1. Tromboembolizmin Virchow üçlüsü nedir?

         Venöz staz, vasküler travma ve hiperkoagülabilite durumu

2. Hangi iki hastalık venöz tromboembolizmin (VTE) sürekliliğini temsil eder?

         Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE)

3. İncelendiğinde DVT tanısı alan hastaların yüzde kaçında eşlik eden PE var?

         Yüzde elli. Ek olarak, PE tanısı konmuş hastaların benzer bir yüzdesi incelendiğinde, eşlik eden bir DVT de olacaktır.

4. VTE için başlıca risk faktörleri nelerdir?

• VTE'nin Tarihçesi
• Hareketsizleştirme (≥3 gün yatak istirahatine eşdeğer)
• Malignite (tedavi aktif, 6 ay içinde veya palyatif)
• Doğum sonrası (42 güne kadar)
• Hamilelik (üçüncü > ikinci > ilk üç aylık dönem)
• Yakın zamanda geçirilmiş ameliyat (≤4 hafta)
• Büyük travma

5. VTE için diğer küçük risk faktörlerini listeleyin.

• İlerlemiş yaş
• Kardiyovasküler hastalık (örn. kalp yetmezliği veya konjenital kalp hastalığı)
• Dolaşımdaki antifosfolipid antikorları (sistemik lupus eritematozus ile ilişkili)
• Östrojen kullanımı (örn. hormon replasmanı veya oral kontraseptifler)
• Kalıcı damar erişimi
• İnflamatuar bağırsak hastalığı (örn. Crohn hastalığı, ülseratif kolit)
• Kalıtsal trombofili (yani antitrombin III eksikliği, faktör V Leyden trombofili, protein C veya S eksikliği ve protrombin gen mutasyonu)
• HIV
• Obezite
• Nörolojik hastalık (örn. serebrovasküler olay, felç)
• Böbrek hastalığı (ör. kronik böbrek hastalığı, son dönem böbrek hastalığı, diyaliz, nefrotik sendrom veya böbrek nakli)

 

6. PE'nin tanısal olabilecek herhangi bir belirtisi veya semptomu var mı?

       Hayır, nefes darlığı, göğüs ağrısı, taşipne ve taşikardi gibi ortak klinik belirti ve semptomlar PE tanısı alan hastaların %97'sinden fazlasında ortaya çıksa da bunlar spesifik değildir. Hasta semptomları hafif nefes darlığından kardiyovasküler kollapsa kadar değişebilir.

7. Bir klinisyenin VTE için ön test olasılığı neden bu kadar önemlidir?

       VTE'nin değerlendirilmesi için mevcut hiçbir tanısal test mutlak olmadığından (mükemmel bir duyarlılık ve özgüllüğe sahip), herhangi bir testin sonuçları, hastalığın son test olasılığını ortaya çıkarmak için klinisyenin test öncesi olasılığı ile birlikte değerlendirilmelidir. Bu nedenle, hasta muayenesinin ne zaman başlatılacağını ve herhangi bir testin sonuçlarının nasıl yorumlanacağını belirlemek için test öncesi olasılık kullanılmalıdır.

8. DVT için ön test olasılığını belirlerken kuyu kriterleri nelerdir?

• Malignite (+1 puan)
• Felç/parezi/alt ekstremitenin alçılı olması (+1 puan)
• Yakın zamanda immobilizasyon veya ameliyat (+1 puan)
• Derin damarlar boyunca hassasiyet (+1 puan)
• Tüm bacağın şişmesi (+1 puan)
• Baldır çevresinde 3 cm'lik fark (+1 puan)
• Çukurlaşan ödem (+1 puan)
• Yan yüzeysel damarlar (+1 puan)
• Alternatif tanı DVT'den daha olasıdır (−2 puan)

9. Bir hastanın DVT için wells skorunu hesapladıktan sonra bunu nasıl yorumlayabilirim?

       DVT şüphesi için Wells kriterleri kullanıldığında, hastaların DVT için düşük (<2 puan), orta (2-6 puan) veya yüksek (>6 puan) ön test olasılığına sahip olduğu kabul edilir. Bu, sırasıyla %3, %17 ve %75 oranında DVT insidansına karşılık gelir. DVT açısından Wells skoru 2 puanın altında olan hastalarda DVT olasılığı düşüktür ve D-dimer taraması için iyi adaylardır.

10. PE için pulmoner emboli dışlama kriterleri (PERC) kuralı nedir?

       PERC, PE tanısını dışlamak için laboratuvar veya radyografi çalışması gerektirmeyen düşük test öncesi olasılıklı hastaları tanımlamak için kullanılabilecek bir klinik karar kuralıdır. Kriterler şunları içerir:

• 50 yaş altı
• kalp atış hızının dakikada 100 atıştan az olması
• deniz seviyesinde başlangıçtaki oda havası oksijen doygunluğu seviyesi (SaO2) %94'ün üzerinde
• tek taraflı bacak şişmesi yok
• hemoptizi yok
• yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat veya travmanın olmaması
• VTE geçmişi yok
• eksojen östrojen kullanımı yok

11. PERC kuralını nasıl kullanırım?

      PE için gebelikte klinik şüphesi düşük olan hastalarda, tüm kriterlerin karşılanması halinde hastanın PE riski %2'den azdır ve daha fazla inceleme yapılmasına gerek yoktur. Tüm kriterleri karşılamayan klinik şüphesi olan hastalar daha ileri değerlendirme gerektirebilir. PE için orta veya yüksek klinik şüphesi olan hastalarda PERC kuralı PE'yi dışlamaz.

12. PE için test öncesi olasılığını belirlerken kuyu kriterleri nelerdir?

• DVT belirtileri/semptomları (+3 puan)
• PE'den daha muhtemel başka bir tanının olmaması (+3 puan)
• Kalp atış hızı dakikada 100 atıştan fazla (+1,5 puan)
• Yakın zamanda immobilizasyon veya ameliyat (+1,5 puan)
• Önceki VTE geçmişi (+1,5 puan)
• Hemoptizi (+1,0 puan)
• Malignite (+1,0 puan)

13. PE için toplam wells puanını hesapladıktan sonra bunu nasıl yorumlayabilirim?

      PE şüphesi için Wells kriterleri kullanıldığında, hastaların PE için düşük (<2 puan), orta (2-6 puan) veya yüksek (>6 puan) ön test olasılığına sahip olduğu düşünülebilir. Bu sırasıyla %4, %21 ve %67'lik PE insidansına karşılık gelir. İkili bir yaklaşım kullanılarak, PE için Wells skoru ≤4 puan olan hastalar, PE olasılığı düşük ve tarama D-dimer testi için iyi adaylar olarak kabul edilir. Wells skoru >4 olan hastalar muhtemelen PE'dir ve daha fazla çalışma gerektirir.

14. VTE şüphesi olan hastaları risk açısından sınıflandırmak için başka hangi klinik karar kuralları veya PE yönetim yolları doğrulanmıştır?

         Cenevre skoru, Revize Cenevre skoru, Charlotte kriterleri, Pisa modeli ve YEARS algoritması, PE şüphesi olan hastalarda test öncesi olasılığını belirlemek için kullanılabilecek diğer risk sınıflandırma puanlama sistemleridir.

15. D-dimer testi nedir? Nasıl kullanılır?

Çapraz bağlı fibrinin bir bozunma ürünü olan D-dimer, akut VTE'li hastaların artan dolaşım seviyelerinde bulunur. Enzim bağlantılı immünosorbent tahlili (ELISA), hızlı ELISA, türbidimetrik tahlil ve tam kan aglütinasyon D-dimer tahlili dahil olmak üzere, farklı hassasiyet ve özgüllüklere sahip D-dimer ölçümü için farklı tahliller mevcuttur. Farklı testler, sonuçları fibrin eşdeğer birimleri veya D-dimer birimleri olarak raporlayabilir. Negatif tahmin değerlerinin zayıf olması nedeniyle eski lateks aglütinasyon testleri bu algoritmalarda kullanılamaz. Seçilmiş popülasyonlarda VTE hastalığını dışlamada yararlı olmasına rağmen, özgüllük eksikliği nedeniyle D-dimer'in tanıyı belirlemede yararlı olduğu kanıtlanmamıştır.

16. Negatif D-dimer nedeniyle hangi hastalarda VTE dışlanabilir?

Yalnızca DVT veya PE ihtimalinin düşük olduğu düşünülen hastalar (yani hastalık için ön test olasılığı düşük ila düşük orta olanlar) D-dimer sonucuna göre VTE'yi hariç tutabilir. Test öncesi olasılığı daha yüksek olan bir hastada VTE'yi dışlamak için negatif bir D-dimer kullanırsanız, tanıyı %5 ile %20 arasında (test türüne bağlı olarak) kaçırırsınız.

17. D-dimer eşik değeri yaşa göre ayarlanabilir mi?

VTE için ön test olasılığı düşük ila düşük orta olan 50 yaşın üzerindeki hastalarda yaşa göre ayarlanmış bir D-dimer ile PE dışlanabilir. Fibrin eşdeğer birimleri kullanan D-dimer tahlilleri için yaş × 10 μg/L'lik bir kesim değeri kullanın. D-dimer birimlerinin kullanıldığı analizler için yaş × 5 μg/L kullanın.

18. Yanlış pozitif D-dimer testine neden olan ve özgüllüğün azalmasına neden olan bazı klinik durumlar nelerdir?

İleri yaş, sepsis, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC), aort diseksiyonu, gebelik, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat ve ağır travma

19. Yanlış negatif D-dimer sonucuna neden olabilecek iki klinik durum nedir?

Subakut tromboz (>7 gün) ve yakın zamanda antikoagülasyon

20. DVT tanısı için hangi noninvaziv görüntüleme yöntemleri mevcuttur?

• Dubleks ultrason: Çoğunlukla tercih edilen test olmasına rağmen, duyarlılık ve özgüllük operatöre bağlıdır ve hastanın semptomatolojisiyle ilgilidir. Ultrason, akut semptomatik proksimal DVT'lerin %95'inden fazlasını tespit edebilir. Ancak kronik veya tekrarlayan VTE durumlarında akut tromboz spesifikliği azalır. Ek olarak, DVT'yi arayan acil servis (AS) klinisyenleri tarafından gerçekleştirilen üç nokta kompresyonlu Bakım Noktası Ultrasonu (POCUS) >%90 hassasiyet bildirmiştir.
• Spiral çok sıralı dedektörlü bilgisayarlı tomografi venografi (CTV): Her ne kadar sıklıkla tek başına kullanılmasa da, bu yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü ultrasonla karşılaştırılabilecek düzeydedir. Venografi, PE değerlendirmesinin hassasiyetini arttırmak için çoğunlukla göğüs BT anjiyogramı ile birlikte kullanılır.
• Daha az kullanılan diğer testler arasında manyetik rezonans görüntüleme (MRI) venografi (radyasyon veya kontrast boyaya kontrendikasyonu olan hastalarda faydalıdır), radyo-fibrinojen bacak taraması ve empedans pletismografi yer alır.

21. Tek bir dubleks ultrason izolasyonda DVT'yi dışlayabilir mi?

Hayır. Test öncesi DVT olasılığı orta ila yüksek olan hastalarda, negatif D-dimer testi veya 5-7 gün içinde tekrarlanan dubleks ultrason, tanıyı kesin olarak dışlamak için endikedir.

22. PE'li hastalarda klasik akciğer grafisi bulguları var mıdır?

Hayır. Hastaların %30'una kadar akciğer grafisi normal olabilir. Fokal atelektazi, hemidiyaframda hafif yükselme veya akciğer parankiminde fokal hiperlusensi gibi hafif anormallikler mevcut olabilir. Vasküler işaretlerin lokal oligemisi (Westermark belirtisi) veya pulmoner enfarktüsü düşündüren çoğul tabanlı kama şeklinde infiltrasyon (Hampton kamburu) nispeten nadirdir.

23. PE'li hastalarda klasik elektrokardiyogram (EKG) bulguları var mıdır?

Hayır, hastaların %30'a kadarında sinüs taşikardisi veya spesifik olmayan ST-T dalgası değişiklikleriyle birlikte normal veya normale yakın EKG'ler görülebilir. Klasik olarak PE ile ilişkili bulgular (yani S1, Q3, T3 paterni veya yeni sağ dal bloğu) hastaların %15'inden azında ortaya çıkar ve spesifik değildir. Prekordiyal T dalgası inversiyonlarının sağ kalp gerilimi açısından önemli kaygılara yol açması ve PE durumunda daha kötü prognoza işaret etmesi dikkat çekicidir

24. PE'yi değerlendirmek için hangi görüntüleme çalışmaları kullanılabilir?

• BT anjiyografi (BTA) tercih edilen hızlı testtir. Santral veya segmental emboli ve diğer intratorasik patolojilerin teşhisinde oldukça duyarlı ve spesifiktir. Ancak subsegmental pıhtıların dışlanmasında o kadar hassas değildir. Yeni nesil spiral çok sıralı dedektör CTA'ları kullanılarak elde edilen sonuç verileri daha yüksek hassasiyet göstermektedir. PE olması muhtemel hastalarda (yani, test öncesi orta ila yüksek olasılıklı olanlarda), negatif bir BTA'nın duyarlılığı, negatif bir BT venogramı, alt ekstremite dubleks ultrasonu veya bir D-dimer testinin bulunmasıyla artırılabilir.
• Geleneksel olarak normal ventilasyon/perfüzyon (V/Q) taraması, test sonrası hastalık olasılığı <%4 olan PE tanısını dışlamak için kullanılır. Aynı şekilde yüksek olasılıklı bir taramanın da tanıda belirleyici olduğu düşünülmektedir. Ne yazık ki, V/Q taramalarının %60'ından fazlası, özellikle göğüs radyografisi anormalse veya hastanın altta yatan kardiyopulmoner hastalığı varsa, tanısal olmayan (düşük veya orta olasılık) olarak okunur. Tanısal olmayan bir tarama, daha ileri tanısal çalışmalarla takip edilmelidir. V/Q taramasının sınırlamaları arasında altta yatan akciğer patolojisi, teknik destek, kullanılabilirlik ve yorumlama değişkenliği yer alır.
• Daha az sıklıkla kullanılan diğer çalışmalar arasında pulmoner anjiyogram ve manyetik rezonans anjiyogram (MRA) yer almaktadır.

25. PE için CTA'nın göreceli kontrendikasyonları nelerdir?

• Kontrast boya alerjisi
• Böbrek yetmezliği
• Düz yatamama
• Şiddetli klostrofobi
• CT tarayıcının ağırlık sınırını aşan morbid obezite
• Klinik istikrarsızlık

26. Gebe hastada PE için tanısal test seçenekleri nelerdir?

Gebelikte daha az spesifik ve biraz tartışmalı olmasına rağmen, D-dimer testi test öncesi olasılığı düşük olan hastalarda tanıyı dışlamada hala duyarlı olabilir. Tanısal görüntüleme gerektiren hastalar için, hem BTA hem de V/Q taramasının fetüs için hastayla tartışılması gereken bir radyasyon riski taşıdığının bilinmesi önemlidir. BTA'nın (eşlik eden CTV olmadan) V/Q taramasından daha düşük fetal radyasyon dozları sağladığı gösterilmiştir. Yüksek pelvik radyasyon dozları nedeniyle CTV'den kaçınılmalıdır. Mümkün olduğunda MRA, minimum radyasyon riski taşıyan bir teşhis seçeneğidir; ancak, önemli ölçüde daha fazla zamana ek olarak kardiyak ve solunumsal geçiş gerektirir. Son olarak, solunum şikayeti olan hamile hastalarda DVT'nin ultrasonografik olarak tanımlanması torasik test ihtiyacını ortadan kaldırabilir.

27. PE tanısı atlanırsa ne olur?

PE, Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın ölüm nedenlerinden biri olarak listeleniyor, ancak vakaların yalnızca %25'ine teşhis konuluyor. Tanı konulamayan %75'in küçük bir kısmı başvurudan sonraki 1 saat içinde ölmektedir, dolayısıyla tanı ve müdahalenin bu grupta sonuçları iyileştirmesi pek mümkün değildir. Ancak geri kalanlarda tedavi edilmeyen PE'den kaynaklanan ölüm oranı yaklaşık %30'dur.

28. Masif PE nedir?

Masif PE, anatomik olarak pulmoner damar sisteminin %50'den fazlasının tıkanması olarak tanımlanabilir veya fizyolojik olarak ciddi kardiyopulmoner sıkıntı ile komplike olan bir emboli olarak tanımlanabilir. Bu iki tanım eşanlamlı değildir, çünkü genç, sağlıklı bir birey önemli bir hemodinamik bozulma olmadan pulmoner dolaşımın %50'sini kaybedebilirken, altta yatan önemli bir kardiyopulmoner hastalığı olan bir hasta çok daha küçük bir pıhtı ile büyük hemodinamik bir bozulma yaşayabilir.

29. Submasif PE nedir?

Submasif PE'nin genel olarak, anormal beyin natriüretik peptidi (BNP), troponin, EKG veya ekokardiyogram veya BT'de sağ ventriküler gerginlik ile kanıtlandığı üzere, ancak sistemik olmayan, sağ kalp zorlanmasına veya sağ kalp fonksiyonunda bozulmaya neden olacak kadar önemli olduğu düşünülür. hipotansiyon. Submasif PE'li hastaların en iyi şekilde nasıl tedavi edileceği konusunda tartışmalar olmasına rağmen, seçenekler arasında kateterle yönlendirilen tromboliz yer almaktadır.

30. DVT'nin tedavisi nedir?

• Acil serviste antikoagülasyona başlanmalıdır. Geleneksel olarak, proksimal DVT'si ve geçici risk faktörleri olan hastalar antikoagülasyon ajanı olarak heparin (80 mg/kg yükleme dozu ve ardından 18 mg/kg/saat infüzyon) ve ardından 3 ay boyunca varfarin alabilirler. Buzağı DVT'si olan hastaların sadece 6 hafta tedavi edilmesi gerekir. Kalıcı risk faktörleri olan hastaların potansiyel olarak ömür boyu tedaviye ihtiyacı vardır ancak antikoagülan ilaçları en az 3 ay süreyle almalıdırlar.
• Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), DVT tedavisinde heparin kadar etkilidir ve muhtemelen etkinlik, düşük yan etki profili ve maliyet etkinliğine dayalı olarak tercih edilen tedavi olarak düşünülmelidir. DVT'nin LMWH ile ayaktan tedavisi yaygındır ve güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır.
• DVT'li seçilmiş hastalarda, son çalışmalar K vitamini olmayan antagonist oral antikoagülanları (yeni oral antikoagülanlar [NOAC'ler]) güvenli ve etkili bir alternatif olarak önermektedir.

31. PE'nin tedavisi nedir?

Akut PE'nin başlangıç tedavisi hastanın hemodinamik stabilitesine bağlıdır.

• Kalıcı stabil olmayan hastalara (örn. masif PE), embolektomi ile birlikte veya embolektomi olmadan sistemik trombolitik tedavi düşünülmelidir.
• Önemli sağ kalp zorlanması (yani submasif PE) kanıtı olan hemodinamik açıdan stabil hastaların sistemik veya kateter odaklı trombolitik tedavi ile tedavisi daha tartışmalıdır ve riskler ve faydalar tartılarak vaka bazında değerlendirilmelidir. hastaya.
• Rezervi zayıf olan veya embolizasyon riski yüksek olan hastaların yatarak tedavi edilmesi düşünülmelidir.
• Trombolitik tedavi almayan, hemodinamik açıdan stabil akut PE hastalarında erken antikoagülan tedavi PE'nin birincil tedavisidir ve acil serviste başlanmalıdır. Tedavi rejimleri gelişti ve artık heparin ve varfarine ek olarak NOACS ve LMWH'yi de içeriyor. Olumsuz sonuçlar açısından düşük risk altında olan seçilmiş PE hastalarında ayakta tedavi düşünülebilir.
• İzole subsegmental PE olgularında hastayla ortak karar alınarak antikoagülasyon yapılması düşünülemez.

32. Hangi PE'li hastalar ayakta tedavi için en uygundur?

Pulmoner emboli şiddet indeksi (PESI) veya HESTIA kriterleri yaşı dikkate alır; cinsiyet; kanser öyküsü, kalp yetmezliği veya kronik akciğer hastalığı; hayati belirtiler (kalp atış hızı, sistolik kan basıncı, solunum hızı, oksijen doygunluğu ve sıcaklık); ve zihinsel durum. Olumsuz sonuçlar açısından düşük riskli olarak puanlanan hastalar, yakın ayaktan tedavi yönetimi için düşünülebilir.

33. VTE tedavisinde inferiyor vena kava filtresi ne zaman düşünülebilir?

• Antikoagülasyona kontrendikasyon
• Yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan VTE

  ANAHTAR NOKTALAR

1. Tanısal test sonuçlarını acil serviste VTE değerlendirmesi olarak yorumlarken hastanın test öncesi hastalık olasılığını sınıflandırmaya yardımcı olması için bir klinik karar kuralı (örn. Wells kriterleri) kullanın.
2. PE'yi dışlamak için D-dimer testini yalnızca Wells kriterlerine göre PE olasılığı düşük olarak sınıflandırılan hastalarda kullanın.
3. Düşük riskli hastalarda PERC kuralını kullanarak hangi hastaların PE'yi dışlamak için radyografik ve laboratuvar değerlendirmesinden vazgeçebileceğini belirleyin.
4. PE için göğüs BT anjiyogramı negatif olan yüksek olasılıklı hastalarda PE'yi dışlamak için ek tanısal testleri (örn. CTV, alt ekstremite dubleks ultrasonu veya D-dimer) düşünün.
5. Hastanın klinik durumu ve risk-fayda oranıyla desteklendiğinde VTE için uygun ayakta tedavi tedavisini değerlendirin.

    KAYNAKÇA Bibas M, Biava G, Antinori A: HIV-associated venous thromboembolism. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3: pp. e2011030. Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, et. al.: ACEP. Ann Emerg Med 2011; 57: pp. 628-652.   Pedraza Garcia J, Valle Alonso J, Ceballos Garcia P, et. al.: Comparison of the accuracy of emergency department-performed point-of-care-ultrasound (POCUS) in the diagnosis of lower-extremity deep vein thrombosis. J Emerg Med 2018; 54: pp. 656-664.   Reardon PM, Patrick S, Taljaard M, et. al.: Diagnostic accuracy and financial implications of age-adjusted D-dimer strategies for the diagnosis of deep venous thrombosis in the emergency department. J Emerg Med 2019; 56: pp. 469-477.   Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et. al.: Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism. JAMA 2014; 311: pp. 1117-1124.