WARFARİN TOKSİSİTESİ

Warfarin tromboembolik olayların önlenmesi ve tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir . Farklı fakat aynı amaçlı birçok durumda kullanılan bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviyi alanlarda hemorajik olaylar sık görülen komplikasyonlardandır ve yaklaşık %10 oranında görülmektedir.

Minör ya da major kanama şeklinde olabilen bu kanamalardan major olanları sıklıkla intrakranial ya da retroperitoneal kanama şeklinde olmaktadır. Bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviye bağlı rastlanan bu komplikasyonlar yanında,  zaman zaman hipervarfarin (fare zehiri alımı) şeklinde suisid girişimleri de olabilmektedir.

Endike olduğu hastalarda hedef INR değerinin 2,5-3,5 aralığında olması önerilmektedir. Ancak, ilaç doz aşımı, kullanılan ek ilaçlar ve diyetteki bazı besinlerle warfarinin etkileşimi sebebi ile hastaların INR değeri hedeflenen aralıkta tutulamayabilir. Bu etkileşim nedeni ile, ajanı kullanan hastaların acil servisten taburculuğu sırasında reçete edilen ilaçlara dikkat edilmeli ve diyetleri ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.

INR yükselten ilaçlar

-Antibiyotikler: (Amoksisilin,sulfonamid,metronidazol,florokinolon)

-NSAİD’ler

-Amiodaron

-Prednizon

-Simetidin

INR yükselten gıdalar

-Greyfurt

-Sarımsak

TANI ‼️

Acil servise warfarin kullanmakta iken başvuran hastalar warfarin toksisitesi kliniği yönünden asemptomatik olabileceği gibi, farklı sistemlerin de etkilendiği birçok kanama bulgusuna da sahip olabilir. Bu açıdan, dikkatli fizik muayene ve anamnez önemlilik arzeder.

‼️Warfarin kullanan hastaların fizik muayenesi sırasında epistaksis, hematüri, hipermenore, diş eti kanamaları, ciltaltı ekimozlar, intrakranial kanamaya bağlı nörolojik semptomlar rastlanmakla birlikte diğer pek çok kanama komplikasyonu açısından alert olunmalıdır.

‼️Özellikle de, intrakranial ve retroperitoneal kanamaların olabilirliği açısından INR yüksekliği görülen hastalarda klinik şüphe ve travma öyküsü varlığında görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır.

‼️Yine, gastrointestinal kanamalar açısından alınan ilk hemogramdaki hemoglobin değerinin yanıltıcı olabileceği akılda tutulmalı ve hemogram takibi gerekliliği akılda tutulmalıdır.

Yapılması gereken tetkikler

◾️• PT,INR

◽️• Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, platelet) (İlk hemoglobin değeri yanıltıcı olabilir)

◾️• Kan grubu/cross match

◽️• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, (BUN artışı, gastrointestinal kanama şüphesini arttırır)

◾️• Tam idrar tetkiki (hematüri )

◽️• Beyin BT (INR yüksekliğine eşlik eden nörolojik semptom veya travma öyküsü varlığında)

◾️• Abdominal BT (INR yüksekliği + travma öyküsü varlığında)

TEDAVİ

Tedavide izlenecek yola, hastanın INR değerine ve kanama durumuna göre karar verilir. K vitamini preperatları, taze donmuş plazma ve protrombin kompleksi konsantreleri, başlıca tercih edilen tedavilerdir.

K vitamini IV yol ile uygulandığında anaflaktik reaksiyonlara yol açabileceğinden rutin kullanımı önerilmez . Öncelikli olarak oral formu tercih edilir. İV formun gereklilik halinde (hayatı tehdit eden kanamalar) yavaş infüzyon halinde verilmesi önerilir (10-30dk).

K vitamini yaklaşık 16 saat içerisinde etki göstereceğinden INR değerinin hızlı düşürülmesi gereken durumlarda TDP ve protrombin kompleksi konsantrelerinden yararlanılır.

Tedaviden 24 saat sonra tüm hastaların INR değeri kontrol edilmelidir.

Sonuç olarak warfarin kullanımı olan hastalarda birçok sebepten dolayı INR yüksekliği görülebilmektedir. Uygun tedavi ve sıkı INR takibi ile bu hastalarda oluşabilecek majör kanamaların önlenmesi mümkündür.              

Dr. Öykü ATAŞ                 KAYNAKÇA: 1.  Warfarin kullanımına bağlı subakut retroperitoneal kanama – Kocatürk ve ark. 58 Genel Tıp Derg 2013;23(2):56-8 2. Rosen & Barkin’s 5-Dakika Acil Tıp Rehberi .2016,s.1210-1211 3. Judith E.Tintinalli, Gabor D. Kelen. Emergency Medicine.2013,s. 1501-1503