VAJİNAL KANAMA
Adet gören endişeli bir kadın, normalden daha fazla kanamayla kendini gösterir; bu kanama ya normal takviminin dışındadır (metroraji), tipik bir dönemden daha uzun sürer ya da normalden daha ağırdır (menoraji), belki de kramp tarzında ağrılar ve pıhtı oluşumuyla birlikte. Kanamanın 7 günden uzun sürmesi uzamış kabul edilir. Aşırı kanama genellikle her 1-2 saatte bir büyük bir hijyenik ped veya tamponun ıslatılması ve 2 saatten fazla devam etmesi olarak tanımlanır. Aşırı adet kanaması tipik olarak 80 mL'den fazla olarak ölçülür ve normal adet kaybı, 5 ila 7 günlük ortalama bir döngüde 30 ila 45 mL'dir. Ne yapalım
- Hemodinamik dengesizlik olup olmadığını belirleyin, kanamanın kaynağını açıkça belirleyin ve kan kaybının hacmini değerlendirin.
- Ortostatik nabız ve kan basıncı ölçümleri, tam kan sayımı, tipi ve taraması ve gebelik testi (idrar veya serum β-insan koryonik gonadotropini [β-hCG]) alın. Pozitif fetal kalp tonusu, bilinen bir hamilelik veya kesin bir histerektomi öyküsü olmadığı sürece tüm adet gören kadınlarda β-hCG ölçümü gereklidir. Tüp ligasyonu olanlar, implante edilebilir kontrasepsiyon olanlar, bekar yaşam tarzı iddia edenler, kadın partnerler ve doktorları hamile kalamayacaklarını söyleyenler de dahil olmak üzere tüm diğer kişilerin β-hCG ölçümü yaptırması gerekir. (Hastaya istemeden hakaret etmekten kaçınmak için, tüm vajinal kanama vakalarında gebelik testinin rutin olarak gerekli olduğunu ona bildirin.) Hemoglobin ve hematokrit ölçümlerinden daha az güvenilir olmasına rağmen, kanama miktarını pıhtı varlığına ve dolmuş ped sayısına göre belirlemeye çalışın. Amerika Birleşik Devletleri'nde normal ila süper artı tamponlar 6 ila 15 mL kan tutar.
- Hastanın hemodinamik açıdan dengesiz olduğu düşünülürse, ambulansla acil servis gibi bir akut bakım ortamına hızlı bir şekilde nakledilmesini ayarlayın. Normal salin veya laktatlı Ringer solüsyonunun intravenöz (IV) infüzyonunu başlatın ve solgunluk, baş dönmesi, taşikardi, ortostatik basınç değişiklikleri ve ayaktayken dakika başına 20 atımdan fazla nabız artışı veya hematokritin %30'un altında olması ile kendini gösteren önemli bir kanama varsa kısa sürede kanı transfüzyona hazır hale getirin. Uterusu Kerlix ile doldurarak intrauterin tamponad yapmayı düşünün. Servikal os içinde şişirilen bir Foley kateteri de kontrolsüz kanamanın tamponlanmasına yardımcı olabilir. Uterin küretaj, akut veya uzun süreli uterus kanaması olan stabil olmayan hasta için birinci basamak tedavidir. Uterin arter embolizasyonu, uterus arteriovenöz malformasyonu olanlarda birinci basamak tedavidir. Diğer tüm tedaviler başarısız olduğunda histerektomi önerilir.
- Hasta hemodinamik olarak stabilse adet, cinsel ve üreme öyküsünü içeren ayrıntılı bir öykü alın. Hastanın adetlerinin genellikle düzensiz, bazen de ağır olup olmadığını öğrenin. Oral kontraseptif haplar (OCP'ler) hakkında bilgi alın ve bu ilaçlara uyum, kaçırılan dozlar çekilme kanamasını başlatabileceğinden, bunları sorun. Kramplara, kanamaya veya enfeksiyon kaynağına katkıda bulunabilecek bir rahim içi araç (RİA) olup olmadığını sorun. En son adet döngüsünü dikkate almak önemlidir. Bu atlanmış veya hafifse veya bu süre gecikmişse, bu bir yumurtlama döngüsü, spontan düşük veya ektopik gebelik anlamına gelebilir. Ailede ve kişisel kanama bozuklukları öyküsü, morarma, peteşi veya koagülopatiyi düşündüren diğer belirtiler (özellikle menarşta menoraji başlangıcı varsa) öyküsünü sorun. Aspirin veya varfarin (Coumadin) gibi antikoagülanların kullanımını sorun. Antiepileptik ajanlar (özellikle valproik asit) gibi diğer ilaçların yanı sıra tipik ve atipik antipsikotikler ve steroidler de anormal uterin kanamaya neden olabilir. Herhangi bir tiroid, böbrek veya karaciğer hastalığı öyküsü olup olmadığını sorun; hastanın yüksek riskli cinsel aktiviteye (örn. korunmasız cinsel ilişki, yeni ve/veya birden fazla cinsel partner, travma) dahil olup olmadığını belirleyin. Ayrıca rahim fibroidinin geçmişi gibi bilinen herhangi bir yapısal anormallik olup olmadığını da araştırın.
- Kanamanın kaynağını belirleyin. Vulva, vajina, servikal yüzey/os, uterus ve anüsü inceleyerek spekulum ve bimanual vajinal muayene yapın. Erken gebelik belirtileri arayın (örneğin, yumuşak mavi bir rahim ağzı, genişlemiş rahim, fetal kısımların kanla geçişi) ve adet akışını, yırtıkları, patolojik lezyonları veya rektal kanamayı göz önünde bulundurun. Gebeliğin erken döneminde (gebeliğin 20. haftasından önce ve fetal canlılıktan önce) vajinal kanaması olan hastalarda ayırıcı tanıda düşük, ektopik gebelik, implantasyon kanaması, molar gebelik ve korpus luteum kistinin yırtılması yer alır.
- İkinci ve üçüncü trimester kanamalarının tanınması ve tedavisi bu kitabın kapsamı dışındadır ve bu bölümde ele alınmamıştır.
- Kanın bir yırtılma, polip, rahim ağzı lezyonu veya başka bir vajinal veya rahim hastalığı veya enfeksiyonundan değil, rahim ağzından geldiğinden emin olun. Özellikle intermenstrual lekelenme ve/veya uzamış adet dönemleri olan cinsel açıdan aktif genç hastalarda, enfeksiyonun bir faktör olabileceği durumlarda gonore ve klamidya dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları (CYBE) test edin. Pelvik hassasiyetin yanı sıra adneksiyal kitleler için palpe edin. Organize pıhtıdan ayırt etmek için şüpheli gebelik ürünlerini gazlı bez üzerine yayın veya salin içinde süspanse edin. Steril halka forsepsi rahim ağzına girip girmediğini görmek için rahim ağzına doğru yavaşça bastırın; bu, iç kanalın açık olduğunu (kaçınılmaz, tamamlanmış veya tamamlanmamış kürtajın bir işareti) veya kapalı olduğunu (hamile değil veya kürtaj tehdidi, genellikle yalnızca yatak istirahati ile tedavi edilen fetüsün yaşıyor olabilme ihtimalini bile gösterir)
- İdrar β-hCG pozitifse veya pelvik muayenede herhangi bir uterus veya adneksiyal anormallik varsa, transvajinal ultrasonogram ve kantitatif β-hCG düzeyi elde edin . Sonogram, intrauterin gebelikte fetüsün yaşını ve yaşayabilirliğini değerlendirmeye yardımcı olacaktır. Ektopik gebelik kesesi görülebilir. Pozitif gebelik testi olmasına rağmen boş uterusu gösteren bir sonogram, çok erken intrauterin gebelik, dış gebelik veya yakın zamanda gerçekleşen tam kürtajın göstergesi olabilir. Ektopik gebeliğin, ilk trimester anne ölümünün önde gelen nedeni olduğu ve gebeliğin ilk trimesterinde ağrı veya kanama şikayeti ile başvuran hastalarda yaygın olduğu unutulmamalıdır. Ektopik gebelik kesesi tespit edildiğinde acil jinekolojik konsültasyon gerekir.
- β-hCG sonucu pozitif olduğunda, ektopik veya intrauterin gebelik olduğuna dair net bir kanıt bulunmadığında ve hastanın durumu stabil kaldığında kantitatif ölçümü 48 saat içinde tekrarlayın. Sağlıklı bir hamilelikte hCG'nin 48 saat içinde yaklaşık iki katına çıkması gerekir. Ultrasonda görünür bir intrauterin gebelik olmadan hCG'de uygunsuz bir artış, ektopik gebelik şüphesini artırmalıdır.
- Tamamlanmamış spontan düşüklerde, uterusu sıkıştırıp masaj yaparken sünger forseps ile sabit ve hafif çekiş kullanarak servikal ostan dışarı çıkan gebelik ürününü çıkartın. Kanama devam ederse , kanama oranını azaltmak için 20 miliünit (mU)/dakika hızında IV oksitosin (Pitocin) 10 U infüzyonuna başlamayı düşünün. Alternatif olarak, 1 L %0,9 normal saline 10 IU oksitosin koyun ve bunu 200 ila 500 mL/saat hızla çalıştırın veya kas içine 0,2 mg metilergonovin (Methergine) verin (hipertansif hastada kontrendikedir). Rahim kanamasının acilen sonlandırılması amacıyla dilatasyon ve küretaj (D&C) yapmayı düşünmek için jinekolojik konsültasyon alın. Hamilelik sırasındaki tüm kanamalarda annenin Rh durumunu test edin; negatifse Rh immünoglobulin (RhoGAM) uygulayın. Uterusun boyutu 12 haftadan küçükse 50 µg IM doz verilebilir. Bu mümkün değilse veya gebelik 12 haftadan uzunsa 300 µg IM doz uygulanmalıdır.
- Şiddetli ağrı veya kanama olmadığı sürece, ultrasonda intrauterin gebelik saptanması nedeniyle stabil olan hastanın düşük tehdidi ile taburcu edilmesi uygundur. Yatak istirahatinin kürtaj tehdidinin sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmemiştir ancak yine de genellikle rejimin bir parçasıdır.
- Stabil, hamile olmayan menorajili hastaların tedavisi, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gibi hormonal olmayan tedavileri içerir. Değişen derecelerdeki trombosit aktivite inhibisyonlarına rağmen, NSAID'ler endometriyal prostaglandin düzeylerini azaltarak ve uterusta vazokonstriksiyonu teşvik ederek kan kaybını azaltır.
- Basit menorajiyi ve şüpheli anovulatuar kanamayı, adet döneminin ilk 3 gününde verilen standart OCP artı NSAID rejimleriyle tedavi edin. Anovulatuar kanamaya genellikle meme rahatsızlığı, artan vajinal akıntı veya adet öncesi kramp ve şişkinlik eşlik etmez. Ovulatuar disfonksiyon, olgunlaşmamış hipotalamik-hipofiz ekseni (ergenlerde), endokrinopati (örneğin polikistik over sendromu, hipotiroidizm), zihinsel stres, anoreksi, kilo kaybı veya aşırı egzersizin bir sonucu olarak anormal uterin kanamayı kapsar.
- Orta derecede anovulatuar kanamadan şüphelenilen stabil hastalarda tedavi için OCP'lerin azaltılması düşünülmelidir. En az 35 μg etinil estradiol (Necon 10/11 veya Ortho Novum 10/11) içeren, günde dört kez bir hap dozunda uygulanan, kanama durana kadar 3 ila 5 gün boyunca azaltılan ve daha sonra bire düşürülen bir OCP reçete edin. Ayın paketi tamamlanana kadar günde hap. Hastaya bir antiemetik sağlayın ve bu yeni döngünün sonunda çekilme kanaması olasılığını tartışın. Bu rejim, sigara içen 35 yaş üstü kadınlarda ve derin ven trombozu veya pulmoner emboli öyküsü, meme kanseri, karaciğer hastalığı, bilinen tromboembolik bozukluklar, hamilelik, iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık veya kontrolsüz hipertansiyon öyküsü olan kadınlarda kontrendikedir.
- Orta ila ağır kanaması olan hamile olmayan hastada vajinal kanamanın kontrolüne yardımcı olmak gerektiğinde, kanama azalana kadar günde dört kez 2,5 mg oral konjuge östrojen (Premarin) verilebilir. Kanama genellikle 10 ila 24 saat içinde durur. Hafif ila orta dereceli kanamalarda doz günde iki kez olabilir, ancak 21 ila 25 günden fazla sürdürülmemelidir. Östrojenden sonra, 5 ila 10 gün boyunca günde bir kez oral olarak 5 ila 10 mg medroksiprogesteron asetat gibi bir progestin verilmeli ve döngünün 16. veya 21. gününde başlanmalıdır. Hastayı, başlangıçta kanamanın azalmasından sonra, rahim zarının dökülmesiyle kanamanın artacağı konusunda uyarın.
- Akut şiddetli anormal uterin kanama için , 25 mg konjuge östrojen (Premarin), IV olarak verilebilir (kızarmayı azaltmak için yavaşça enjekte edilir) ve kanama durana kadar her 6 ila 12 saatte bir, 24 saate kadar tekrarlanabilir. Etkili olması birkaç saat sürecektir. Mümkün olduğunda, bu tedavi bir uzman jinekologla koordine edilmelidir. Bu ilaç aktif veya geçmiş tromboembolik hastalığı, meme kanseri veya karaciğer hastalığı olan hastalarda kontrendikedir. Östrojenler yüksek dozda bulantı ve kusmaya neden olduğundan bir antiemetik de reçete edilmelidir.
- Traneksamik asit (TXA), 1300 mg, ağız yoluyla, 5 gün boyunca günde üç kez, pıhtı parçalanmasını önlemeye yardımcı olan bir ilaçtır ve ağır menorajiye bağlı kontrolsüz kanama durumunda kullanılabilir. 2 ila 3 saatlik bir başlangıç süresi vardır. Böbrek yetmezliği veya tromboembolik öykü varsa dikkatli kullanın. Kombine hormonal kontrasepsiyon kullanan kadınlarda veya aktif tromboembolik hastalığı olanlarda kullanımı kontrendikedir.
- Rahim kanamasının nedeni OCP'lerin kaçırılmasından kaynaklanıyorsa , hastaya haplara devam etmesini ancak hamileliği önlemek için ilk döngüde ek doğum kontrolü kullanmasını önerin.
- Sebep yeni bir RİA ise , hasta onu çıkarmayı ve başka bir doğum kontrol tekniği kullanmayı seçebilir.
- Çoğu durumda, hastanın kesin tanı, ilaç tedavisinin ayarlanması veya ileri tedavi için bir jinekoloğa kontrole yönlendirilmesi gerekir. Daha ileri değerlendirme histeroskopi, ultrasonografi ve endometrial biyopsiyi içerebilir. Endometriyal ablasyon, tıbbi tedavinin başarısız olduğu veya tromboz riskleri nedeniyle kontrendike olduğu kişiler için bir seçenektir. Bu prosedür aynı zamanda polip veya intrakaviter leiomyom nedeniyle kanayan hastalar için D&C yerine tavsiye edilir.
- D&C, kalan gebelik ürünlerinin çıkarılması ve doğurganlığı korumak isteyen kadınlar için önerilir.
- Tıbbi değerlendirme karaciğer hastalığını, hipotiroidizmi (tiroid uyarıcı hormon (TSH) düzeyi minimum düzeyde yüksek olsa bile tedaviye yanıt olabilir) veya kanama bozukluğunu (özellikle trombositopeni ve von Willebrand hastalığı) ortaya çıkarabilir.
- İntravasküler tromboz riski taşıyan kadınlara östrojen tedavisi vermeyin. Bu kadınlarda progestin kullanın veya cerrahi müdahale sağlayın. TXA'nın tromboembolik olay riskini de artırabileceğini unutmayın ; uygun şekilde izleyin.
- Hamileliği dışlamadan, anovulatuar kanama veya iyi huylu menoraji tanısına atlamayın.
- Hastalarda yalnızca olumsuz cinsel öyküye dayanarak gebelik veya CYBE'yi ekarte etmeyi unutmayın; fizik muayene ve laboratuvar testleriyle doğrulayın.
- Menoraji için aspirin vermeyin. Etkili değildir ve kanamayı artırabilir.
- Hamile olmayan hastada metilergonovin kullanmaya çalışmayın. Hiçbir etkisi yok.