanamayı ekarte etmek için kullanılamaz.
- Aktif anaması olan hastalar, kırmızı kan hücrelerinin acil transfüzyonunu almalıdır. Bilinen koroner arter hastalığı ve ek hastalığı olmayan , stabil düşük riskli hastalarda ise hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altına düştüğünde transfüzyona başlanmalıdır. KVS hastalığı olanlarda Hb < 8 ise Eritrosit süspansiyonu önerilmektedir.
- ÜGİS kanama için standart farmakolojik tedavi, intravenöz (IV) proton pompası inhibitörlerini ve prokinetik ajanları içerir. Sirozlu ve özofagus varisi olduğundan şüphelenilen hastalar oktreotid ve antibiyotik almalıdır.
- Mevcut kanıtlara dayanarak, UGIB'li hastalar için rutin traneksamik asit kullanımını önermiyoruz.
- Trombosit sayısı <50.000/μL olmadıkça, antiplatelet ilaç kullanan hastalarda trombosit transfüzyonu endike değildir.
- Sirozu olan veya antikoagülan kullanan hastalara ampirik taze donmuş plazma (TDP) veya protrombin kompleks konsantresi (PCC) uygulaması endike değildir.
| nazofarenks | Nazofarengeal radyasyon öyküsü Daha önce nazofaringeal malignite Tekrarlayan epistaksis |
| Akciğerler | hemoptizi |
| Özofagus ülserasyonu | GÖR (Gastroözofagial reflü ) Mide ekşimesi Ağır alkol kullanımı Odinofaji Hapı yutulması Travmatik NG tüpü yerleştirme |
| Yemek borusu kanseri | Disfaji Barrett özofagus öyküsü Kilo kaybı |
| Mallory-Weiss yırtığı | Aşırı alkol tüketimi Kusma |
| Cameron lezyonları | Büyük hiatal herni |
| Özofagus veya mide varisleri veya portal hipertansif gastropati | Kronik karaciğer hastalığı Siroz Morbid obezite |
| Gastrik anjiyodisplazi | Aort stenozu Kronik böbrek hastalığı Sistemik skleroz |
| Ülser | HP enfeksiyonu Epigastrik rahatsızlık Sık aspirin veya diğer NSAID kullanımı PÜH geçmişi |
| Mide kanseri | Erken doyma Kilo kaybı |
| Primer aortoenterik fistül | Daha önce geçirilmiş şiddetli akut açıklanamayan kanama ve ameliyatsız abdominal aort anevrizması |
| İkincil aortoenterik fistül | Abdominal aort anevrizmasının sentetik greft ile önceden cerrahi onarımı |
| Vater ampullası | Son endoskopik sfinkterotomi |
| Safra Yolları | Yakın zamanda yapılmış karaciğer biyopsisi, kolanjiyografi veya TIPS ( transjugular intrahepatik portosistemik şant ) |
| Pankreas kanalları | Pankreatit Psödokist Yakın zamanda yapılan pankreatografi |
| İnce bağırsak malignitesi | Kalıtsal polipozis dışı kolorektal kanser Karın içi metastatik kanser öyküsü Aralıklı ince barsak obstrüksiyonu Tekrarlayan açıklanamayan GIS kanama Kilo kaybı |
| Meckel divertikülü | ≤40 yaş hastada açıklanamayan gastrointestinal kanama |
| İnce bağırsak veya kolon ülserasyonları | İBH Aspirin veya diğer NSAID kullanımı |
| İnce bağırsak telenjiektazileri | Sık burun kanaması HHT (Osler-Weber-Rendu hastalığı) |
| İnce bağırsak anjiyodisplazisi | Yaş >60 Yaş Kronik GİS kan kaybı Demir eksikliği anemisi |
| Kolon divertikülozu | Karın ağrısı olmadan hematokezya Divertiküloz öyküsü |
| Kolon neoplazisi | Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik Kronik kanama Kişisel veya ailede kolon neoplazisi öyküsü Kilo kaybı |
| İskemik kolit | Kardiyovasküler hastalık Karın ağrısıyla birlikte veya karın ağrısı olmadan hematokezya |
| Ülseratif kolit | Kanlı ishal Ailede İBH ÜK öyküsü |
| Crohn hastalığı | Kronik karın rahatsızlığı Ailede İBH öyküsü Crohn hastalığı öyküsü |
| Anal fissür | Anal ağrı ile birlikte hematokezya Şiddetli kabızlık |
| Hemoroid | Dışkılama sırasında kan damlaması Normal bağırsak hareketlerine eşlik eden hematokezya |
| Polipektomi sonrası ülser | Yakın zamanda polipektomili kolonoskopi Antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanımı |
| Kolonik veya ince bağırsak anjiyoektazileri | Yaş >70 Kardiyovasküler hastalık Kronik AGİS kanaması/demir eksikliği anemisi Değişken şiddette tekrarlayan kanama |
| Anastomotik ülserasyon | Önceki bağırsak cerrahi anastomozu |
| Radyasyon enteriti veya proktit | Abdominal radyasyon tedavisini öyküsü |
İlk değerlendirmede fizik muayene, hipotansiyon, taşikardi ve ortostaz gibi hipovolemi belirtilerine dikkat ederek hastanın yaşamsal belirtilerine odaklanmalıdır. Hipotansiyon ve taşikardi varlığı ciddi GİS kanaması düşündürür. Ekimoz antiagregan ilaç kullanımını, Batın hassasiyeti peptik ülser, pankreatit , intestinal iskemiyi düşündürmelidir. PÜH veya ciddi gastriti olan hastalarda fizik muayenede sol üst kadranda hassasiyet olabilir. Karın ameliyat izleri, hassasiyet ve kitleler açısından incelenmelidir. Kronik karaciğer hastalığının belirtileri arasında spider anjiyom, palmar eritem, jinekomasti, asit, splenomegali, kaput medusa ve Dupuytren kontraktürü yer alır. pider anjiom , palmar eritem , batında distansiyon (asit varlığı) Portal Hipertansiyonu akla getirmelidir. Deri, dudaklar ve yanak mukozası, HHT (herediter hemorajik telenjektazi ) veya Osler-Weber-Rendu hastalığını düşündüren telanjiektaziler açısından incelenmelidir. Subungual telanjiyektaziler ve parmak derisindeki karakteristik değişiklikler, Gastrik antral vasküler ektazi veya ÜGİS telanjiektazilerle ilişkili sklerodermayı (sistemik skleroz) gösterebilir. Pigmente dudak lezyonları Peutz-Jeghers sendromunu akla getirebilir. Purpurik deri lezyonları Henoch-Schönlein purpurasını düşündürebilir. Akantozis nigricans altta yatan maligniteyi, özellikle de mide kanserini düşündürebilir. Hastanın dışkısı melena veya bordo ve kırmızı dışkıyı tanımlamak için gözlemlenmelidir; ancak dışkı renginin subjektif tanımı hastalar ve doktorlar arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. Dijital rektal muayene, kanamanın tipini veya şiddetini belirlemede yardımcı olabilir. Örneğin hematokezya, AGİS kanama veya şiddetli ÜGİS gösterirken, melena genellikle bir üst GIS kaynağını gösterir. Rektal muayenede hemoroid veya anal fissürler belirgin olabilir. Çatlaklardan kaynaklanan kanamalar nadiren şiddetlidir ve sıklıkla bağırsak hareketlerindeki rahatsızlıkla ilişkilidir. Mide içeriğini aspire etmek ve görsel olarak karakterize etmek için NG veya orogastrik tüp yerleştirilmesi, büyük miktarlarda kırmızı kan, kahve telvesi materyali veya kansız sıvının varlığının veya yokluğunun belirlenmesinde yararlı olabilir; hematemez olmadığında melena hastalarında özellikle faydalıdır. Bununla birlikte, bir NG tüpü aspiratından gizli kan testi yararlı değildir, çünkü NG tüpünden kaynaklanan travma, yetersiz de olsa, yanlış pozitif sonuca neden olacak kadar yeterli kanamaya neden olabilir. Kahve telvesi kusması veya taze kanlı kusması olan hastalarda tanı amacıyla bir NG tüpü yerleştirilmesine gerek yoktur, ancak daha iyi endoskopik görüntüleme için mide kanının temizlenmesine yardımcı olmak ve aspirasyon riskini en aza indirmek için bir NG tüpüne ihtiyaç duyulabilir.
Yardımcı Testler
Laboratuvar testi
Laboratuvar testleri genellikle risk sınıflandırmasına odaklanır. Hemodinamik instabilitesi olan hastaların laboratuvar sonuçları ortaya çıkmadan önce hızlı resüsitasyona ihtiyacı vardır. Test, başvuru sırasında stabil görünen hastaların yönetimine rehberlik etmeye yardımcı olur. 2,5 mmol/L'nin üzerindeki başlangıç laktat düzeyi, hastane içi hipotansiyonun gelişmesi ve 30 günlük mortalitenin artmasıyla ilişkilidir. Başlangıç uluslararası normalleştirilmiş oranın (INR) 1,5'tan büyük olması veya hemoglobinin 10 g/dL'nin altında olması, yatan hasta mortalitesinin ve yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatış ihtiyacının arttığının göstergesidir. INR, varfarin gibi antitrombotik ilaçlar alan hastalar için de potansiyel olarak faydalıdır çünkü tersine çevirme tedavisi gerekli olabilir. Laboratuvar testleri ayrıca kanamanın kaynağını belirlemek için ipuçları sağlayabilir. İzole azotemi sıklıkla UGIB'li hastalarda görülür ve sindirilmiş kanın bozulmasından ve böbreklere giden kan akışının azalmasından kaynaklanır. Kan üre nitrojeninin kreatinine (BUN:Cr) oranının 35'ten yüksek olması, UGIB'nin tanımlanmasında %90 spesifiktir. Bununla birlikte, BUN:Cr oranının duyarlılığı zayıftır ve UGIB'nin hariç tutulmasında kullanışlı değildir. Stabil hastalar için kan türü belirlenir ve taranır ve stabil olmayan hastalar için cross match yapılır. Hızlı resüsitasyon gerektiren devam eden hızlı kanaması olan hastalar için vakit kaybetmeden cross match beklemeden transfüzyon yapılır. Akut gastrointestinal kanaması olan hastadan alınan kan, standart tam kan sayımı, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri ve koagülasyon parametreleri ile ABO0 rh kan tayini ve cross match için gönderilir. Kanamanın başlangıcından hemen sonraki hematokrit veya hemoglobin değerleri kan kaybını doğru şekilde yansıtmayabilir, çünkü damar boşluğunun ekstravasküler sıvı ile dengelenmesi 24 ila 72 saatten fazla sürer ve IV salin uygulamasından kaynaklanan hemodilüsyon sonuçları vardır. Ortalama korpüsküler hacmin (MCV) 80 fL'den düşük olması, kronik GI kan kaybını ve demir eksikliğini gösterir; bu durum, düşük kan demiri, yüksek toplam demir bağlama kapasitesi ve düşük ferritin düzeylerinin bulunmasıyla doğrulanabilir. Düşük MCV ve negatif dışkıda gizli kan testi sonucu çölyak hastalığı olasılığını artırır. Yüksek MCV (>100 fL), kronik karaciğer hastalığını veya folat veya B12 vitamini eksikliğini gösterir. ÜGİS kanaması olan hastaların yarısından fazlasında yüksek WBC sayısı ortaya çıkabilir ve bu durum kanamanın daha şiddetli olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Düşük trombosit sayısı kanamanın ciddiyetine katkıda bulunabilir ve kronik karaciğer hastalığını veya hematolojik bir bozukluğu düşündürür. ÜGIS kanaması olan hastalarda, kan proteinlerinin bağırsak bakterileri tarafından parçalanmasından sonra ürenin bağırsaktan emiliminin artması nedeniyle kan üre azotu düzeyi tipik olarak serum kreatinin düzeyinden daha fazla artar. Protrombin zamanı (PT) ve INR, hastanın dışsal pıhtılaşma yolunda bozukluk olup olmadığını değerlendirir. Değerler kronik karaciğer hastalığında veya warfarin ile yükselebilir.
Elektrokardiyogram
Eşlik eden AKS gelişimi gastrointestinal kanamaları komplike hale getirebilir ve atipik semptomlarla ortaya çıkabilir. 35 yaş üstü ve kardiyak risk faktörü taşıyan hastalara tarama elektrokardiyogramı (EKG) çekilmesini öneriyoruz. Diyabet öyküsü, tütün kullanımı, karaciğer sirozu, anemi (hemoglobin <9 g/dL) veya önceki AKS atakları, UGİS kanamalı hastalarda AKS gelişimi için risk faktörleridir.
Nazogastrik Aspirat Testi
NGT yerleştirmenin potansiyel komplikasyonları arasında pnömotoraks, aspirasyon ve nazofaringeal veya gastrointestinal sistem yapılarının yaralanması yer alır. Endoskopi öncesinde yapılan NGT lavajı kan ve pıhtıları uzaklaştırarak görselliği iyileştirebilir. GIS kanama tanısının koyulmasını ve kanma varsa AGİS ve ÜGİS kanama ayrımının yapılmasını sağlayabilir. Kolayca temizlenen az miktarda kahve telvesi materyali veya pembe renkli sıvı, bir UGIS kaynağından gelen aktif kanamadan ziyade NG tüpünden kaynaklanan mukozal travmayı temsil edebilir. Berrak (kansız) bir NG aspiratı mutlaka daha distal GIS kaynaklı bir kanamayı göstermez çünkü aktif olarak kanayan UGIS lezyonları olan hastaların en az %16'sında berrak bir NG aspiratı vardır. NG aspiratında safranın bulunması, akut UGIS kanama olasılığını ortadan kaldırır ancak aralıklı olarak kanayan bir UGIS kaynağında da görülebilir.
Görüntüleme
Akut UGİS kanama hastalarında radyografik görüntüleme nadiren gereklidir ve yakın takip gerektiren hemodinamik açıdan stabil olmayan hastaların bakımını olumsuz etkileyebilir. Yatak başı ultrason, asit varlığını doğrulayabilir ve özofagus varislerinin UGIS kanama'nin nedeni olma olasılığını artırır. Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) Uygunluk Kriterleri, ciddi UGIS kanamalı hastalarda radyolojik görüntülemeden önce endoskopinin tercih edildiğini belirtmektedir. AGİS kanamalı hastalarda bağırsakların yeterince hazırlanmaması ve gastrointestinal lümende kan ve pıhtıların varlığı nedeniyle acil kolonoskopi zorlayıcı olabilir, bu da kanama kaynağının görselleştirilmesini zorlaştırır. ACR, AGİS şüphesi olan stabil olmayan hastalarda anjiyografiyi uygun bir alternatif olarak önermektedir, çünkü bu yöntem potansiyel olarak kanama kaynaklarını lokalize etmek ve embolize etmek için kullanılabilir. Anjiyografi, özellikle üst ve alt endoskopi ile nedeninin belirlenemediği durumlarda şiddetli kanamanın teşhis ve tedavisinde kullanılabilir. Anjiyografi genellikle bağırsak lümenine ekstravazasyonun tanısını ancak arteriyel kanama hızı en az 0,5 mL/dakika olduğunda verir. Mezenterik anjiyografinin duyarlılığı %30 ila %50'dir (aktif gastrointestinal kanama için duyarlılık oranları tekrarlayan akut veya kronik gizli kanamaya göre daha yüksektir) ve özgüllüğü %100'dür. Anjiyografi, aktif kanama tespit edilirse bağırsak temizliğine gerek kalmadan terapötik intra-arteriyel vazopressin infüzyonuna veya hemostaz için transkateter embolizasyona izin verir. Hematom oluşumu, femoral arter trombozu, kontrast boya reaksiyonları, akut böbrek hasarı, bağırsak iskemisi ve geçici iskemik ataklar gibi majör komplikasyon oranı %3'tür. Dahası, anjiyografi genellikle kanamanın spesifik nedenini belirlemez, yalnızca yerini belirler. Nükleer sintigrafi, 0,05 mL/dakika kadar yavaş kanamayı tespit edebilir. Bununla birlikte, bu çalışmanın sonuçların elde edilmesi 18 ila 24 saat kadar sürmektedir (ilk görüntülerde kanama görülmediğinde gecikmiş görüntü alımı gerekiyorsa) ve iki boyutlu doğası nedeniyle kanama yerini açıkça belirlememektedir. Bu nedenle nükleer sintigrafi, olası gizli kanaması olan hastaların değerlendirilmesinde daha faydalıdır ve acil tıp kliniğinde akut gastrointestinal kanama durumunda endike değildir. Teknesyum perteknetat sintigrafisi Meckel divertikülündeki ektopik mide mukozasını tanımlayabilir. Açıklanamayan gastrointestinal kanaması olan pediatrik veya genç erişkin hastada bu tanı dikkate alınmalıdır. Meckel taraması olarak adlandırılan taramanın pozitif tahmin değeri, negatif tahmin değeri ve genel doğruluğunun genç hastalarda %90'dan yüksek olduğu rapor edilmiştir. Ancak 25 yaşın üzerindeki hastalarda Meckel taramaları çok daha az duyarlıdır (<%50). Daha önce abdominal aort anevrizması onarımı ve grefti yapılmış hastalarda, IV kontrastlı BT, greft ile duodenum arasındaki inflamasyonu tanımlayabilir ve duodenuma greftin fistülizasyonunu önerebilir. 5Seçilmiş hastalarda abdominal BT aynı zamanda intraabdominal tümör gibi kitlesel bir lezyonu veya kanama nedenini düşündürebilecek ince bağırsak anormalliklerini de tanımlayabilir. BT ve MRI teknolojisindeki ilerlemeler, BT ve MRI enterografisi ve anjiyografiye olanak tanımış ve ümit verici sonuçlar elde edilmiştir.
Endoskopi
GI endoskopi, kanama bölgesini belirleyecek ve GIS kanaması olan çoğu hastada terapötik hemostazı mümkün kılacaktır. Şiddetli UGIS kanaması olan hastalarda endoskopinin zamanlaması konusunda tartışmalar vardır. Ortak görüş, ciddi komorbiditeleri olan hastalar için (Amerikan Anestezi Uzmanları Derneğinin önerisinde oldugu gibi American Society of Anesthesiologists Physical Status class 3 to 4)) , en az mortaliteyle ilişkili Özefagogastroduodenoskipi'yi gerçekleştirmek için en uygun süre, hastanın hemodinamik olarak yeniden canlandırılmasından sonra, ancak başvurudan sonraki 12 ila 20 saat içindedir. Bu aralıktan önce veya sonra acil endoskopi yapılması daha yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir. Daha az şiddetli komorbiditesi olan (Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği sınıf 1 ila 2) hemodinamik olarak stabil hastalarda, 24 saat içinde endoskopi daha düşük mortalite ile ilişkilidir. Endoskopi yalnızca güvenli olduğu ve işlemden elde edilen bilgilerin hasta bakımını etkileyeceği durumlarda yapılmalıdır. İdeal olarak hastanın hemodinamik olarak stabil olması, kalp hızının 100/dakikanın altında olması ve sistolik kan basıncının 100 mm Hg'nin üzerinde olması gerekir. Solunum yetmezliği, zihinsel durum değişikliği, veya devam eden hematemez, hastayı stabilize etmek ve hava yolunu korumak için acil endoskopiden önce endotrakeal entübasyon ihtiyacını gösterir. Uygun tıbbi resüsitasyon, daha güvenli endoskopi yapılmasına olanak sağlayacağı gibi, varis gibi hacme bağlı lezyonlar için daha iyi tanısal inceleme yapılmasına ve koagülopatinin düzeltilmesi nedeniyle daha etkili hemostaz sağlanmasına olanak sağlayacaktır. Aktif kanaması olan hastalara (yani yüksek hacimli kanlı NG lavajı veya devam eden hematokezya) tıbbi resüsitasyondan hemen sonra acil endoskopi uygulanmalıdır. Genel olarak, acil endoskopinin hasta acil servis yerine yoğun bakım yatağına ulaştığında yapılması en iyisidir çünkü kaynaklar (personel, ilaçlar ve alan) yoğun bakım ünitesinde daha kolay bulunur. Siroz veya aortoenterik fistül olduğundan şüphelenilen veya hastanede tekrar kanaması olan hastalar, hemodinamik olarak canlandırıldıktan hemen sonra acil endoskopiye tabi tutulmalıdır. Devam eden kanama kanıtı olmaksızın hemodinamik olarak stabil olan hastalar, sıklıkla yoğun bakım ünitesi yerine GIS endoskopi ünitesinde acil endoskopiye (24 saat içinde) tabi tutulabilir. Çok ciddi kanamalı veya yüksek riskli hastalar dışında gece yarısı endoskopisinden kaçınılmalıdır. Çünkü iyi eğitimli endoskopi hemşireleri, optimal endoskopik ekipman ve anjiyografik destek geceleri mevcut olmayabilir. Masif kanaması ve dirençli hipotansiyonu olan nadir hastada, gerekirse cerrahi müdahalenin hemen yapılabilmesi ile endoskopi ameliyathanede yapılabilir. Şiddetli UGIS kanaması olan hastalarda, geniş (34 Fr) bir orogastrik tüple lavaj, aspirasyonu önlemek ve yeterli endoskopik görüntülemeye izin vermek için midedeki kanın ve pıhtıların boşaltılmasına yardımcı olabilir . Özel lavaj sistemleri kanın hızla uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir. Gastrik kasılmayı tetiklemek ve kanı mideden ince bağırsağa itmek için Endoskopi'den 30 ila 90 dakika önce gastrik prokinetik bir ilacın (örn. eritromisin, metoklopramid) IV olarak uygulanması, endoskopik görüntülemeye yardımcı olur ve tekrar endoskopi ihtiyacını azaltır ancak transfüzyon ihtiyacını Hastanede kalış süresi veya ameliyat ihtiyacını azaltmaz.Endoskopi sırasında gastrointestinal sistemden taze kanın hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına olanak sağlamak için geniş çaplı emme kanallarına sahip terapötik tek veya çift kanallı endoskoplar kullanılmalıdır. Ek olarak, bir su pompası, hedef lezyonların aksesuar bir kanal yoluyla sulanması ve aspirasyona izin verecek şekilde kanın seyreltilmesi, dolayısıyla görselleştirmenin kolaylaştırılması için kullanışlıdır. UGIS kanamasının tedavisinde buzlu salin lavajının hiçbir değeri yoktur ve pıhtılaşmayı bozup hipotermiye neden olabilir. Ilık musluk suyuyla NG lavajı, steril salinle lavaj kadar güvenlidir ve çok daha ucuzdur. Endoskopun ucuna yerleştirilen şeffaf plastik bir kapak, mukozal kıvrımların arkasındaki kanama alanlarının görselleştirilmesine, endoskopik yaklaşımın açısını değiştirerek endoskopik kliplerin yerleştirilmesine , köşelerde mukozal "beyazlaşmanın" önlenmesine ve kan pıhtılarının giderilmesine yardımcı olabilir. Şiddetli hematokezyası olan ve aktif kolon kanamasından şüphelenilen hastalarda, hızlı bir temizlemenin ardından acil kolonoskopi yapılabilir. Hastalar, rektal sıvı dışkı, kan ve pıhtılardan temizlenene kadar 4 ila 6 saat boyunca ağızdan veya bir NG tüpü yoluyla 6 ila 8 L polietilen glikol (PEG) temizliği almalıdır. Bazı hastalarda, özellikle de aktif kanaması olan, ciddi kabızlığı olan veya hastanede hematokezya başlangıcı olan hastalarda ilave PEG temizliği gerekebilir. Temizlemeden önce intravenöz olarak 10 mg verilen ve her 4 ila 6 saatte bir tekrarlanan metoklopramid, mide boşalmasını kolaylaştırabilir ve bulantıyı azaltabilir. Şiddetli veya devam eden aktif hematokezyası olan hastalarda, acil kolonoskopi 12 ila 14 saat içinde, ancak kolonun iyice temizlenmesinden sonra yapılmalıdır. Hafif veya orta derecede kendi kendine sınırlı hematokezyası olan hastalara, kolon temizliğinden sonra başvurudan sonraki 24 saat içinde kolonoskopi yapılmalıdır. Kanamanın kaynağı hakkında test öncesi belirsizliğin olduğu bordo renkli dışkısı olan hastalarda da acil PEG hazırlığı düşünülmelidir. Push enteroskopiden hemen sonra hasta hala sedasyonlu durumdayken kolonoskopi, push enteroskopinin tanı sağlamaması durumunda hastanın bakımını hızlandıracaktır. Kablosuz video kapsül endoskopisi (ileriye bakınız), aşikar GI kanaması olan, itme enteroskopisi ve kolonoskopi sonuçları normal olan ve ince bağırsak kanama kaynağından şüphelenilen hastalarda faydalıdır. Kapsül endoskopisi, potansiyel kaynakları veya aktif kanamayı belirlemek için ince bağırsağı doğrudan görselleştirme avantajına sahiptir. Dezavantajları ise prosedürün tamamlanmasının 8 saat sürmesi ve görüntülerin indirilmesi ve gözden geçirilmesi için ek zaman alması, terapötik hemostaz sağlamaması ve mesai saatleri dışında kapsülü yerleştirme konusunda eğitimli personelin sınırlı olması nedeniyle yatan hastalarda gerçekleştirilmesinin zor olabilmesidir. Kapsül endoskopisinde fokal bir kanama alanı bulunursa, kesin tanı ve tedavi için tek veya çift balonlu enteroskopi veya retrograd ileoskopi gibi bir takip endoskopik prosedürü endike olabilir. Acil endoskopi ve endoskopik hemostaz ile ilgili komplikasyonlar, uygulanan endoskopi tipine ve uygulanan tedaviye bağlı olarak hastaların %1'e varan oranda ortaya çıkabilir. En sık görülen komplikasyonlar arasında aspirasyon pnömonisi, indüklenen kanama, advers ilaç reaksiyonu, hipotansiyon, hipoksi ve gastrointestinal sistem perforasyonu yer alır.
Endoskopik Hemostaz
Termal temas probları 1970'lerden bu yana endoskopik hemostazın temel dayanağı olmuştur. Bu problar 7 ve 10 Fr çaplarında ve panendoskoplara, enteroskoplara veya kolonoskoplara sığabilecek uzunluklarda gelir. Temaslı problar, kanamayı durdurmak ve altta yatan kan akışını kesmek için bir kan damarını fiziksel olarak tamponlayabilir; Daha sonra alttaki damarı kapatmak için termal enerji uygulanır (koaptif pıhtılaşma). En yaygın olarak kullanılan prob, aynı zamanda bipolar elektrokoagülasyon probu olarak da adlandırılan, probun ucundaki iç içe geçmiş elektrotlar arasında akan akım tarafından ısının oluşturulduğu çok kutuplu bir elektrokoagülasyon (MPEC) probudur. Hayvan çalışmalarında, optimal pıhtılaşmanın, düşük güç ayarlarının (12 ila 16 W) orta süre boyunca (8 ila 10 saniye) ve kanama bölgesine orta düzeyde basınç uygulanmasıyla gerçekleştiği gösterilmiştir. Isıtıcı problar, doku direncine göre değişmeyen önceden belirlenmiş miktarda joule enerji sağlar ve çapı 2 mm'ye kadar olan arterleri etkili bir şekilde pıhtılaştırabilir; bu çap, rezeke edilmiş dokularda bulunan çoğu ikincil veya üçüncül arter dalından (genellikle 1 mm) önemli ölçüde daha büyüktür. insan peptik ülserlerinin kanaması. Termal prob kullanmanın ana riski, özellikle akut veya fibrotik olmayan lezyonlarda aşırı koagülasyon veya basınç uygulanmasıyla oluşan perforasyondur. Termal problar ayrıca lezyonları daha büyük ve daha derin hale getirebilen ve koagülopatisi olan hastalarda kanamanın gecikmesine neden olabilecek bir pıhtılaşma hasarına da neden olabilir. Argon plazma pıhtılaşması temassız bir termal tedavidir (daha sonra bakınız). Enjeksiyon tedavisi en yaygın olarak bir skleroterapi iğnesi ve kanama bölgesi veya kanama damgası içine veya çevresine 1:10.000 veya 1:20.000 konsantrasyonuna seyreltilmiş epinefrinin submukozal enjeksiyonu ile gerçekleştirilir Bu tekniğin avantajları, geniş kullanılabilirliği, nispeten düşük maliyeti, koagülopatisi olan hastalarda güvenliği ve termal tekniklere göre perforasyon riskinin (ve termal yanık hasarının olmaması) daha düşük olmasıdır. Bununla birlikte, epinefrin enjeksiyonu, kesin hemostaz için termal pıhtılaşma, hemostatik klip yerleştirme veya kombinasyon tedavisi kadar etkili değildir. Enjeksiyon tedavisi, etanolamin veya alkol gibi bir sklerozanla da yapılabilir, ancak bu ajanlar, artan doku hasarı ve diğer risklerle ilişkilidir. Endoskopik hemoklipsler (veya klipler) 1974'ten beri mevcuttur ve teknik gelişmelerin ardından popüler hale gelmiştir. Hemoklipsler kanama bölgesine mekanik baskı uygulamaya yarar. Birinci nesil endoskopik hemoklipslerin çapı 1 mm'den büyük damarlarda kanamayı durduramadığı, ancak sonraki hemoklipler daha büyük ve daha güçlü olmuş ve endoskopik yerleştirmeyi ve hemostazı geliştiren bir kavrama ve bırakma mekanizmasına sahip olmuştur. Hemoklipsler özellikle yetersiz beslenme veya koagülopatisi olan hastalar için faydalıdır. ancak kanama bölgesinin konumuna, altta yatan lezyonun fibrozis derecesine ve endoskopik erişimin sınırlamalarına bağlı olarak yerleştirilmesi de zor olabilir. Daha yeni, büyük, endoskop üstü hemoklipler daha fazla dokuyu yakalar, fibrotik ülserlere daha iyi yapışır ve ciddi ülser kanamasını standart ülser hemostatik tekniklerinden daha iyi kontrol edebilir. Bant ligasyonuyla, mukozal (submukozal olan veya olmayan) doku, endoskopun ucuna yerleştirilen bir başlığın içine emilir ve tabanını sıkıştırmak için bir lastik bant kapaktan lezyonun üzerine yuvarlanır. Bu teknik, özofagus varislerinin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve bazen diğer kanama lezyonları için de kullanılabilir. Gerçekleştirilmesi nispeten kolaydır ancak ligasyonun başarılı olması için kapağa yeterli mukozanın emilmesi gerekir. Üreticiye bağlı olarak, bazı bant ligasyon cihazları yalnızca tanısal endoskoplara takılabilir ve daha büyük bir terapötik endoskoptan daha küçük bir tanısal endoskopa geçiş yapılması gerekir. Hemostatik sprey, kanama bölgesine yapışan ve onu kaplayan mekanik bir bariyer oluşturabilen, pıhtılaşma özelliğine sahip inorganik bir tozdur. Bu teknik, peptik ülserlerden, tümörlerden ve yaygın kanayan lezyonlardan kaynaklanan kanamanın geçici kontrolü için kullanılabilir; ancak ciddi varis dışı kanaması olan (ülser veya Dieulafoy lezyonlarından veya varisleri (özofagus veya mide) olan hastalar için, genellikle tekrar endoskopi, anjiyografi veya cerrahi ile müteakip kesin hemostaz gerekir.
Ameliyat
Ciddi, devam eden gastrointestinal kanaması olan ve acil endoskopi veya kolonoskopi ile tanı konulamayan seçilmiş hastalarda cerrahi konsültasyon önerilir. Masif kanaması olan ve hemodinamik olarak stabilize edilemeyen hastalara acil anjiyografi yapılmalı veya acil cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır (önceden endoskopi yapılmadan veya ameliyathanede acil endoskopi yapılarak [sonraki bölüme bakınız]). Endoskopi veya anjiyografi ile kontrol edilemeyen kanaması olan hastalar ve şiddetli tekrarlayan gizli Gİs kanaması olan hastalar da intraoperatif enteroskopi ile yapılan ameliyattan fayda görebilirler.
Teşhis Algoritması
İlk adım, hastanın büyük bir gastrointestinal kanama geçirip geçirmediğini belirlemektir. Devam eden aktif kanama (hematemez veya hematokezya) ve travma sonrası hastalardaki kanama eşiklerine benzer şekilde şok indeksi 0,9 veya daha yüksekse, hastaları masif kanamalı olarak tanımlamanızı öneririlir. Büyük bir gastrointestinal kanaması olan bu kritik derecede stabil olmayan hastalar, en az iki geniş çaplı intravenöz (IV) kateterin yerleştirilmesini, kristaloidlerin infüzyonunu ve çapraz eşleşmemiş kan transfüzyonunu içeren acil hacim resüsitasyonu gerektirir. Hızlı kristalloid infüzyonu, normal salin veya plazmalit gibi dengeli bir izotonik çözelti ile 30 dakika boyunca 2 L'lik bir bolus infüzyonu olarak verilmelidir. Birincil amaç, cilt perfüzyonu, idrar çıkışı ve zihinsel durum ile kanıtlandığı üzere yeterli doku perfüzyonunun sürdürülmesidir. İkinci adım, öncelikle öykü ve fizik muayeneye dayanarak kanamanın UGIB veya LGIB olarak lokalize edilmesine çalışmaktır. Üçüncü adım, hastanın yönetimi ve nihai durumu açısından önemli sonuçları olan risk sınıflandırmasıdır. Yüksek riskli hastalarda endoskopi, cerrahi veya sürekli kan transfüzyonu gibi müdahaleler gerektiren devam eden kanama vardır. 2 L kristaloid infüzyonu ve ES transfüzyonu almasına rağmen şok indeksi 0,9 veya daha yüksek olan hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, yoğun bakım ünitesinin yanı sıra acil yan dal uzmanlığı konsültasyonu (UGIS için gastroenteroloji; AGİS için cerrahi ve/veya girişimsel radyoloji) gerektirir. Düşük riskli hastalar genellikle daha gençtir, önemli komorbiditeleri yoktur, hemodinamik olarak stabildir ve küçük bir kanama kaynağı tespit edilmiştir. Takip bakımına erişimi olan düşük riskli hastalar taburculuk ve ayakta tedavi yönetimi için uygundur. Klinik tahmin kuralları, GIS kanaması olan hastaların risk sınıflandırmasına yardımcı olabilir. Glasgow-Blatchford skoru UGIS kanamalı bir hastanın müdahaleye ihtiyaç duyma olasılığını değerlendirmek için geliştirilmiştir ancak aynı zamanda hastaneye kabul, kan nakli, ameliyat ve mortalite ihtiyacını tahmin etmek için de kullanılır. Glasgow-Blatchford skorunun 7 veya daha yüksek olması, endoskopik tedavi ihtiyacını öngörmede %80,4 duyarlıdır (negatif öngörü değeri %92,4), 5 veya daha yüksek bir skor, 30 günlük mortaliteyi öngörmede %88,7 duyarlıdır. %97,9). Uluslararası fikir birliği kılavuzları, yeniden kanama riski düşük olan, taburcu edilmeye ve ayaktan yakın takip için uygun olabilecek hastaları belirlemek için 1'den düşük veya 1'e eşit Glasgow-Blatchford skorunun kullanılmasını önermektedir.
| Risk faktörü | Gol | |
| Kan üre azotu, mg/dL | ≥18,2 ila <22,4 | 2 |
| ≥22,4 ila <28,0 | 3 | |
| ≥28,0 ila <70,0 | 4 | |
| ≥70.0 | 6 | |
| Hemoglobin (erkek), g/dL | ≥12,0 ila <13,0 | 1 |
| ≥10,0 ila <12,0 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Hemoglobin (kadın), g/dL | ≥10,0 ila <12,0 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Sistolik kan basıncı, mm Hg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Diğer işaretleyiciler | Nabız ≥100 atım/dak | 1 |
| Yele | 1 | |
| Senkop | 2 | |
| Karaciğer hastalığı | 2 | |
| Kalp yetmezliği | 2 |
- Yüksek riskli hasta grubunu tespit edebilmek için kullanılan
- İçerisinde Acil tıp uzmanlığı gastroenteroloji,
- Bu skorun sensitivitesi yüksek olduğu gibi yüksek riskli
Risk Faktörleri ve Risk Sınıflandırması
Puanlama araçları, varis dışı UGIS kanaması olan ve mortalite ve yeniden kanama açısından en yüksek risk altında olan hastaları belirlemeye çalışmak ve hastaları daha yüksek düzeyde bir hastane bakımına veya daha acil endoskopiye yönlendirmek için geliştirilmiştir. Varis dışı kanama için endoskopi öncesi puanlama sistemleri arasında Blatchford Skoru, Klinik Rockall Skoru ve AIMS65 skoru bulunur. Blatchford Skoru, hastanın kanamayı kontrol etmek için klinik müdahalelere ihtiyaç duyma riskini değerlendirmek için kan basıncı, kan üre nitrojen seviyesi, hemoglobin seviyesi, kalp hızı, senkop, melena, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği dahil olmak üzere endoskopi öncesi değişkenleri kullanır (örn. kan nakli, endoskopik tedavi, cerrahi). Klinik Rockall Skoru hastanın yaşına, şokuna ve eşlik eden hastalıklarına dayanmaktadır. AIMS65, 5 endoskopi öncesi değişkenin toplam skorudur (serum albümini <3,0 g/dL, INR >1,5, zihinsel durumda değişiklik, sistolik kan basıncı ≤90 mm Hg ve yaş >65); AIMS65 skorunun 2'den düşük olması, 2 veya daha fazla puana göre daha düşük ölüm riski, kalış süresi ve hastanede kalma maliyeti ile ilişkilidir. En sık kullanılan postendoskopi skorlama sistemi Complete Rockall Skorudur. Copmlete Rockall Skoru, Klinik Rockall Skorunu (endoskopi öncesi değişkenler - hasta yaşı, şok ve eşlik eden hastalıklar) endoskopik bulguları içerir (daha sonra bakınız). Endoskopik tedaviden sonraki Rockall Skoru mortaliteyle iyi bir korelasyona sahiptir ancak yeniden kanama riskiyle o kadar iyi korelasyon göstermez. Rockall risk sınıflandırma şemaları, aynı zamanda, hastaneden erken taburcu edilmesi düşünülmesi gereken kötü sonuçlar açısından düşük risk altındaki (örn. 0 ila 2 Rockall Skoru) hastaları belirlemek için de kullanılabilir.
| Değişken | Puanlar | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Yaş (yıl) | <60 | 60-79 | ≥80 | — |
| Nabız hızı (atım/dakika) | <100 | ≥100 | — | — |
| Sistolik kan basıncı (mm Hg) | Normal | ≥100 | <100 | — |
| Komorbidite | Hiçbiri | — | İskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, diğer önemli hastalıklar | Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, metastatik kanser |
| Teşhis | Mallory-Weiss yırtığı veya lezyon gözlenmedi | Diğer tüm benign tanılar | Malign lezyon | — |
| Yakın zamanda yaşanan kanamanın endoskopik belirtileri | Ülser tabanında stigma veya koyu nokta yok | — | UGI kanalında kan, yapışık pıhtı, görünür damar, aktif kanama | — |
| Toplam puan | Sıklık (Toplamın %'si) | Tekrar Kanama Oranı (%) | Ölüm oranı (%) | |
| 0 | 4.9 | 4.9 | 0 | |
| 1 | 9.5 | 3.4 | 0 | |
| 2 | 11.4 | 5.3 | 0.2 | |
| 3 | 15.0 | 11.2 | 2.9 | |
| 4 | 17.9 | 14.1 | 5.3 | |
| 5 | 15.3 | 24.1 | 10.8 | |
| 6 | 10.6 | 32.9 | 17.3 | |
| 7 | 9.0 | 43.8 | 27.0 | |
| ≥8 | 6.4 | 41.8 | 41.1 | |
Ampirik Tedavi
Akut gastrointestinal kanaması olan hastalar hızlı kötüleşme riski altındadır. Ampirik tedavi, acil resüsitasyonu, kan veya trombosit transfüzyonunun değerlendirilmesini, farmakolojik tedaviyi ve gastroenteroloji, girişimsel radyoloji veya cerrahi ile erken konsültasyonu içerir. Masif UGISK lı hastalarda hava yolunun korunmasına ve entübasyona erken dikkat edilmesi gerekebilir.
Resüsitasyon
Akut gastrointestinal kanama ile başvuran tüm hastalara en az iki adet geniş çaplı IV kateter yerleştirilmesini öneriyoruz. Hemodinamik bozulmanın yaklaştığı belirtileri (taşikardi, hipotansiyon, zihinsel durumda azalma) olan hastalara, ilk 30 dakika içinde 2 L verme hedefiyle hızla kristalloid sıvılar infüze edilmelidir. Ayrıca masif kanaması olan hastalara (aktif hematemez veya şok indeksi >0.9 olan hematokezya) derhal Plazma ayrıldıktan sonra hazırlanan eritrosit preparatı transfüzyonu yapılmasını öneriyoruz. Kontrol edilemeyen hematemez, solunum sıkıntısı veya hava yolunu koruma veya tedaviyle işbirliği yapma yeteneklerini sınırlayan ciddi şoklu masif UGISK'li hastalar, tedaviye hızlı yanıt vermedikçe, resüsitasyon süreçlerinde erken entübe edilmelidir. Entübasyon ilaçlarını uygulamadan önce hemodinamik durumu optimize etmek ve pozitif basınçlı ventilasyonu başlatmak, kalp debisinde meydana gelebilecek ve bazen dolaşımın durmasına yol açabilecek ciddi düşüşü hafifletecektir . Entübasyon ihtiyacı aynı zamanda genel olarak daha kötü sonuçlarla da ilişkilidir. Bir çalışmada, UGISK'li entübe hastalarda, endoskopiden sonraki 48 saat içinde entübe olmayan hastalara kıyasla anlamlı derecede daha yüksek beklenmedik kardiyopulmoner olay oranları bulunmuştur
Kan Ürünü Transfüzyonu
Hızlı kanama, organ iskemisine yol açan önemli oksijen bağlama kapasitesi kaybına neden olabilir, bu nedenle kan kaybı olan hastalara, tiplendirilmemiş Plazma ayrıldıktan sonra hazırlanan eritrosit preparatının acil transfüzyonu yapılmalıdır. Kan ürünlerinin resüsitasyon için erken kullanımı daha önce açıklanmıştı. Stabil hastalar daha düşünceli bir transfüzyon stratejisi gerektirir. Transfüzyon için optimal eşik açıkça belirlenmemiş olsa da, bilinen koroner arter hastalığı (KAH) olmayan UGISK'li stabil hastalara, hemoglobin düzeylerini en az 8 g/dL'ye geri döndürmek için kırmızı kan hücresi transfüzyonu yapılmalıdır. Anemi nedeniyle olumsuz sonuç riski yüksek olan, bilinen KAH'lı hastalar için daha yüksek bir hemoglobin hedefi uygundur. Uluslararası konsensüs kılavuzları spesifik bir sınır önermemekte, bunun yerine hedeflerin hem hastanın kardiyovasküler hastalığının hem de UGIB'nin ciddiyetine göre uyarlanmasını savunmaktadır. Bununla birlikte, bilinen veya semptomatik KAH hastalarında minimum hemoglobin düzeyi 9 g/dL'nin üzerinde veya kardiyak iskemi sorununu çözecek düzeyde transfüzyon yapılmasını öneriyoruz. Beş randomize kontrollü çalışmanın sistematik bir incelemesi, akut UGIB'li hastalarda 7 ila 8 g/dL hemoglobin eşiği kullanan kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisinin, tüm nedenlere bağlı ölüm ve genel yeniden kanama riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili olduğunu buldu. Portal hipertansiyona bağlı kanama şüphesi olan hastalarda, aşırı transfüzyon portal hipertansiyonu kötüleştirebileceği ve kanamayı artırabileceği için transfüzyon yanıtı ve hemodinamik parametreler yakından izlenir. Akut AGISK'li hastalar için optimal hemoglobin hedefine ilişkin sınırlı veri olmasına rağmen, daha önce UGIB için tartışıldığı gibi aynı transfüzyon eşiğinin kullanılmasını savunuyoruz. UGISK'li hastalarda trombosit transfüzyonu için optimal eşiğe ilişkin veri eksikliği vardır. Trombosit sayısının 50.000 trombosit/μL'nin üzerinde tutulmasını öneren Amerikan Gastroenteroloji Koleji klinik kılavuzlarını destekliyoruz. Trombositopenik olmayan antiplatelet ilaç kullanan hastalar için ampirik trombosit transfüzyonunun fayda sağlaması pek olası değildir ve bu nedenle önerilmez. Karaciğer hastalığı olan, antikoagülan kullanan veya INR düzeyi yüksek olan hastalarda taze donmuş plazma (TDP) veya protrombin kompleks konsantresinin (PCC) kullanımı tartışmalıdır. Masif transfüzyon gerektiren hastalarda (4 üniteden fazla PRBC: Plazma ayrıldıktan sonra hazırlanan eritrosit preparatı), 1:1:1 PRBC:trombosit:TDP şeklinde dengeli bir transfüzyon yaklaşımı öneriyoruz. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda kısmi tromboplastin zamanı (PTT) veya protrombin zamanı (PT)/INR gibi pıhtılaşma çalışmaları gerçek kanama riskini yetersiz şekilde temsil etmektedir. Anormal PTT veya PT/INR'nin TDP veya PCC ile ampirik olarak düzeltilmesinin kanamayı azalttığı gösterilmemiştir ve UGIB'de portal hipertansiyonu kötüleştirerek kanamayı artırabilmektedir. TDP ve PCC'nin uygulanması trombotik olayların oranını artırabilir, bu nedenle karaciğer yetmezliği ve akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda yoğun transfüzyon yapılmadığı sürece bunların rutin kullanımı önerilmez. Varfarin gibi K vitamini antagonistleri kullanan hastalar için sınırlı veriler, ilacın kesilmesini ve antikoagülasyonun 1,5 ila 2,5 hedef INR'ye geri döndüğünü göstermektedir. Bununla birlikte, akut UGISK için erken endoskopinin bilinen faydaları göz önüne alındığında, koagülopatinin düzeltilmesi beklenirken endoskopi genellikle ertelenmemelidir. Tersine çevirme için tedavi seçenekleri arasında TDP ve PCC bulunur. Tedavi etkisine kadar geçen sürenin nispeten uzun olması nedeniyle, K vitamininin akut gastrointestinal kanamanın acil olarak tersine çevrilmesinde daha az rolü vardır, ancak yine de PCC ve TDP'nin etki süresinin kısa olması nedeniyle rebound koagülopati ve kanamayı önlemek için uygulanmalıdır. Hemodinamik olarak stabil gastrointestinal kanaması olan hastalar için K vitamini verilmesi makul bir seçenektir. TDP koagülopatileri hızla düzeltse de uygulanması büyük infüzyon hacimleri gerektirir. hacim yüklenmesi riski olan hastalarda kullanımını potansiyel olarak sınırlandırmaktadır. PCC, daha düşük hacimli uygulama ile koagülopatinin hızla düzeltilmesine olanak tanır. INR, PT ve PTT'nin, dabigatran veya faktör Xa inhibitörleri (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) gibi doğrudan oral antikoagülan kullanan hastalarda GI kanamanın tedavisinde daha az rolü vardır. Stabil olmayan hastalarda tersine çeviren ajanlar kullanılabilir. Dabigatranı tersine çevirmek için idarucizumab kullanılabilir. PCC veya pıhtılaşma faktörü Xa [rekombinant], inaktive edilmiş-zhzo, faktör Xa inhibitörlerini tersine çevirmek için kullanılabilir. ve PTT'nin, dabigatran veya faktör Xa inhibitörleri (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) gibi doğrudan oral antikoagülan kullanan hastalarda GI kanamanın tedavisinde daha az rolü vardır. Stabil olmayan hastalarda tersine çeviren ajanlar kullanılabilir. Dabigatranı tersine çevirmek için idarucizumab kullanılabilir. PCC veya pıhtılaşma faktörü Xa [rekombinant], inaktive edilmiş-zhzo, faktör Xa inhibitörlerini tersine çevirmek için kullanılabilir. ve PTT'nin, dabigatran veya faktör Xa inhibitörleri (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) gibi doğrudan oral antikoagülan kullanan hastalarda GI kanamanın tedavisinde daha az rolü vardır. Stabil olmayan hastalarda tersine çeviren ajanlar kullanılabilir. Dabigatranı tersine çevirmek için idarucizumab kullanılabilir. PCC veya pıhtılaşma faktörü Xa [rekombinant], faktör Xa inhibitörlerini tersine çevirmek için kullanılabilir.
Farmakolojik Tedavi
Akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda çeşitli ilaçlar sonuçları iyileştirir. PPI'lar uzun süredir akut gastrointestinal kanamanın tedavisinde temel dayanak noktası olmuştur. Plasebo ile karşılaştırıldığında, yüksek dozda sürekli PPI infüzyonu ile tedavinin, kanayan ülseri olan hastalarda yeniden kanamayı, ameliyatı ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Sonuç olarak, 80 mg IV omeprazol tedavisi ve ardından 8 mg/saat sürekli infüzyon neredeyse rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak bir meta-analiz, aralıklı PPI tedavisinin kanamayı azaltmada sürekli infüzyonla eşit derecede etkili olduğunu gösterdi. Uygun maliyetli ve daha az zaman alan bir tedavi seçeneği olarak tek doz IV omeprazol 80 mg'ı öneriyoruz. Bunu, her 12 saatte bir 40 mg'lık sonraki dozlar takip eder. Splanknik ve gastroözefageal basıncı azaltmak için Vazopressin,Terlipressin , Somatostatin ve analogları kullanılabilir. Somatostatin ve oktreotid gibi splanknik vazokonstriktörler portal hipertansiyonu azaltır ve varis kanaması olan hastalarda kanama riskini ve transfüzyon ihtiyacını azaltır. Akut UGISK ve bilinen karaciğer hastalığı, varis kanaması, alkolizm veya anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastalar için oktreotid 50 μg IV bolus (veya eşdeğer bir ajan) ve ardından 50 μg/saat sürekli infüzyonu öneriyoruz. Varis dışı kanama olduğu varsayılan hastalarda bu ajanların rutin olarak uygulanmasının hiçbir mantığı yoktur. Vazopressin bu gruptaki en potent ilaç olup intestinal ve kardiyak iskemi /aritmiye neden olabilir.Somatostatin ve analogları vazopressine göre daha güvenlidir ve 5 güne kadar kullanılabilmektedirler.Dozu:250 mikrogr İV bolus sonrası 250 mikrogr/kg/saat infüzyondur.Endoskopik tedavi hayat kurtarıcıdır. Endoskopiden önce uygulanan eritromisin gibi prokinetik ajanlar görüntülemeyi iyileştirir, tekrarlanan özofagogastroduodenoskopi (EGD) ihtiyacını sınırlandırır, kan transfüzyonu gereksinimlerini azaltır ve ciddi veya aktif UGIB'li hastaların hastanede kalış süresini kısaltır. Acil servisten doğrudan EGD'ye giden hastalar için, EGD'den 30 ila 120 dakika önce tek doz 250 mg IV eritromisin uygulanmalıdır. Traneksamik asit, doğum sonu kanama ve travma durumlarında sonuçları iyileştiren bir antifibrinolitik ajandır. Ancak akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda etkinliği belirsizliğini koruyor. 3Gastrointestinal kanaması olan hastalarda traneksamik asit kullanımını önerecek yeterli klinik veri mevcut değildir. UGISKlı ve sirozu bilinen veya şüphelenilen belirli hasta alt grubu için antibiyotik profilaksisi önerilir. Antibiyotikler bakteriyel enfeksiyon ve ölüm oranını azaltır. 3Florokinolonlar (örn. siprofloksasin 400 mg IV) veya üçüncü kuşak sefalosporin (örn. seftriakson 1 ila 2 g IV) bu hastalarda uygun profilaktik antibiyotiklerdir. Oksijen desteği ( Saturasyon hedefi KOAH dışı hastalarda >% 94)
Balon Tamponadı
Varis kanaması olduğu varsayılan hızlı kan kaybı olan hastalarda, endoskopinin hemen yapılamadığı durumlarda balon tamponad cihazının yerleştirilmesi endikedir. Ticari olarak temin edilebilen cihazlar arasında Sengstaken-Blakemore tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu cihazların kullanımıyla ilişkili önemli komplikasyonlar vardır, bu nedenle bunlar yalnızca devam eden, yaşamı tehdit eden kanaması olan hastalar için geçici bir önlem olarak kullanılmalıdır.
Kesin Tedavi
Akut GI kanaması ve hemodinamik dengesizliği olan hastalar erken konsültasyonu gerektirir. Önemli UGISK'li hastaların endoskopinin değerlendirilmesi için bir gastroenterologla konsültasyona ihtiyaçları vardır.
Akut Gastrointestinal Kanamanın İlk Değerlendirmesi ve Yönetimi
ÖZGEÇMİŞ SORGUSU
Kronik alkolizm, KKY, KBY, Kronik Karaciğer Hastalığı İleri yaş hastalarda; Meckel Divertikülü İskemik kolit Malignensiler Tek tek sorgulanmalı ve kanama odağı ile arasındaki bağlantı kurulmalıdır.
ŞÜPHELİ KANAMA KAYNAĞI ÖZGEÇMİŞ