Hasta kısa bir bilinç kaybı yaşar, bunu baş dönmesi hissi, sıcaklık ve mide bulantısı hissi ve bayılma farkındalığı izler. Buna zayıflık ve terleme eşlik edebilir veya etmeyebilir. Ayrıca hasta kulaklarında çınlama veya tünel görme hissi yaşayabilir veya yaşamayabilir. İlk olarak, kötü haber, üzücü bir manzara veya acı verici bir prosedür gibi stresli bir olayın beklentisiyle artan nabız ve kan basıncıyla birlikte sempatik bir ton dönemi vardır. Stresli olayın hemen ardından veya sırasında, sempatik tonda ani bir düşüş ve/veya parasempatik tonda ani bir artış olur, bu da periferik vazodilatasyon veya bradikardiye veya her ikisine neden olur, hipotansiyona neden olur ve mağdurun postüral tonusunu kaybetmesine, düşmesine ve Bilincini kaybetmesine neden olur. Hasta yatay pozisyona geçtiğinde saniyeler içinde normal cilt rengi, normal nabız ve bilinç geri döner. Hastanın dik oturma pozisyonunda tutulması halinde bu süre uzayabilir. Vazovagal senkopa geçici bradikardi ve birkaç miyoklonik uzuv titremesi veya tonik spazm (senkopal konvülsiyonlar) eşlik edebilir, ancak düşmeden kaynaklanan küçük bir kontüzyon veya yırtılmanın ötesinde sürekli bir nöbet, idrar kaçırma, yan dil ısırma, çarpıntı, aritmi veya yaralanma yoktur. Normalde kurban kısa bir süre içinde kendiliğinden canlanır, herhangi bir sekel yaşamaz ve bayılmaya yol açan olayları hatırlayabilir. Tüm süreç bir acil serviste veya klinik ortamında gerçekleşebilir veya hasta başka bir yerde bayılmış olabilir; bu durumda tanısal zorluk, senkopun diğer nedenlerini dışlamak için olanları yeniden oluşturmaktır.

Ne yapalım?

Acil Serviste veya klinikte potansiyel bayılma nöbetlerini önlemek için , hoş olmayan bir deneyim bekleyen herkesin rahatsız edici olaydan önce oturmasını veya uzanmasını sağlayın. Bir kişi bayılırsa, düşme sırasında yaralanmayı önlemek için hastayı yakalayın, hastayı 5 ila 10 dakika boyunca yere veya sedyeye sırtüstü yatırın, hava yolunu koruyun, birkaç dizi yaşam belirtisini kaydedin ve eğer  olası bir durumda resüsitasyona hazır olun. olay basit bir vazovagal senkop atağından daha fazlası haline gelebilir. Eğer hasta bayıldıktan sonra başka bir yere getirilirse ayrıntılı bir öykü alın. Ortamı, tetikleyici faktörleri, birkaç görgü tanığının verdiği açıklamaları ve iyileşme sürecini sorun. Ağrılı uyaranların (örn. kan alma), duygusal stresin veya kan görme gibi diğer hoş olmayan deneyimlerin kanıtlarını arayın. Uzun süreli ayakta durma (özellikle sıcakta), yeni ishal ve dehidrasyon veya idrara çıkma, dışkılama veya öksürük sırasında Valsalva manevrası gibi diğer iyi huylu tetikleyici nedenleri göz önünde bulundurun . Baş dönmesi, mide bulantısı ve terleme gibi iyi huylu nörokardiyojenik senkopla uyumlu prodromal semptomların olup olmadığını belirleyin . Açıkça iyi huylu bir tetikleyici nedeni olmayan hastalar için, kollapsın herhangi bir uyarı olmadan gelip gelmediğini veya postiktal konfüzyon dönemi ile birlikte nöbet aktivitesi olup olmadığını veya diplopi, dizartri, fokal nörolojik semptomlar veya baş ağrısı olup olmadığını araştırın. Ayrıca göğüs ağrısı, nefes darlığı veya çarpıntı olup olmadığını veya bayılmanın ani ayakta durma ile meydana gelip gelmediğini de öğrenin. Dehidrasyon, gastrointestinal kanama kanıtı veya yakın zamanda yeni bir ilacın eklenmesi için herhangi bir neden var mı? Daha önce benzer atakların olup olmadığını veya altta yatan bir kalp sorununun (örneğin, konjestif kalp yetmezliği (KKY), aritmiler, kalp kapak hastalığı) veya koroner hastalık, pulmoner emboli veya aort diseksiyonu için risk faktörlerinin olup olmadığını belirlemek için tıbbi öykü alın . Önceki inme veya geçici iskemik atakların yanı sıra gastrointestinal kanama öyküsüne bakın. Ayrıca psikiyatrik hastalık öyküsü olup olmadığını da not edin. Ailede iyi huylu bayılma veya ani ölüm öyküsü olup olmadığını sorun . (Senkopa yönelik ailesel bir eğilim vardır.) Hastanın hangi ilaçları aldığını ve bu ilaçlardan herhangi birinin hipotansiyona, aritmilere veya QT uzamasına neden olup olmadığını kontrol edin. Yakın zamanda doz artışı olup olmadığına bakın. Fizik muayene , ortostatik semptomların değerlendirilmesini içerecek şekilde hayati belirtilerle başlamalıdır . (Senkop nedeni olarak ortostatik hipotansiyon tanısını koymak için hastanın ayakta dururken semptomların gerçek anlamda ortaya çıkması yararlı olur.) Fizik muayenenin diğer önemli özellikleri arasında diplopi, dizartri, gözbebeği asimetrisi, nistagmus, ataksi, yürüyüş dengesizliği ve yavaş yavaş düzelen konfüzyon veya lateral dil ısırma gibi nörolojik bulguların yanı sıra karotis üfürümleri, venöz şişkinlik gibi kardiyak bulgular yer alır. raller ve sistolik üfürüm (aort stenozu veya hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati). Bir elektrokardiyogram (EKG) alın. Bu çalışmanın değeri senkopun nedenini belirlemek değil, altta yatan kardiyak nedene ilişkin ipuçları sağlayacak herhangi bir anormalliği tanımlamaktır. Açık bir durumsal veya vazovagal nedeni olan genç, sağlıklı hastalar hariç, senkoplu hemen hemen tüm hastalardan EKG çekilmelidir. Öykü ve fizik muayene sonrasında senkopun açık bir nedeninin belirlenemediği hastalarda kardiyak izlemeyi başlatın. Rutin kan testleri nadiren tanısal açıdan faydalı bilgiler verir. Çoğu durumda, kan testleri yalnızca klinik şüpheyi doğrulamaya yarar. Akut kan kaybı olasılığı varsa hemoglobin ve hematokrit ölçümü yapın (ancak dışkıda kan muayenesi daha duyarlı olabilir). Ektopik gebelik tehlikeli bir senkop nedeni olabileceğinden, doğurganlık çağındaki tüm kadınlara gebelik testi yapılmalıdır . Kafa bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması yalnızca fokal nörolojik semptom ve bulgular veya yeni başlayan nöbet aktivitesi olan hastalarda veya kafa travması veya baş ağrısı olan hastalarda kanamayı dışlamak için yapılmalıdır. Aşağıdakilerden herhangi biri olan hastaları hastaneye kabul edin : -Konjestif kalp yetmezliği veya ventriküler aritmi öyküsü -Akut koroner sendrom, aort diseksiyonu veya pulmoner emboli ile uyumlu göğüs ağrısı veya diğer semptomlar -Fizik muayenede belirgin konjestif kalp yetmezliği veya kalp kapak hastalığı kanıtı -İskemi, aritmi (bradikardi veya taşikardi), uzamış QT aralığı veya dal bloğu (BBB) ​​ile ilgili EKG bulguları -Yatarak tedavi gerektiren eşlik eden durumlar Senkop ve aşağıdakilerden herhangi biri olan hastaların hastaneye yatırılmasını düşünün: -Yaş >60 -Koroner arter hastalığı veya konjenital kalp hastalığı öyküsü - Ailede beklenmeyen ani ölüm öyküsü -Senkopun belirgin bir iyi huylu nedeni olmayan genç hastalarda eforla ortaya çıkan senkop -Nefes darlığı şikayeti -<%30 hematokrit -Başlangıç ​​sistolik kan basıncının <90 mmHg olması veya şiddetli ortostatik hipotansiyon Yatmayı gerektirmeyen hastalar uygun bir takip doktoruna sevk edilmeli ve aşırı sıcaklık, dehidrasyon, efor sonrası ayakta durma, alkol ve bazı ilaçlar gibi tetikleyici faktörlerden kaçınmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Genç hastada senkop ataklarını azaltmak için tuz ve sıvı alımının arttırılmasını önermek de mantıklıdır. Organik kalp hastalığı kanıtı olmaksızın veya negatif bir kardiyak incelemeden sonra tekrarlayan, açıklanamayan senkop olduğunda tilt-table testi için sevk uygundur. Tam iyileşmeden sonra, klasik vazovagal senkoplu hastalara bayılmanın yaygın bir fizyolojik reaksiyon olduğunu ve gelecekteki tekrarlamalarda, erken baş dönmesini tanıyabileceklerini ve uzanarak veya oturarak ve başlarını dizlerin arasına koyarak tam bayılmayı önleyebileceklerini açıklayın. Herhangi bir tetikleyici olmaksızın şiddetli ve tekrarlayan vazovagal senkop atakları yaşayanlar için korumasız araba sürmeyi, yüzmeyi ve dalmayı kısıtlamayı düşünün.  

Ne Yapılmamalı?

Kötü haber alırken aile üyelerinin ayakta durmasına izin vermeyin, çocuklarının dikiş atılmasını izlerken ebeveynlerin ayakta durmasına izin vermeyin ve hastaların iğne yapılırken veya kan alma işlemi yapılırken ayakta durmasına izin vermeyin. Bayılan kurbanı amonyak kapsülleri kullanarak, tokatlayarak veya soğuk suyla ıslatarak travmatize etmeyin. Fokal nörolojik semptom ve bulgular olmadıkça, gerçek nöbet aktivitesi olmadıkça veya kafa içi kanamayı dışlayacak bir endikasyonunuz olmadıkça kafa BT taraması yaptırmayın. Tanık olunan tonik-klonik hareketler ve olay sonrası karışıklık olmadığı sürece hastaları EEG çalışmalarına yönlendirmeyin. Öykü ve fizik muayeneye dayalı klinik bir endikasyon olmadıkça rutin kan testleri yaptırmayın. Bariz vazovagal senkopu olan hastaları eğimli masa testi için sevk etmeyin. Koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği veya ventriküler aritmi öyküsü olanlar gibi yüksek riskli kardiyojenik senkopları rutin olarak taburcu etmeyin; göğüs ağrısından şikayetçi olan hastalar; Önemli kalp kapak hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, felç veya fokal nörolojik bozukluğun fiziksel belirtileri olan hastalar; veya elektrokardiyografik iskemi, bradikardi, taşikardi, artmış QT aralığı veya BBB bulguları olan hastalar.

TARTIŞMA:

Senkop, geçici bilinç ve kas tonusu kaybı olarak tanımlanır. Yunanca “kısa kesmek” anlamına gelen synkoptein kelimesinden türetilmiştir . Presenkop, “kişinin bayılmak üzere olduğu hissi” olarak tanımlanır. Genç erişkinlerde senkopun nedeni çoğunlukla vazovagal veya nörokardiyojeniktir. Stres, rahatlama ve bayılma sırasının gözlemlenmesi tanıyı koyar ancak daha da iyisi, reaksiyonun tamamı genellikle önlenebilir. Çoğu hastada herhangi bir sekel görülmemesine rağmen, uzun süreli asistoli ile birlikte vazovagal senkop, nöbetlere ve nadirende ölüm olaylarına neden olabilir. Bilinç kaybının ayırıcı tanısı kapsamlıdır; bu nedenle bilinç kaybının hemen vazovagal senkoptan kaynaklandığı varsayılmamalıdır. Duygusal stres (anksiyete; hoş olmayan bir görüntü, ses veya koku) veya ağrı, açlık, dehidrasyon, hastalık, anemi ve yorgunluk gibi fiziksel stres dahil olmak üzere birçok tetikleyici, nöral aracılı senkopu tetikleyebilir. Adölesanlarda senkop semptomları menstrüel siklusla ilişkili olabileceği gibi, yeme bozukluğu olan hastalarda açlıkla da ilişkili olabilir. Durumsal tetikleyiciler öksürük, işeme ve dışkılamayı içerir. Ortostatik hipotansiyon, nörokardiyojenik senkoptan sonra ikinci en sık senkop nedenidir ve en sık yaşlılarda görülür. Ortostatik hipotansiyonun birçok nedeni vardır; bunların en yaygın olanları hipovolemi (kusma, ishal, kanama, gebelik) ve ilaçlardır (antihipertansifler, anjiyotensin dönüştürücü enzim [ACE] inhibitörleri, diüretikler ve fenotiyazinler). Senkopun nörolojik nedenleri arasında nöbetler, geçici iskemik ataklar ve migren baş ağrıları ile intrakraniyal kanama yer alır. Kardiyak ilişkili senkop potansiyel olarak senkopun en tehlikeli şeklidir. Bilinen kalp hastalığı olan ve aynı zamanda senkop yaşayan hastalarda kardiyak kaynaklı ölüm insidansı anlamlı derecede yüksektir. Risk altındaki hastalar iskemik kalp hastalığı, en önemlisi konjestif kalp yetmezliği, konjenital kalp hastalığı ve kalp kapak hastalığı (özellikle aort kapak hastalığı) sahibidir veya QT uzamasına neden olan veya torsades de pointes'i indüklediği bilinen ilaçlar (örn. amiodaron, trisiklikler, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), fenotiazinler, makrolidler, kinolonlar ve birçok antifungal (birbirleriyle kombinasyon halinde çok tehlikeli hale gelir). Brugada sendromu , ters T dalgaları ile tuhaf bir aşağı eğime sahip olan V1-3 derivasyonlarında ST segmentlerinin yükselmesiyle birlikte kısmi sağ KBB'yi gösteren bir EKG ile karakterize edilen, nadir fakat potansiyel olarak öldürücü bir ailesel disritmik sendromdur . Kardiyak kaynaklı senkopun tehlike işaretleri arasında herhangi bir uyarı olmadan ani başlangıç ​​veya senkop (çarpıntı ve buna bağlı göğüs ağrısı, nefes darlığı) ve yasadışı uyuşturucu kullanımı yer alır. Diğer tehlike işaretleri efor sonrası senkop (sabit kalp lezyonlarını düşünün) ve hasta otururken veya yatarken meydana gelen senkoptur. Bir senkop olayını takiben kısa süreli morbidite açısından en yüksek risk altında olanların belirlenmesine yardımcı olmak için çeşitli risk skorları geliştirilmiştir. Kanada Senkop Risk Skoru ( https://www.mdcalc.com/canadian-syncope-risk-score ) yakın zamanda doğrulanmıştır ve hastaları çok düşük, düşük, orta, yüksek ve çok yüksek risk kategorilerine ayırmaktadır. Vazovagal semptomların varlığı, kalp hastalığı öyküsü, yüksek kan basıncı, troponin ve EKG bulgularının tümü karar yardımcısını etkileyen faktörlerdir. Göz önünde bulundurulması gereken (ve genellikle gizli belirti ve semptomların eşlik ettiği) diğer ciddi senkop nedenleri, aort diseksiyonu ve yırtılması, pulmoner emboli, rüptürle birlikte ektopik gebelik ve carotis arteri diseksiyonudur. Yaşlı hastalarda altta yatan kardiyovasküler, pulmoner ve serebrovasküler hastalık yüzdesi daha yüksektir ve bu nedenle yaşlılarda senkop, genç hastalara göre daha sıklıkla ciddi bir sorunla ilişkilidir. Miyokard enfarktüsü, geçici iskemik atak ve aort stenozu buna örnektir. Carotis sinüs senkopu (diğerlerinin yanı sıra sıkı yakalar, baş döndürme ve tıraş olmaya ikincil olarak) neredeyse yalnızca yaşlıların bir hastalığıdır. Şüpheleniliyorsa karotis sinüs masajı tanıyı doğrulayabilir ancak hastada karotis üfürümleri, ventriküler taşikardi veya yakın zamanda felç veya miyokard enfarktüsü varsa denenmemelidir. Aritmiler, özellikle bradiaritmiler de yaşlılarda daha sık görülür. Bu nedenlerden dolayı, yaşlı hastaların izleme ve ileri tanısal testler için hastaneye yatırılmaları daha sık gerekir. Yaşlı hastaların, postür değişiklikleri, işeme (erkeklerde prostat hipertrofisi ile şiddetlenir), öksürme (özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda) ve dışkılama ile ilişkili yaygın iyi huylu durumsal streslere karşı anormal tepkilere daha yatkın olduğu da takdir edilmelidir. kabızlık. Bu anormal tepkiler, antikolinerjikler, antihipertansifler (beta-bloker aktivitesi olan göz damlaları dahil) ve merkezi sinir sistemi (CNS) depresanları dahil olmak üzere altta yatan hastalıkların ve ilaçların etkileriyle birleşir. Çoğunlukla yaşlılarda senkopun tek bir nedeni belirlenemez. Hastalar birkaç küçük değişiklikten sonra iyileşir; bununla birlikte, gereksiz ilaçların kesilmesi, tetikleyici olaylardan kaçınılması ve destek çorapları veya fludrokortizon (Florinef asetat) kullanımı dahil olmak üzere, postüral hipotansiyon için günde bir kez ağız yoluyla 0,05 ila 0,4 mg (normal: günde bir kez ağız yoluyla 0,1 mg) (kapalı) etiket). Eğimli masa testi senkopun tanısal değerlendirmesinin ortak bir bileşeni haline gelmiştir. Eğim testinin doğruluğu bilinmemektedir ve pozitif bir eğim testi yalnızca nörokardiyojenik olaylara eğilimi teşhis eder. Bu sınırlamalara rağmen, tekrarlayan, açıklanamayan senkopu olan ve nörokardiyojenik nedenden şüphelenilen (tipik vazovagal semptomları olan bir hasta) ancak açık bir presipitan bulunmayan hastalarda tilt-table testi için yönlendirme faydalı olabilir; kalp hastalığı olmayan veya kalp testi negatif olan hastalarda; ve testlerin açıkça semptomları yeniden oluşturduğu hastalarda. Tekrarlayan nörokardiyojenik senkop tedavisinde birçok farmakolojik ajan kullanılmıştır. %91'lik spontan remisyon oranıyla nörokardiyojenik senkopun nispeten olumlu doğal seyri, bu ilaçların etkinliğini ve gerekliliğini değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Kalp hastalığı olmaksızın tekrarlayan, açıklanamayan senkopu olan, diğer şikayetlerin yanı sıra çok çeşitli prodromal semptomlarla ilişkili sık ataklar geçiren genç hastalarda psikiyatrik değerlendirme önerilmektedir.

KAYNAKÇA: Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR. Vasovagal or Neurocardiogenic or Neurally Mediated Syncope : (Faint, Swoon) . In: Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR, eds. Minor Emergencies. Elseiver; 2022: Chapter 11, 43-48.