Kolonik volvulus,kolonun mezenter etrafındaki bir halkasının torsiyonudur; en sık olarak çekum veya sigmoid kolonda meydana gelir, ancak nadiren transvers kolonda görülür ve bazen ince bağırsağı da etkiler (bir ileoçekal düğüm).

Kolonik volvulus dünyada akut kolon tıkanıklığının üçüncü en sık nedenidir. Daha önce geçirilmiş ameliyatlar ve çeşitli nedenlerden dolayı yavaş bağırsak geçişi risk faktörlerigibi görünmektedir .

Sigmoid volvulus,çekal volvulustan daha yaygındır ve en sık olarak Güney Amerika ve Afrika'dan Hindistan'a kadar uzanan 'volvulus kuşağı'ndaki 30-39 yaş arası erkeklerde ve 'volvulus kuşağı' dışındaki yaşlı erkeklerde görülür.

Çekal volvulusgenel olarak daha az görülür, ancak ortaya çıktığında hamilelik sırasında veya 60 yaş altı kadınlarda daha sık görülür.[i]

Karın ağrısı, kabızlık, kabızlık, bulantı ve kusma semptomlarının yanı sıra şişmiş ve timpanik karın fizik muayene bulguları ile başvuran hastalarda kolon volvulusundan şüphelenilmektedir.

Tanı karın görüntülemesi ile doğrulanır.

Özellikle perforasyon endişesi varsa, genellikle ilk önce düz karın grafileri alınır.

IV kontrastlı karın ve pelvis BT, çekal ve sigmoid volvulus tanısını doğrulamak için tercih edilen çalışmadır ve aynı zamanda diğer karın ağrısı nedenlerini dışlama amacına da hizmet eder.

Kolon volvulusundan şüphelenilen hastalarda tek ve en yararlı tanısal görüntülemedir.

Sigmoid volvulustan şüphelenildiğinde ve radyografi veya BT tanısal olmadığında kontrast lavmanı kullanılabilir.

Laboratuvar çalışmaları tanıyı desteklemeye yardımcı olabilir; aynı zamanda bağırsak nekrozu veya perforasyonunun varlığının göstergesi olarak da görev yaparlar.

CBC, serum elektrolit seviyeleri ve laktat seviyesi dahil temel laboratuvar testlerini orderlayın.

Sepsis endişesi varsa kan kültürü isteyin.

Endoskopik değerlendirme, şüpheli sigmoid volvulus vakalarında hem tanısal hem de tedavi edici olabilir ancak çekal volvulusun değerlendirilmesi veya tedavisi için önerilmez.[ii]

Fizik muayene bulgularının kümelenmesi, sunumun ciddiyetine bağlıdır. Sigmoid ve çekal volvulus için benzerdirler

Bağırsak iskemisi, enfarktüsü veya perforasyonu olmayan kolonik volvulus için:

Hasta hafif bir sıkıntı içinde görünür, ateşi yoktur ve hemodinamik olarak stabildir

Karın muayenesinde şişkinlik vardır ve bağırsak sesleri kaybolmuştur, istemli defans olmadan hafif hassasiyet, rebound hassasiyet veya karın duvarında sertlik vardır

Bağırsak iskemisi, enfarktüsü veya perforasyonu olan kolonik volvulus için:

Hasta akut sıkıntı içinde görünür, ateşi olabilir ve hemodinamik dengesizliği olabilir (taşikardi, takipne, hipotansiyon)

Karın muayenesinde genel karın hassasiyeti, karın sertliği ve/veya karın defansı görülür.

CBC

Peritonit veya sepsis hastalarında yüksek WBC sayısı görülebilir.

Biyokimya

İskemi veya perforasyonla komplike olan volvulusta yüksek lipaz ve laktat dehidrojenaz seviyeleri gibi anormallikler mevcut olabilir, ancak bunlar spesifik değildir.

Uzun süreli kusma ve/veya dehidrasyonla birlikte hipokalemi ve bikarbonat, kreatinin ve BUN düzeylerinde yükselme gibi bulgular görülebilir.

Serum laktat düzeyi

İskemik veya enfarktüslü bağırsak varsa yükselebilir

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI       

Karın radyografileri

Düz filmler, çekal volvulus vakalarında çekal ve ince bağırsak genişlemesini ve sigmoid volvulus vakalarında belirgin kolon genişlemesini gösterecektir.

Sigmoid volvulusun klasik radyografik bulguları arasında, "kahve çekirdeği" veya "bükülmüş iç tüp" görünümüne benzeyen, kıvrımın tepe noktasının sağ üst kadranı işaret ettiği şişmiş kolon halkası yer alır.

Sigmoid volvulus. A, Ciddi derecede genişlemiş kolon ve "kahve çekirdeği" işaretini gösteren düz radyografi.    

Düz karın filmlerinin orta düzeyde tanısal verimi vardır

Retrospektif bir seride, karın radyografileri hastaların %42'sinde ve %81'inde çekal ve sigmoid volvulus için düşündürücü veya tanısal nitelikteydi.

İkinci bir çalışma, karın radyografilerinin vakaların %26 ve %66'sında çekal ve sigmoid volvulus için tanısal olduğunu buldu.

Düz karın grafileri ayrıca perforasyonu gösteren pnömoperitonumu da gösterebilir.

Karın BT görüntüleme

Abdominal BT, hem çekal hem de sigmoid volvulus için tercih edilen tanısal testtir

Sigmoid volvulus tanısını doğrulamaya yardımcı olan BT'deki klasik bulgular arasında girdap paterni (bağırsak anslarının ve damarların etrafında büküldüğü mezenterdeki burulma noktası) ve bölünmüş duvar işareti bulunur.

BT'de çekal volvulus için oldukça anlamlı olan bulgular arasında çekumun şiddetli dilatasyonu, girdap paterni, ileoçekal bükülme, geçiş noktaları ve x-işareti işareti (geçiş bölgesinde bağırsakların kesişmesi) yer alır.

Rektal gazın olmaması sigmoid volvulus için hassas bir işarettir, ancak rektal gazın varlığı sigmoid volvulusu tamamen dışlamaz

Abdominal BT'nin (çok düzlemli rekonstrüksiyon ile) volvulus için duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yaklaşık %100 ve %90'dır.

B, BT taramasında çekal volvulus görülüyor.              

Suda çözünebilen kontrast lavman

Sigmoid volvulustan şüphelenildiğinde ve radyografi veya BT tanısal olmadığında kontrast lavmanı kullanılabilir.

Suda çözünür lavman kullanıldığında, bitişik bükülmüş kolonik segmentler, volvulusun efferent ucunda kuş gagası görünümü (pürüzsüz, konik tıkanıklık noktası) gösterebilir.[iii]

TEDAVİ   Kolon volvulusu olan hastalarda nazogastrik (NG) tüp dekompresyonu ile ağız boşluğu başına hiçbir şey  yapılmamalı ve uygun sıvı hacmi resüsitasyonu uygulanmalıdır. Tam tıkanma veya iskemi veya perforasyon belirtilerinin yokluğunda, sigmoid volvulusu olan hastalara acil kolonoskopi yapılabilir ve vakaların %75'ine kadar başarılı olan redüksiyon girişiminde bulunulabilir. Çekum, transvers kolon veya ince bağırsağı içeren volvuluslarda ve ayrıca nüks riski nedeniyle sigmoid volvulusun kolonoskopik redüksiyonundan sonra cerrahi müdahale endikedir. Mortalite oranı sigmoid volvulus için yaklaşık %9, çekal volvulus için %7 ve kombine sigmoid ve çekal volvulus veya transvers kolon volvulusu için yaklaşık %17'dir.[iv]         Değerlendirme  (Özet)

Karın ağrısı veya şişkinlik, kabızlık, bulantı ve kusma ile başvuranhastalarda , özellikle kronik kabızlık öyküsü olan yaşlı erişkinlerde, kronik gelişimsel veya psikiyatrik rahatsızlıkları olanlarda ve daha önce alt karın ameliyatı geçirmiş olanlarda kolon volvulusundan şüphelenin.

Komorbid durumların varlığına yönelik odaklanmış öykü, fizik muayene ve kan testleri yapın ( Güçlü öneri ).

Karın röntgenive ardından doğrulayıcı bilgisayarlı tomografi veya kontrast lavman alın . Görüntülemede perforasyon veya iskemi veya enfarktüsü düşündüren belirtiler yoksa kolon canlılığını değerlendirmek için endoskopi kullanın ( Güçlü öneri ).[v]

Dr. Mustafa YENİHAL