Bir hasta muhtemelen labia ve vajinanın kaşınması ve/veya tahrişi ile birlikte vajinal akıntının değerlendirilmesi için başvurur. Koku, dizüri, belirsiz alt karın rahatsızlığı veya disparoni mevcut olabilir. Karın muayenesi iyidir, ancak introitusun muayenesi vulvada eritem ve labia ödemini, sıklıkla püstülopapüler periferik lezyonlarla (özellikle Candida organizmalarıyla) ortaya çıkarabilir. Spekulum muayenesinde, süzme peynire benzeyen yapışkan, kalın, beyaz bir akıntı ile birlikte yaygın kırmızı, iltihaplı bir vajinal mukoza ortaya çıkabilir. Bu bulgular aynı zamanda özellikle vulvar kaşıntı ile ilişkili olduğunda büyük olasılıkla Candida organizmalarının sonucudur . Vajinal duvarı düzgün bir şekilde kaplayan ve balık kokusuna sahip olan ince, homojen, griden beyaza süt benzeri bir akıntı bakteriyel vajinozun (BV) karakteristiğidir. Hoş olmayan bir kötü koku ve ilişkili vulvar tahriş ile birlikte bol sarı-yeşil veya gri, bazen köpüklü akıntı Trichomonas organizmalarının karakteristik özelliğidir . Ancak trichomonas ile enfekte kadınların %70'e kadarı asemptomatiktir. Rahim ağzı muayenesi çilek veya noktalı görünümü ortaya çıkarabilir. Bimanuel muayenede adneksiyal hassasiyet veya kitle veya servikal harekette ağrı olmayan, hassas olmayan bir serviks ve uterus gösterilmelidir. Akıntının görünümü patognomonik değildir ve testin herhangi bir şüpheyi doğrulaması gerekir. Ne yapalım
- Cinsel hikayeyi alın. Partnerlerin ilgili semptomları yaşayıp yaşamadığını sorun.
- Spekulum ve bimanual pelvik muayene yapın.
- İdrar tahlili, olası kültür ve hamilelik testi için idrar toplayın.
- Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia'ya yönelik nükleik asit amplifikasyon testi için endoservikal veya vajinal sürüntüler toplayın . Hastalara vajinal sürüntüyü kendilerinin almaları talimatı verilebilir.
- pH gösterge kağıdını vajinal mukusa dokundurun. 4,5'tan büyük bir pH, BV veya Trichomonas organizmalarını düşündürür, ancak bu yalnızca vajinal sekresyonları tamponlayacak kan veya meni olmadığında faydalıdır. Candida vulvovajinitte normal bir pH (4-4,5) bulunur. Adet öncesi veya menopoz sonrası bir kadın için normal pH 4,7'dir, dolayısıyla bu hastalarda daha az güvenilir bir testtir.
- Islak preparat incelemesi için, bir lam üzerine bir damla vajinal sekresyon damlatın, bir damla %0,9 NaCl ve bir lamel ekleyin ve 400x büyütme altında yüzen protozoa ( vajinalis ), semen ve yapışkan madde ile kaplanmış epitel hücreleri açısından inceleyin. BV'nin basillerinin (ipucu hücreleri) veya C. albicans'ın psödohifa ve sporlarının (yani spagetti ve köfte) görünümü
- Epitel hücreleri mayanın görünümünü engelliyorsa, bir damla %10 potasyum hidroksit (KOH) ekleyin ve bunun, BV'ye neden olan Gardnerella organizmalarının özelliği olan bayat balık kokusunu serbest bırakıp bırakmadığını koklayın (Whiff testi) . Ne yazık ki salin ve KOH mikroskopisinin mayaya karşı duyarlılığı yaklaşık %40 ila %80'dir.
- İkinci bir örneği gram boyayın. Bu, Candida organizmalarını ve ipucu hücrelerini tespit etmek için daha da hassas bir yöntemdir ve ayrıca normal olarak ara sıra gram pozitif basil baskınlığıyla karışan normal vajinal florayı değerlendirmeye yönelik bir araçtır.
- Semptomatik veya yüksek riskli hastalarda T. vajinalis testi yapılmalıdır. Test seçenekleri arasında salin mikroskobu (duyarlılığı yalnızca %51-65 olan) veya mevcutsa, idrar ve vajinal numuneler arasında %100 uyumla %95 ila %100 duyarlılık ve özgüllüğe sahip olan nükleik asit amplifikasyonu yer alır. Bu nedenle nükleik asit amplifikasyon testi şu anda altın standarttır.
- vajinalis tanımlanırsa önceki öneriler tek oral doz olarak 2 g metronidazol (Flagyl) ile tedavi edilmesi yönündeydi. Daha pahalı ve biraz daha etkili bir alternatif tedavi, yine 2 g'lık tek bir oral doz olarak alınan tinidazol (Tindamax) idi. Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan çok merkezli bir randomize kontrol çalışması, 7 günlük metronidazol kürünün tek doz metronidazolden üstün olduğunu buldu. Bu nedenle mevcut öneri ya 7 gün boyunca günde iki kez 500 mg oral metronidazol ya da tek oral doz olarak 2000 mg oral tinidazoldür. Tekrarlayan enfeksiyon için , 7 gün boyunca günde iki kez 1000 mg oral metronidazol reçete edin.
- Bu ilaçların disülfiram benzeri aktivitesi nedeniyle hastanın metronidazol sonrası 24 saat ve tinidazolün son dozundan sonra 3 gün boyunca alkolden uzak durması gerekir.
- vajinali ile enfekte erkekler asemptomatik olabilir veya üretral tahriş ve/veya akıntı semptomları gösterebilir veya prostatit geliştirebilirler .Seks partnerleri de hastayla aynı tedaviyi görmelidir. Tedavi tamamlanana ve hasta ve partner(ler)i en az 7 gün boyunca asemptomatik olana kadar hastaya ve partnerine cinsel ilişkiden kaçınmasını veya prezervatif kullanmasını tavsiye edin. Tedaviden sonra asemptomatik hale gelen veya başlangıçta asemptomatik olan kadın ve erkeklerde takip gerekli değildir.
- Trichomoniasis semptomatik olan hamile kadınlar, 2 g'lık tek doz metronidazol veya 5 ila 7 gün boyunca günde iki kez 500 mg metronidazol ile tedavi edilmelidir; çünkü bu, zaten mide bulantısına yatkın olan hastalarda daha iyi tolere edilebilir. Çok sayıda çalışma ve meta-analiz, hamilelik sırasında metronidazol kullanımı ile bebeklerde teratojenik veya mutajenik etkiler arasında tutarlı bir ilişki göstermemiştir. Ancak bir çalışmada metronidazol ile oral tedavi uygulandığında erken doğumun arttığı, dolayısıyla asemptomatik hamile hastaların tedavisinin doğum sonrasına ertelenebileceği belirtildi. Semptomatik ise , 7 gün boyunca %1 intravajinal klotrimazol kullanmayı düşünün. Bu semptomları hafifletecektir ancak organizmaları yok etmesi pek olası değildir; bu nedenle doğum sonrası tedavide gecikmeye ihtiyaç duyulacaktır.
- Vulvovajinal kandidiyazis (VVC) tanısı, klinik olarak beyaz peynir benzeri akıntı, vulvovajinal bölgede kaşıntı ve eritem, vajinal pH'ın 4,5'a eşit veya daha düşük olması ve ıslak preparatta veya gram boyasıyla maya veya psödohifanın gösterilmesiyle konulur. Vulvovajinal kandidiyazis için klinik şüphe varsa ve mikroskopi negatifse türleşmeli kültür alınmalıdır. Teşhis için deoksiribonükleik asit (DNA) homoloji probu 2728 veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi gibi daha yeni, daha maliyetli testler mevcuttur.
- Kontrendikasyon yoksa tek doz flukonazol 150 mg PO ile tedavi edin. Flukonazol, alımdan sonra 72 saat boyunca vajinal sekresyonlarda salgılanır ve en az intravajinal tedavi kadar etkilidir. Alternatif olarak mikonazol, klotrimazol veya tiokonazol intravajinal topikal preparatlar reçetesiz olarak piyasada (OTC) mevcuttur.
- Şiddetli VVC'de (yani yaygın vulvar eritem, ödem, ekskoriasyon ve fissür oluşumu), hastaya 7 gün boyunca intravajinal olarak %0,4 terkonazol krem, 5 g intravajinal gibi topikal reçeteli intravajinal ilaç kullanmasını sağlayın veya iki ardışık olarak 150 mg flukonazol reçete edin. dozlar (ilk dozdan 72 saat sonra ikinci doz). Vulvovajinite sekonder ciddi rahatsızlığı olan hastalarda, ilk 48 saat boyunca düşük etkili steroid kremlerin topikal antifungal kremlerle birlikte kullanılması yararlı olabilir. Kontrol edilemeyen diyabet gibi tıbbi rahatsızlıkları olan veya kortikosteroid tedavisi gören kadınların da daha uzun süreli (örn. 7-14 gün) antimikotik tedaviye ihtiyacı vardır. Hamilelikte sadece 7 gün süreyle uygulanan topikal azol tedavileri önerilmektedir. Seks partnerlerinde balanit olmadığı sürece tedavi edilmesine gerek yoktur. Hastanın yalnızca semptomların devam etmesi veya ilk tedaviden sonraki 2 ay içinde tekrar ortaya çıkması durumunda kontrol ziyaretleri için geri dönmesi gerekir.
- Tekrarlayan enfeksiyonlar için flukonazol her 3 günde bir üç doz halinde tekrarlanabilir ve dolayısıyla 1, 4 ve 7. günlerde alınabilir. Gastrointestinal yan etkiler oldukça yaygındır ve ciddi yan etkiler ortaya çıkabilir. Tekrarlayan Candida için, Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği , mikonazol veya klotrimazol veya oral flukonazol gibi 10 ila 14 günlük bir topikal tedaviyi ve ardından 6 aylık haftalık 150 mg oral flukonazol dozunu önermektedir.
- BV tanısı klinik olarak balık kokusuna sahip bol, ince, homojen akıntı ile konulur. Vajinal şikayetleri olan kadınların %40 ila %50'sine BV tanısı konulacaktır. Amsel tanı kriterlerinden üç veya daha fazlasının varlığı hastaların %90'ında doğru tanıyı koyar. Kriterler arasında ince homojen akıntı, pozitif koku testi, mikroskopide ipucu hücrelerinin bulunması ve vajinal pH'ın 4,5'un üzerinde olması yer alır. BV'nin değerlendirilmesinde bakteri için vajinal kültür önerilmemektedir ve aktif olarak önerilmemelidir.
- Moleküler testler BV ve trichomoniasis tanısının doğruluğunu artırabilir ve tedaviye yanıt vermeyen vakalarda veya mikroskopinin mevcut olmadığı durumlarda faydalı olabilir. Moleküler tanı testleri iki doğrudan DNA prob testini (BV/vajinit paneli ve Affirm VPIII testi) ve dört nükleik amplifikasyon testini (Nu Swab, Sure Swab, BD Max vajinal panel ve BV Panel) içerir. Bu test yöntemleri salin mikroskobundan önemli ölçüde daha maliyetlidir. Mikroskopinin mevcut olduğu durumlarda moleküler teknolojinin klasik teşhis yöntemlerine göre avantajı henüz açık değildir.
- 7 gün boyunca günde iki kez ağızdan 500 mg metronidazol (Flagyl) ile tedavi edin; veya 5 gün boyunca günde 1 g veya 2 gün boyunca günde 2 g (yemekle birlikte alınır) ağızdan verilen tinidazol (Tindamax). Alternatif olarak metronidazol, %0,75 vajinal jel (MetroGel-Vajinal), 5 gün boyunca yatmadan önce bir kez intravajinal olarak bir aplikatör; veya klindamisin, %2 vajinal krem (Cleocin), 7 gün boyunca yatmadan önce bir kez intravajinal olarak 5 g'lık bir aplikatör.
- Alternatif tedavi, 2 g'lık tek bir oral doz olarak metronidazolü içerir (yukarıda belirtilen rejimden daha düşük etkinliğe sahip olduğu belirtilmiştir); klindamisin, 7 gün boyunca günde iki kez ağızdan 300 mg; veya klindamisin vajinal ovüller, 3 gün boyunca yatmadan önce bir kez intravajinal olarak 100 mg. Klindamisinin vajinal ovüllerinin 7 günlük klindamisin kürü kadar etkili olduğu gösterilmiştir. 2018 yılında BV tedavisi için 2 g'lık tek doz seknidazol granülleri onaylandı. Seknidazolün yarı ömrü metronidazolden çok daha uzundur ve tek doz rejiminin en az 7 günlük oral metronidazol rejimi kadar etkili olduğu bulunmuştur.
- BV'nin intravajinal tedavisi daha pahalıdır ancak oral tedaviye göre daha az gastrointestinal yan etki taşır ve bazı hastalar bu vajinozun tedavisi için intravajinal ürünleri kullanmayı tercih eder. Vajinal tedavi diğer hastalar tarafından daha zahmetli olarak kabul edilir ve yüksek vajinal kandidiyaz riskiyle ilişkilidir (%10-30). Metronidazol ve tinidazol, alkol içtikten sonra 3 gün süreyle kullanılamaz. Semptomatik olmadıkça seks partnerlerinin tedavi edilmesine gerek yoktur.
- Tekrarlayan BV'yi (1 yıl içinde üç veya daha fazla bölüm olarak tanımlanır) yukarıdaki gibi tedavi edin. Ek olarak, 4 ila 6 ay boyunca haftada iki kez intravajinal %0,75 metronidazol jeli kullanmayı düşünün.
- Hamilelik sırasında BV'yi 7 gün boyunca ağızdan günde iki kez 500 mg veya günde üç kez ağızdan 250 mg metronidazol ile tedavi edin; veya klindamisin, 7 gün boyunca günde iki kez ağızdan 300 mg. Bazıları gebelikte topikal tedavi yerine oral tedaviyi tercih eder çünkü bu aynı zamanda subklinik koenfeksiyonları da tedavi edebilir. Erken doğum ihtimali endişesi nedeniyle gebelikte vajinal tedavi daha az tercih edilmektedir.
- Antibiyotik tedavisinin normal vajinal florayı azaltmasından sonra albicans vajiniti gelişmesini önlemek için , normal düşük pH'lı vajinal ekolojiyi korumak amacıyla hastalara %1 asetik asit (yarı güçlü beyaz sirke) ile duş yaptırmayı düşünün.
- Semptomlar tekrarlamadıkça takip ziyaretleri gereksizdir.
- Hastalara vajinitin önlenmesi konusunda talimat verin. Rutin duşlardan, parfümlü sabunlardan ve kadınlara yönelik hijyen spreylerinden ve sıkı/yetersiz havalandırılan giysilerden kaçınmalıdırlar.
- Ayırıcı tanı
- Bir hastanın birden fazla enfeksiyon barındırabileceğini unutmayın.
- Tüm vajinit vakalarının yüzde yetmişine BV, vulvovajinal kandidiyaz veya trikomonal vajinit neden olur. Ancak enfeksiyon dışı nedenler de vardır . Başka semptomlar olmaksızın, genel olarak kötü kokulu olmayan, mukus benzeri, beyaz veya sarımsı bir akıntı olan fizyolojik lökore , genellikle östrojenin indüklediği bir durumdur. Östrojen eksikliğinden kaynaklanan atrofik vajinit vajinanın iltihaplanmasına neden olur ve topikal östrojen tercih edilen tedavi yöntemidir. Deskuamatif inflamatuar vajinit, ağrı, vajinal eritem, bol akıntı ve epitelyal hücre eksfoliasyonu gibi belirti ve semptomlarla nadir görülen bir durumdur. İntravajinal klindamisin, antibakteriyel ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle bu hastalarda iyi sonuç verir. Vajinal erozif hastalık, multimukozal eroziv hastalıklardan (örneğin, erozif liken planus, pemfigus vulgaris ve sikatrisyel [mukoza zarı] pemfigoid) oluşur. Multimukozal eroziv hastalıklar, ağız, yemek borusu, göz kapağı, vajina ve vulva gibi mukozal yüzeyleri etkileyen erozyonlar veya kabarcıklarla sonuçlanan otoimmün bozukluklardır. Bu durumların tedavisi burada ele alınmayacaktır. Seminal plazma alerjisi diferansiyeldedir; Nadir de olsa postkoital kaşıntı, yanma, ödem ve eritemle kendini gösterir ve sistemik semptomlar da gösterebilir. Bu sorunun yönetimi de bu bölümde ele alınmayacaktır.
- Spesifik olmayan vajinit semptomları için körü körüne krem veya diğer tedavileri reçete etmeyin. Önerilen tedavi rejimlerinden birine başlamadan önce uygun fizik muayene ve laboratuvar testlerini yapın.
- Vajiniti artırabilecek altta yatan pelvik inflamatuar hastalığı (PID), hamileliği veya diyabeti gözden kaçırmayın.
- Trichomoniasis'i metronidazol jeli ile tedavi etmeye çalışmayın. Enfeksiyonun da bulunduğu üretra ve perivajinal bezlerde terapötik düzeylere ulaşmak pek olası değildir ve oral preparatlara göre çok daha az etkilidir.
- Vajinal sekresyonların kıvamı, rengi, hacmi ve kokusu esasen normal göründüğü için kandidiyazı gözden kaçırmayın. Hamile olmayan hastalarda pamukçuk lekeleri, lor ya da peynir gibi akıntı gelişmeyebilir.
- Hastaları kendi teşhislerine göre tedavi etmeyin. Bir çalışmada, kendi kendine vulvovajinal kandidiyaz tanısı koyan kadınların yalnızca %33,7'sinin sonuçta bu bozukluğa sahip olduğu doğrulandı.
- BV veya C. albicans hastalarının cinsel partnerlerini , enfeksiyon belirtileri göstermedikleri veya tekrarlayan enfeksiyonlar yaşamadıkları sürece tedavi etmeyin .