Renal Kolik

Üriner sistemde meydana gelen taşın, üreter boyunca mesaneye inişi ağrılı bir durumdur ve klinikte renal kolik olarak adlandırılır. Hastalar için son derece rahatsız edici olan bu durum hızlı tanınmalı ve ağrı medikasyonuna erkendönemde başlanmalıdır. Daha sonra; obstrüksiyon, enfeksiyon, böbrek yetmezliği gibi önemli komplikasyonları tanıyabilmek, hayatı tehdit eden durumları (abdominal aort anevrizması, renal enfarkt) ayırt edebilmek ve bu tür hastalara uygun klinik yaklaşımda bulunmak gerekir.

Epidemiyoloji

Üriner sistem taş hastalığı böbrek fonksiyon bozukluğu ve kalıcı renal hasara neden olabilen önemli bir sağlık problemidir. Avrupa verilerine göre %2-8 popülasyon hayatlarının bir döneminde renal kolik deneyimi yaşamaktadır ve özellikle 3. ve 5. dekatlarda sık görülmektedir. Üriner sistem taş hastalığı olanların %50’si on yıl içinde tekrar taş hastalığı geçirmektedir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmektedir. Erkek – kadın oranı 3:1’dir. Türkiye için prevalans yaklaşık %15 ve erkek kadın oranı 1,5:1’dir . Renal tübüler asidoz, sistinüri, polijenik gen defektleri gibi ailesel geçişli hastalıklarla beraber görülebilmesine rağmen üriner sistem taş hastalığının kalıtsal olduğuna ilişkin ikna edici bir kanıt yoktur . Üriner sistem taş hastalığı beyazlarda daha sıktır ve Asyalılarda iki kat daha fazla bildirilmiştir. Afrikalı ve Amerikalı zencilerde, beyaz Amerikalılara göre daha seyrek görülür. Üriner sistem taş hastalığı dağlık, çöl ya da tropikal bölgelerde yaşayanlarda daha sık görülür. Renal kolik ile hastane başvuruları en sıcak üç ayda en yüksek orana ulaşmaktadır. Sedanter yaşam sürenler taş oluşumu için yüksek risk taşırlar. Yüksek proteinli diyetle beslenenlerde üriner taş hastalığının daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Yüksek kalsiyum, oxalat ve pürin içeren besinleri fazla tüketenlerde taş oluşumu daha kolay olabilir. Su alımı üriner sistem taş oluşumu için sıkça tartışılan bir konudur. Fazla miktarda su tüketiminin üriner sistem taş hastalığına yatkın kişilerde taş oluşumunu azalttığına inanılır. Suyla beraber serbest kristallerin böbrekte kalış süresi kısalır ve kristalizasyon için gerekli komponentlerin dilüsyonu sağlanır. Yeterli dilüsyon için tüketilen suyun nefesle ve terlemeyle kaybedilenden fazla olması önerilir. Onaltı yaşın altındaki üriner sistem taş hastaları tüm hastaların %2’sini oluşturur ve erkek kadın oranı 1:1’dir. Bu yaş grubundaki hastaların %63- 86’sında metabolik problemler, %20’sinde ürolojik anomaliler vardır.Üriner sistem taş hastalığı olanların %7’sinde bir yıl içinde, %50’sinde o yıl içinde tekrar taş oluşumu ve renal kolik deneyimi görülür .

Başlıca Risk Faktörleri

böbrek taşı öyküsü (yaklaşık %50'sinde tek tekrarlama, %10'dan biraz fazlasında yüksek oranda tekrarlayan hastalık)
yüksek taş oluşumu riski ile ilişkili faktörler
genel faktörler
Ürolitiyazisin erken başlangıcı (pediatrik başlangıç)
ailesel taş oluşumu
bruşit içeren taş
ürik asit veya ürat içeren taş
enfekte taşlar
tek böbrek (mutlaka bir risk faktörü değildir ancak taşın tekrar oluşmasını önlemek için daha önemlidir)
genetik olarak belirlenmiş taş oluşumu
sistinüri
birincil hiperoksalüri
renal tübüler asidoz (RTA) tip I
2,8-dihidroksiadeninüri
ksantinüri
Lesch-Nyhan sendromu
kistik fibrozis
taş oluşumuyla ilişkili ilaçlar
taş oluşumuyla ilişkili anatomik anormallikler
medüller sünger böbrek (tübüler ektazi)
üreteropelvik bileşke tıkanıklığı
kaliks divertikülü
kaliks kisti
üreter darlığı
veziko-üretero-renal reflü
at nalı böbrek
üreterosel
otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı
kronik kurşun ve kadmiyum maruziyeti
yüksek ortam sıcaklıkları
Diğer Risk Faktörleri
Dahil olmak üzere diyet faktörleri
Düşük sıvı alımı
Daha sıcak iklimler, ortalama yıllık sıcaklık sıvı durumunu ve idrar hacmini etkileyebilir
Zengin bir pürin kaynağı olan aşırı diyet et alımı
Meyve ve sebze tüketiminin sınırlı olması
Diyetle aşırı oksalat alımı (oksalat açısından zengin gıdalar arasında bunlarla sınırlı olmamak üzere kurutulmuş ve konserve ananas, kuru incir, kuru erik, ıspanak, ravent, pancar, fasulye, zeytin, patates, çikolata, fındık, çay, çilek, soya, kahverengi pirinç bulunur) , soya peyniri)
Diyetle aşırı sodyum alımı
Yüksek veya düşük kalsiyum alımı

Patofizyoloji

Üriner sistem taşlarının kesin sebebi henüz bilinmemektedir. Taş oluşumu çok basamaklı bir süreçtir. Üriner taş oluşumunda teorik olarak, idrar çözünmüş maddelerle (kalsiyum, oxalat, ürik asit) aşırı doyması, bunun sonucunda kristalizasyonun başlaması rol oynamaktadır. Aynı zamanda üriner kristalizasyonu inhibe eden sitrat, magnezyum, Howard proteini, nefrokalsin ve Tom Horsfal proteini gibi inhibitör maddelerin azalması rol oynamaktadır. Kateter takılması, nörojenik mesane, anatomik anormallik, yabancı cisimler (dikiş gibi), Randall’s plakası gibi üriner staza yol açacak faktörlerin bulunması taşın büyümesi için gerekli koşulları sağlayabilir. Taşlar %75-80 oranında kalsiyumdan oluşur (21). Kalsiyum taşları, oxalat, fosfat ya da her ikisi ile kombine şekilde olabilir. Bu hastaların %60’ında serum kalsiyum seviyeleri normal olmasına rağmen idrarla fazla miktarda kalsiyum atılır. Fazla kalsiyum atılımı; diyetle fazla kalsiyum alımı, renal hiperkalsiüride, immobilizasyon sendromu ya da hiperparatiroidide görülür. Oxalat atılımı Crohn ve ülseratif kolitte ya da ince barsak rezeksiyonu veya ince barsak bypass cerrahisi sonrası artar. Struvite (magnezyum-amonyum-fosfat) taşları yaklaşık %10-15 oranındadır. Bu taşlar sıklıkla üre ayrıştıran bir bakteri enfeksiyonuyla beraberdir ve Staghorn taşlarının en sık nedenidir. Staghorn taşları renal pelvisi oraya dökülmüş gibi dolduran formdaki büyük taşlardır. Ürik asit %10 oranında üriner sistem taş hastalığına neden olur. Gut hastalığı olanların %25’inde ürik asit taşı öyküsü vardır. Gut hastalarında ilk gut atağından sonra yıllık ürik asit taşı oluşum insidansı %1’dir . Bazı ilaçlar üriner sistem taşı oluşmasında predispozandır. HIV enfeksiyonu tedavisinde kullanılan proteaz inhibitörü indinavir sülfat kullananlarda %4-10 oranında semptomatik üriner taş hastalığı görülür . Karbonik anhidraz, triamteren ve laksatif kullanımı böbrek taşı prevalansını artırır. Sistin taşları nadir görülen taş çeşididir ve amino asit transportunu etkileyen genetik bir hastalık olan sistinürili hastalarda görülür. Dihidroksi adenin, ksantin ve silikat diğer taş çeşitleridir.

Üriner taşın pasajı

Taşlar, üriner sistem geçişi sırasında, anatomik darlıklarda yavaşlayabilir ya da durabilir. Proksimalden distale en sık görülen darlıklar renal kaliksler, üreteropelvik bileşke ve üreteroveziküler bileşkedir. Üreteroveziküler bileşke, üriner yolun en dar yeridir ve üriner sistemdeki taşların en sık durakladığı bölgedir. Özellikle kadınlarda üreter, Broad ligamanı ve pelvik vasküler yapıları önden çaprazlıyorsa geçiş iyice yavaşlar. Taş akut olarak üreter obstrüksiyonuna neden olursa, başlangıçta renal pelvik basınç ve renal kan akımı artar. Karşı taraf böbrekte ise kan akımı artar. Sonraki dört saat içinde renal kan akımı normalleşir ama renal pelvik basınç yüksek kalır. Daha uzun süre içinde renal kan akımı normalin altına düşer ve renal pelvik basınç da düşer ancak bazal değerin üzerinde kalır. Akut tek taraflı obstrüksiyonda bu etki geri dönüşlüdür. Ancak obstrüksiyonun devam ettiği durumlarda (haftalar sonra) geri dönüşsüz renal hasar meydana gelir. Akut obstrüksiyonda diğer böbrek bazal kapasitesini yaklaşık iki katına çıkarabildiği için çoğu hastada kan üre ve kreatinin düzeyi artmaz. Taşın spontan pasajı taşın büyüklüğü, şekli, yeri ve obstrüksiyon derecesi gibi birçok faktöre bağlıdır. Biçimsiz ve keskin kenarlı taşların düşürülme oranı düşüktür. 5 mm’den küçük taşların %98’i spontan dört hafta içinde düşerken, 5-7 mm çapındaki taşların %60’ı ve 7 mm’den büyük taşların %39’u spontan dört hafta içinde düşerler.Tam obstrüksiyon durumunda pasaj hızı, kısmi obstrüksiyona göre daha yavaştır.

Klinik

Üriner sistem taşları üriner yolda kısmi tıkanıklık meydana gelene kadar bulgu vermeyebilir. Semptomatik taş hastalarının en sık başvuru şekli renal koliktir. Bu hastalar enfeksiyon veya tedavi komplikasyonları nedeniyle de başvurabilirler. Renal kolik, sıklıkla istirahat halindeyken, yanda başlayıp kasığa yayılan, kramp şeklinde ani başlayan aralıklı bir ağrıyla karakterizedir. Ağrı genellikle diğer bir ağrı dalgası başlamadan tamamen gerilemez. Ağrıya sıklıkla bulantı ve kusma eşlik eder. Ağrıya bağlı taşikardi, hipertansiyon ve terleme görülebilir. Visseral tipte bir ağrıdır ve üreterin tıkanmasıyla oluşur. Paroksismal ağrıdan üreterin peristaltik hareketi sorumludur. Hastalar sıklıkla ağrıdan kıvranır ve rahat pozisyonu bulmakta zorlanırlar. Ağrı sırta, kasıklara, testislere yayılabilir. Ağrının yeri taşın yeriyle ilgili bilgi verebilir. Üst üreterdeki taşlar yan ağrısı yapar. Orta üreterdeki taşlar batın alt kadrana yansıyan ağrıya neden olurlar. Taşların %75’i distal üreterde tanı alır ve kasık ağrısı yapar. Taş hareket ettiğinde ağrı kasıklara doğru yayılır. Aynı taraftaki kasık, testis ya da labia ağrısı taşın üreteroveziküler bileşkeye ulaştığını gösterebilir. Hematüri renal kolikli hastaların %85’inde mevcuttur. Hastalarda aynı zamanda disüri, pollaküri, ani idrar yapma isteği olabilir. Bu semptomlar enfeksiyonu gösterebileceği gibi üriner taşı maskeleyebilirler. Taş, üriner pasaj sırasında herhangi bir ağrıya neden olmaksızın ağrısız hematüriye de yol açabilir. Çocuklarda semptomlar yaşa göre değişir. Küçük çocuklar karın ağrısı ile başvururlarken, infantlarda renal kolik nadir olmasına rağmen hastalar yanlışlıkla intestinal kolik olarak değerlendirilebilir (16). Büyük çocuklarda ise semptomlar erişkinlere benzer.

Tanı Öykü ve fizik muayene

Öyküde hastanın üriner taş için risk faktörleri, taşa bağlı kötü sonuçlar için risk faktörleri ve önemli taklitçilerin (abdominal aort anevrizması, renal enfarkt) risk faktörleri öğrenilmelidir. Daha önceki taş öyküsü, ailede taş öyküsü, tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonu (İYE) gibi durumlar öğrenilmelidir. Üriner sistem taş hastalığı sonucu komplikasyon oluşabilecek hastalar belirlenmeye çalışılmalıdır. Bu hastalar; böbrek fonksiyonu riskte olanlar (diyabet, hipertansiyon, var olan böbrek bozukluğu, soliter ya da transplant böbrek), daha önceden taş düşürmede zorlanma (taş çıkartma, üreteral stentler, üreterostomi tüpleri) ve olası enfeksiyonlu (ateş, sistemik hastalık, İYE semptomları) hastalardır. Fizik muayene ve öykü renal koliği taklit edebilecek potansiyel hayatı tehdit edici hastalıkları ortaya çıkarmaya yönelik olmalıdır. Vital bulgular belirlenmeli ve dikkatlice kaydedilmelidir. Hastanın ağrısına sekonder adrenerjik deşarjdan dolayı kan basıncı ve nabzı artmış olabilir. Hipotansiyon varlığı renal koliğin komponenti değildir ve genellikle başka bir hastalığa işaret eder. Sistemik ateş varlığı beraber olan bir enfeksiyona işaret eder ki enfeksiyonla beraber olan obstrüksiyon acil dekompresyon gerektiren bir durumdur. Abdominal muayene dikkatli yapılmalıdır. Abdominal üfürüm ve pulsatil kitle varlığı, abdominal aort anevrizması açısından dikkatle incelenmelidir. Alt ve üst ekstremite nabızları palpe edilmelidir. Nabız yokluğu ya da asimetrisi vasküler bir patolojiyi düşündürmelidir. Üriner taş olan tarafta kostovertebral duyarlılık bulunabilir. Hafif abdominal gerginlik bulunabilir, ancak gerçek periton irritasyon bulguları yoktur. Periton irritasyon bulgusu varsa alternatif tanılar düşünülmelidir. Ağrı yeri hasta tarafından tarif edilebilir ancak palpasyonla genelde ağrı olmaz. Özellikle kasık, testis gibi bölgelere ağrı yayılımı varsa inkarsere herni, testis torsiyonu gibi tanılar akla gelmeli ve muayenede dikkat edilmelidir. Kadınlarda dikkatli pelvik muayene ile olası ovaryan kist, over torsiyonu, pelvik enfeksiyon gibi tanılar ayrılmaya çalışılmalıdır.

Ayırıcı tanı

Birçok hastalık klinik olarak renal koliği taklit edebilir. Yaşamı tehdit edici olanlardan biri Abdominal Aort Anevrizması ve Diseksiyonudur. Abdominal gerginlik, batında palpabl kitle, batın distansiyonu, ekstremite nabız farklılığı, hemodinamik instabilite renal koliğin komponenti değildir. Abdominal aort anevrizma rüptür ya da diseksiyon şüphesi varsa hasta monitörize edilmeli, geniş damar yolu açılmalı, abdominal USG, abdominal BT anjio, kanama profili gibi ileri tetkik istemleri ile birlikte kalp damar cerrahisi konsültasyonu istenmelidir. Bir diğer hayatı tehdit edebilecek patoloji olan renal vasküler diseksiyon ya da tromboz sonucu renal enfarkt oluşması akut yan ağrısına neden olabilir. Tam idrar analizi hematüri ve proteinüriyi gösterebilir. Periferik arter hastalığı, atriyal fibrilasyon gibi emboli riski olan durumlarda akla gelmelidir. Bu hastalarda USGDopler faydalı olmakla birlikte BT anjiyografi endikedir. Piyelonefrit yan ağrısına neden olabilir. Ağrı daha az şiddettedir. Ancak üriner sistem taş hastalığı ile beraber üriner enfeksiyonlar olabilir. Eğer üriner obstrüksiyon şüphesi varsa ultrasonografi (USG), intravenöz pyelografi (İVP) ya da spiral üriner bilgisayarlı tomografi (BT) ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Antibiyotikler obstrüksiyon olan böbreğe kötü penetre olurlar. Bu durumda dekompresyon açısından acil üroloji konsültasyonu istenmelidir. Renal papiller nekroz; renal koliği taklit edebilir. Orak hücre anemisi, diyabet, non steroid anti inflamatuar ilaç kullanımı (NSAİİ), steroidler ve üriner enfeksiyon ile ilgilidir. İdrar analizinde hematüri ve piyüri ile beraber enfeksiyon bulunabilir. İVP ve üriner spiral BT tanı koymada faydalı olabilir. Bu hastalar hastaneye yatırılıp tedavi edilmelidir. Üretere bası yaparak pasajı engelleyen abdominal bir kitle yan ağrısına neden olabilir. Bu açıdan batın muayenesi dikkatli yapılmalıdır. Şiddetli karın ağrısı ile beraber normal karın muayenesi olan yaşlı ve atriyal fibrilasyonlu hastalarda intestinal ve mezenter iskemi akla gelmelidir. Biliyer kolik renal koliğe benzer ağrıya neden olabilir. Bazı hastalarda kostovertebral duyarlılık olabilir. Ancak biliyer kolik genellikle oral alımı takiben başlar, beraberinde bulantı, kusma olur ve tekrar başlamadan önce saatler geçer. Akut pankreatit de ayırıcı tanılardan biridir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda akut yan ve pelvik ağrı durumunda ektopik gebelik rüptürü, over torsiyonu, salpenjit gibi durumlar akla gelmelidir. Dikkatli öykü alınmalı ve jinekolojik muayene yapılmalıdır. Erkeklerde kasıklara ve testislere yansıyan ağrı durumunda testiküler duyarlılık, testislerde ödem, kızarıklık gibi muayene bulguları bakılmalı ve epididimit, orşit, tanıları akla gelmelidir. Bu hastalıklarda şikayetler sıklıkla lokalizedir. Fizik muayenede inkarsere ya da strangüle fıtık açısından dikkatli olunmalıdır.  

Laboratuvar

Renal kolik şüphesi olan tüm hastalara tam idrar tetkiki yapılmalıdır. Üriner sistem taş hastalarının %85’inde idrar analizinde hematüri bulunur ve bu durum taş tanısını destekler. Üriner sistem taş hastalarının %10-15’inde hematüri yoktur. Bu yüzden hematüri varlığı tanı koymaya yardımcı olsa da tek başına üriner sistem taş hastalığı tanısı koymak veya dışlamak için kullanılmamalıdır (17). Hastalar değerlendirilirken aort anevrizması, apandisit gibi durumlarında hematüriye yol açabileceği unutulmamalıdır. Renal kolik düşünülen tüm doğurgan çağdaki kadınlara gebelik testi yapılmalıdır. Gebelik olması başka tanıları (ektopik gebelik) düşündürür ve görüntüleme planlanırken fetüsün radyasyon maruziyeti düşünülerek karar verilir. İdrar tetkikinde piyüri ile klinik olarak ateş, yan ağrısı, bulantı, kusma ataklarının olması akla piyelonefriti getirmelidir. Üriner obstrüksiyon ile beraber üriner enfeksiyon varsa dekompresyon açısından acil üroloji görüşü alınmalıdır. Üriner obstrüksiyon olmayan taş hastaları ise idrar kültürü alınıp antibiyoterapi başlandıktan sonra taburcu edilebilir. İdrar tetkikinde 7.6’nın üzerindeki pH’nın üreaz pozitif bakterilerle beraber olabileceği düşünülmelidir. Enfeksiyon durumunda tam kan sayımı lökositozu gösterebilir. Ancak enfeksiyon olmadan da strese bağlı lökositoz oluşabilir. Bu nedenle spesifik değildir. Enfeksiyon durumunda tedavi takibi açısından başlangıç değerlerinin bilinmesi yararlı olabilir. Ayrıca anemi ya da kanama şüphesi olan durumlarda da hemogram tanıyı destekler. Üriner sistem taşı olan hastaların çok büyük bir kısmında kreatinin klirensi düşmüş olduğundan kan üre nitrojen (BUN) ve kreatinin düzeylerine bakılarak böbrek fonksiyonları kontrolü önerilir (18). Bu tetkik sonuçları üriner obstrüksiyona bağlı böbrek yetmezliğini tanıma, daha sonraki değerlendirmelerde bazal değer oluşturduğundan önemlidir. Radyokontrast madde verilerek yapılacak görüntüleme öncesi bazal kreatinin değeri belirlenmelidir. Diyabet, hipertansiyon gibi kronik hastalığı olan özellikle yaşlı üriner taş hastalarında bulantı ve kusma elektrolit ya da glikoz regülasyonunda bozukluğa yol açabileceğinden glikoz seviyesi elektrolit ve bun/kreatinin değerleri görülmelidir.

Görüntüleme

Acil servise başvuran üriner sistem taş hastalarına görüntüleme yapılması konusu tartışmalıdır. Genç, sağlıklı ve klinik olarak tanı konusunda soru işareti bulunmayan hastalar için görüntüleme çalışmaları daha sonra poliklinikten yapılabilir. Acil serviste görüntülemenin gerekliliği fizik muayene ve hikayenin tanısal gücü ve atlanacak tanıların mortalite ve morbiditesine bağlıdır. Görüntüleme; üriner sistemdeki taşın varlığını doğrular, renal koliği taklit eden diğer ciddi durumları dışlayabilir, renal koliğin üriner obstrüksiyon ve diğer ciddi komplikasyonlarını belirleyebilir, taşın yerini ve boyutlarını belirleyebilir, eğer taş spontan düşmezse tedavide yardımcı olur . Yapılan bir çalışmada sadece klinik şüphe ile hekimlerin genellikle yanıldığını göstermiştir . Başlangıçta üriner sistem taş hastalığı için klinik şüphe %0-50 olan hastaların %29’unda bir taş mevcuttur. Başlangıçta klinik şüphe %90-100 olan hastaların %80’inde bir taş vardır. Aynı çalışmada hastaların %33’ünde BT’de başka tanı elde edilmiştir. Bu yüzden bu yazarlar ilk kez üriner taş tanısı düşünülen hastalarda hem tanıyı doğrulamak hem de diğer tanıları belirlemek için şiddetle BT önermektedirler .  

Tanısal görüntüleme

Üriner sistem taş hastalığı tanısını onaylayacak görüntüleme yöntemini seçerken, taşı ve üriner obstrüksiyonu ayırt edebilme duyarlılığı, ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları tanıma duyarlılığı ve hastanın özelliklerine göre değişebilir. Beş radyolojik model vardır:

• Direkt üriner sitem grafisi (DÜSG)
• Ultrasonografi (USG)
• İntravenöz pyelografi (İVP
• Spiral üriner bilgisayarlı tomografi (BT)
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG).

Direkt üriner sistem grafisi

Üriner sistem taşlarının %90’dan fazlası radyoopaktır. Ancak taşların küçük boyutlu oluşu, yumuşak doku ve kemik gölgeleri gibi nedenlerle taşı görüntüleme oranı düşüktür. Sensitivitesi %29-58 iken, spesifitesi %69-74’tür. Ülkemizde yapılmış bir çalışmada, acil servis koşullarında çekilen direkt üriner sistem grafilerinin üriner taş tanısı koymadaki sensitivitesi %69 ve spesifitesi %82 olarak bulunmuştur (8). Negatif prediktif değerinin %23 olması taş hastalığını dışlayabilmek için kullanım değerini çok azaltır. Yan ağrısına neden olabilecek diğer durumlar hakkında çok az bilgi verirken böbreğin fonksiyonları hakkında hiç bilgi vermez. Eğer acil serviste görüntülemede USG, spiral üriner BT kullanılması düşünülüyorsa direkt grafiye gerek yoktur. Acil serviste diğer görüntüleme yöntemlerine ulaşılamadığında kullanılabileceği gibi radyoopak taşların üroloji tarafından izlemi için de DÜSG kullanılabilir.

Ultrasonografi

Ultrason büyük üriner taşları belirlemede yararlıdır ancak 5 mm altındaki üreter taşlarını görüntülemeyebilir. Üriner taşı belirlemede sensitivitesi %63-85, spesifisitesi %79-100’dür (9). Taşın ikincil bulgusu olan hidronefrozu belirlemede %98 sensitif iken, spesifisitesi %78’dir. Proksimal ve distal üreter taşlarının tanısında faydalıdır ama orta-üreter taşlarına sensitif değildir. Yanlış pozitif hidronefroz nedenleri normalin varyasyonu, dolu mesane, ekstrarenal pelvis, intravenöz hızlı sıvı verilmesi ve renal kistler olabilir. Ultrason radyasyon içermeyen, invazif olmayan, bilinen yan etkisi olmayan radyasyon nedeniyle BT ya da İVP çekilemeyen (gebe, çocuklar) hastalarda güvenle kullanılabilecek bir tetkiktir. Üreteropelvik bileşke taşlarını görüntülemek açısından İVP’den daha iyi bir seçenektir. Ancak yalnızca anatomik bilgilerle sınırlıdır. Böbrek kan akımı hakkında doppler ile bilgi verir. Böbrek fonksiyonu hakkında bilgi vermez. Uygulayıcının yeteneğine, deneyimine ve ekipmana bağımlı bir tetkiktir. Obez hastalarda kaliteli görüntü elde etmek güç olabilir. Ayrıca renal koliğin erken döneminde obstrüksiyon bulgularını göstermek konusunda yetersiz kalabilir. Üriner taş hastalığını taklit eden diğer durumlar hakkında sınırlı bilgi verir. Ancak tüm bunlara rağmen çocuklarda ve gebelerde halen ilk seçenektir. İntravenöz Piyelografi (İVP) İVP böbrek anatomisi ve fonksiyonu hakkında bilgi veren bir tetkiktir. Üriner sistem taşı için sensitivitesi %64-90 iken, spesifisitesi %94-100’dür (9,10). Hastalara İVP öncesi yeterli sıvı verilerek idrar çıkışı sağlanmalıdır. Bu şekilde hidronefrozu belirlemek daha kolay olacağı gibi kontrast maddenin filtrasyonu artırılarak hastalarda kontrast nefropatisi riski de azaltılabilir. İVP zaman alan bir tetkiktir. Acil serviste uygulanması sorunlu olabilir. İVP ile taşın lokalizasyonu belirlenebilir. Başlangıçta tarama filmi alınır, radyokontrast madde verilir, 5, 10 ve 20. dakikada tekrar film alınır. Üreteral obstrüksiyonun ilk ve en önemli bulgusu gecikmiş nefrogramdır. Üreter peristaltik olduğundan tek filmde tamamen görülmez. Tüm üreterin tek bir görüntüde görüntülenebilmesi obsrüksiyonu destekler. Acil serviste iki başarılı film yeterli olabilir. Ancak üreteroveziküler bileşke veya distal üreter taşlarında post void grafiler gerekebileceğinden zaman alır. Ekstravazasyon olması perinefrik doku içine sıkıştırılmış obstrüksiyonu gösterir. Üriner sistem dışındaki idrar (ürinom) enfeksiyon ve abse riski taşır. Böbrekte tutulum yoksa tam obstrüksiyon ya da renal enfarkt düşünülmeli ve USG ya da arteriyogramla değerlendirilmelidir. İVP’nin en önemli dezavantajı radyokontrast madde kullanımıdır. Radyokontrast madde kullanımına bağlı alerjik reaksiyon ve opak nefrotoksisitesi gelişebilir. Alerjik reaksiyon gelişme olasılığı yaklaşık %0.1’dir. Diyabet ve böbrek yetmezliği olanlarda risk %9’a çıkar. Dehidratasyon, ileri yaş, multipl myelom, hipertansiyon alerjik reaksiyon için diğer risk faktörleridir. Bu hastalarda antihistaminik ve steroid verilerek İVP yapılabilirse de bilgisayarlı tomografi tercih edilebilir.

Bilgisayarlı tomografi

Kontrastsız spiral üriner BT; üriner taş için sensitivitesi %94-97 ve spesifisitesi %96-99’dur (10). Görüntüler böbreğin tepesinden mesanenin altına kadar alınabilirken, şüpheli kalsifikasyon bulunan alanlarda sonradan daha ince kesitler alınabilmektedir. Üreteral dilatasyon, perinefrik kirlenme, toplayıcı sistemde genişleme ve böbrekte genişleme gibi üreteral obstrüksiyonun sekonder bulguları üriner taş hastalığını destekleyebilir. Spiral üriner BT ile kontrast maddeye gerek yoktur. Ayrıca ağrıya neden olabilecek taş dışındaki diğer patolojileri de tanıyabilir. Kontrast kullanılmadan yapıldığında Abdominal Aort Anevrizması, renal enfarkt gibi kontrastla tanınabilecek vasküler kaynaklı hastalıklarda tanısal değeri azalabilir. Spiral BT böbrek fonksiyonları hakkında bilgi vermez. Ayrıca obstrüksiyonun derecesini göstermez. Hızlı uygulanabilmesi ve kolay ulaşılabilmesi acil servislerde üriner taş hastaları için kullanılabilirliğini artırmaktadır.  

Manyetik rezonans görüntüleme

Yapılan bir çalışmada MRG ürografinin üreteral obstrüksiyonu değerlendirebildiği gösterilmiştir (11). 41 olgunun tamamında akut ve kronik obstrüksiyon görüntülenmiştir. Ancak acil serviste MRG uygulaması kolay değildir. Godolinyumla yapılarak MRG fonksiyonel bilgi verebilir. Daha ucuz ve kolay ulaşılabilir olan BT ile karşılaştırılmaya ihtiyacı vardır. Renal kolikten şüphelenilen gebeler ve atipik semptomları olan çocuklarda tercih edilebilir.

Yöntem seçimi 

Nefrolitiazis şüphesi olan hastalarda, görüntüleme yönteminin seçimi tanısal doğruluk, kümülatif radyasyon dozunun aşılması ve zaman ve muayenenin pozitif çıkması durumunda tedavi planlama bilgisine duyulan ihtiyaç.

●Hamile olmayan yetişkinler

Hamile olmayan yetişkinlerin çoğu için, yüksek teşhis doğruluğuna sahip olduğundan, hidronefrozu güvenilir bir şekilde saptadığından ve pelvisin kontrastsız, düşük radyasyon dozlu BT'sini tercih ediyoruz. Tedavi planlaması için taş boyutunu ve yerini doğru bir şekilde tanımlar. Bu inceleme çoğu sitede mevcuttur. Hastanın vücut kitle indeksi (BMI) >30 kg/m² ise veya ağırlığı 130 kg'dan (erkek) veya 115 kg'dan (kadın) fazlaysa ), ardından standart doz BT gerçekleştirilir. Görüntüleme öncesinde gebelik dışlanmalıdır. (Aşağıdaki 'Kontrastsız BT''ye bakın.)
Düşük radyasyon dozlu BT mevcut değilse, bazen abdominopelvik radyografiyle birlikte böbrek ve mesane ultrasonu makul bir alternatiftir. Ultrason, zaman içinde kümülatif radyasyon dozunu en aza indirdiğinden, daha önce nefrolitiazis için birden fazla BT incelemesine tabi tutulmuş hastalar için de tercih edilir. Ancak ultrason muhtemelen tanısal değildir. büyük vücut yapısı veya son dönem böbrek hastalığı (ESKD) olan hastalardır ve bu nedenle bu tür hastalarda kontrastsız BT tercih edilir.
Ultrason hidronefrozu güvenilir bir şekilde saptar ve radyografi taş boyutunu ve yerini ölçmek için kullanılabilir. Ancak BT ile karşılaştırıldığında hem ultrason hem de radyografi, taşları tespit etmede daha az duyarlıdır. Bu nedenle, başlangıçta ultrasona giren birçok hastada, taşı tanımlamak veya tedaviyi yönlendirmek için takip BT'sine ihtiyaç duyulacaktır. (Aşağıdaki 'Böbrek ve mesane ultrasonu' konusuna bakın.)
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok acil serviste hasta başı böbrek ultrasonu yapılmaktadır. Müdahale gerektiren olguların büyük çoğunluğunda BT ile takip edilse de bu durum bakımda önemli bir gecikmeye yol açmamaktadır. Bazı acil servislerde, ciddi alternatif tanılar (örn. kolesistit, apandisit, aort iltihabı) açısından düşük risk taşıyan nefrolitiazis şüphesi olan hastalarda ultrason öncelikli yaklaşım (acil hekimin hasta başı müdahalesi veya radyoloji tarafından gerçekleştirilen) tercih edilebilir. karın anevrizması).

●Hamile yetişkinler

Hamile yetişkinler için, böbreklerin ve mesanenin ultrasonu tercih edilen başlangıç ​​görüntüleme yöntemidir. Bu yöntem radyasyona maruz kalmayı önler ve hidronefroz veya hidroüreter gibi ikincil obstrüksiyon belirtilerinin saptanmasında faydalıdır. Ultrasonografi sonrasında daha ileri tanı gerekiyorsa, manyetik rezonans (MR) ürografi veya seçilmiş hastalarda düşük doz BT ek seçeneklerdir . Bu konu başka bir yerde daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. 

Nefrolitiazis şüphesi olan hastaların değerlendirilmesine yönelik diğer mevcut ancak daha az sıklıkla kullanılan yöntemler arasında intravenöz pyelografi (IVP) ve karın ve pelvisin manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) yer alır (tablo 1) ); bu tür yöntemler yalnızca BT ve ultrasonun mevcut olmadığı durumlarda kullanılmalıdır.

Taş bileşiminin belirlenmesi 

Bir taşın BT'deki görünümü, yoğunluğu ve konumu, onun bileşimi hakkında fikir verebilir. Genel olarak ürik asit, sistin ve struvit taşları genellikle kalsiyum oksalat taşlarından ayırt edilebilir. Yoğunluk, CT görüntüleri üzerine ilgilenilen bölgeler çizilerek Hounsfield birimleri cinsinden ölçülür.

●Magnezyum amonyum fosfat ve sistin taşları BT'de sıklıkla radyoopak olmasına rağmen, kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfattan oluşan taşlar kadar yoğun değildir. Ürik asit taşları kalsiyum taşlarına göre daha düşük yoğunluk gösterme eğilimindedir.
●Böbrek pelvisindeki büyük taşlar struvit taşlarına zemin hazırlar . Struvit taşlarında genellikle karbonat apatit bileşeni bulunur ve bu da onların olağan radyodensitesinden sorumludur.
●Nefrokalsinozis daha çok kalsiyum fosfat taşları ile ilişkilidir.
●Kortikomedüller bileşkede iki taraflı kalsifikasyonların olduğu medüller sünger böbrek, kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat taşlarıyla ilişkilidir.
●BT'de bile tespit edilemeyen radyolüsent taşlar proteaz inhibitörlerinden oluşur (örn. indinavir, ) atazanavir), ksantin veya dihidroksiadenin .
Çift enerjili BT (DECT) taş bileşimini daha iyi karakterize edebilir. DECT, maddenin zayıflama özelliklerini ayırt etmek için iki ayrı radyografi enerji seti yayan tarayıcıları kullanır . Ancak DECT klinik olarak taş bileşimini belirlemek için nadiren kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Bazı durumlar nefrolitiazisin neden olduğu yan ağrısını taklit edebilir:
●Böbrek içindeki kanama, üreterde geçici olarak yerleşen pıhtılara neden olabilir. Bu nedenle renal hücreli karsinom renal kolik ile ortaya çıkabilir. Karşılaştırıldığında, glomerüler kanama pıhtı oluşumuna veya renal kolik semptomlarına yol açmaz.
●Pyelonefrit sıklıkla yan ağrısı, ateş ve piyüri ile kendini gösterir. Komplike olmayan taş hastalığı olan hastalarda ateş nadirdir. )
●Ektopik gebelikten kaynaklanan ağrı bazen renal kolik ile karıştırılabilir. Ağrının altında yatan neden genellikle böbrek ve pelvik ultrason çekilerek açıklığa kavuşturulabilir .
●Yumurtalık kistinin yırtılması veya bükülmesi yan ağrısıyla ortaya çıkabilir. Bu tür hastalar genellikle ultrasonla belirlenebilir.
●Nadiren yan ağrısıyla ortaya çıkan dismenore, menstruasyondan hemen önce veya aynı anda başlar. Doğru klinik ortamda diğer bozuklukların dışlanmasından sonra dismenore tanısı konur.
●Aort anevrizması olan hastalara nadiren renal kolik tanısı konur.
●Akut bağırsak tıkanıklığı, divertikülit veya apandisit kolik ile ortaya çıkabilir ancak genellikle hematüri ile ilişkili değildir. Ek olarak, bulantı ve kusma bağırsak tıkanıklığı ve renal kolik için karakteristiktir; karın hassasiyeti ise divertikülit ve apandisit için karakteristiktir ancak nefrolitiazis için karakteristik değildir.
●Biliyer kolik ve kolesistit yan ağrıyla ilişkili olabilir ancak genellikle hematüri ile ilişkili değildir.
●Akut mezenterik iskemi nadiren renal kolikle karıştırılabilecek karın ağrısına neden olur; ayrıca mezenterik iskemi sıklıkla metabolik asidoz ile ilişkilidir ancak hematüri ile ilişkili değildir.
●Herpes zoster yan tarafta ağrıya neden olabilir ancak genellikle buna hematüri değil döküntü eşlik eder.
●Dikkat çekmek veya narkotik almak isteyen kişiler renal kolik varmış gibi davranabilir ve kendi kendilerine hematüri yapmış olabilirler . Ayrıca uyuşturucu kullanan, aslında böbrek taşı olan ancak böbrekte bulunan ve tıkanmayan kişiler de olabilir.
Nefrolitiazis genellikle doğrulayıcı bir radyolojik test (genellikle kontrastsız bilgisayarlı tomografi [BT]) yapıldıktan sonra yukarıda listelenen bozukluklardan ayırt edilebilir. 

Tedavi Acil serviste tedavi

Renal kolik hastasına hızlı ve yeterli analjezi sağlamak ve bulantı/kusmanın kontrolü acil serviste öncelikle yapılması gereken en önemli uygulamadır. Analjezi planlanan tetkik sonuçları beklenmeden sağlanmalıdır. Analjezi için ilk seçenek genellikle NSAİİ’lardır. NSAİİ’ların ağrıyı azaltırken üreter üzerinde direkt prostoglandin sentezini azalttıkları ve üreter kasının gevşemesine yardımcı oldukları gösterilmiştir (12,13). Ancak intramüsküler ve oral uygulanan NSAİİ’ların etkisi geç başlamaktadır. Ketorolak gibi intravenöz uygulanabilen NSAAİ’lar etkili ve kısa sürede başlayan analjezi sağlayabilir (14). NSAİİ’ler bilinen peptik ülserlilerde, gebelerde, renal yetmezliği olanlarda kullanılmamalıdır. Yaşlı, diyabetli, hipertansiyonlu ya da dehidratasyonu olanlarda dikkatle kullanılmalıdır. Diğer bir seçenek opiadlardır. Opiadlar intravenöz yoldan uygulandıklarında kısa sürede ve etkin analjezi sağlayacak potansiyele sahiptir. Ancak opiadlar bulantı/kusmaya neden olarak semptomları artırabilirler. Renal kolik tedavisinde özellikle çalışılmış tek antiemetik metoklopramiddir . Bulantıyı rahatlatırken narkotiklere eş oranda ağrıda rahatlama sağlamıştır. Şiddetli bulantı ve kusmaya ikincil dehidrate kalan hastalara İV sıvı verilmelidir. Hastalara hızlı ve fazla miktarda hidrasyon yapılması glomerüler filtrasyon hızı (GFR) azalmış böbrekte stazı artırabilecektir. Bu da ağrının artmasına neden olabilir. Yetersiz hidrasyon yapılması özellikle kontrastla görüntüleme yapılan hastalarda sorun yaratabilir. Bu nedenle hastalara kontrollü İV sıvı verilmelidir.

Hastaların Triajı

Akut renal koliği olan birçok hasta, taş düşene kadar ağrı kesici ilaç ve hidrasyon ile konservatif olarak tedavi edilebilir . Genel olarak hastalar ağızdan ilaç ve sıvı alabiliyorlarsa evde tedavi edilebilir. Oral alımı tolere edemeyen veya kontrol edilemeyen ağrısı veya ateşi olanların hastaneye yatırılması gerekir. İdrar yolu enfeksiyonu, akut böbrek hasarı, anüri ve/veya geçmeyen ağrısı, bulantı veya kusması olan hastalarda acil ürolojik konsültasyon gereklidir.

Destekleyici Önlemler

Ağrı Kontrolü

Akut renal kolik atağı sırasında yönetim ağrı kontrolüne odaklanır. Hem nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) hem de opioidler geleneksel olarak akut renal kolik hastalarında ağrı kontrolü için kullanılmıştır. Akut renal kolik ile başvuran çoğu hastada ağrı kontrolü için ilk seçenek olarak opioidler yerine NSAID'leri öneriyoruz. Opioidleri, NSAID'lere kontrendikasyonu olan, ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu olan (yani tahmini glomerüler filtrasyon hızı [eGFR] <30 mL/dak/1,73 m^{2<) olan hastalar için ayırıyoruz. a i=4>) veya NSAID'lerle yeterli ağrı giderme sağlayamıyorsanız.}
Acil servise renal kolik şikayetiyle başvuran hastalara genellikle ketorolak uyguluyoruz. Tedavi genellikle semptomları 10 ila 30 dakika içinde giderir. Daha sonra hastalara, taşın düşmesini veya taşın cerrahi olarak çıkarılmasını beklerken meydana gelebilecek sonraki ataklar için oral NSAID'ler (örneğin, ibuprofen
Birkaç meta-analiz, akut renal kolik tedavisinde kullanılan farklı analjeziklerin etkinliğini incelemiştir. Toplu olarak, bu çalışmalar NSAID'lerin en az opioidler ve diğer opioid olmayan ilaçlar kadar etkili olduğunu ve opioidlerle karşılaştırıldığında daha düşük yan etki (özellikle bulantı ve kusma) insidansına sahip olduğunu göstermektedir. Örnek olarak:
●NSAID'lerin (ketorolak, diklofenak, indometasin veya asetaminofen) ile birlikte 7>tenoksikam) ile birlikte kullanıldı. 30 dakikada ilk ağrı azalmasında opioidler veya parasetamole benzer [57]. NSAID alan hastaların, opioid veya parasetamol alanlara kıyasla kurtarma analjezisine daha az gereksinimi vardı ve opioid alanlara kıyasla kusma yaşama olasılıkları daha düşüktü . Benzer bulgular daha önceki bir sistematik incelemede de rapor edilmişti.
●37 randomize veya yarı randomize çalışmanın (4483 hasta) 2015 Cochrane sistematik incelemesi, NSAID'lerin ilk saat içinde ağrıyı yüzde 50 azaltmada plasebo veya antispazmodik ajanlardan daha etkili olduğunu buldu (RR 2,28, %95 GA) 1.47-3.51) [58]. NSAID alan hastaların kurtarıcı ağrı kesici ilaca ihtiyaç duyma olasılığı, plasebo veya antispazmodik alanlara kıyasla daha azdı (sırasıyla RR 0,35, %95 CI 0,20-0,60 ve RR 0,34, %95 CI 0,14-0,84). Değerlendirilen tüm sonuçlar açısından, NSAID'ler ve antispazmodiklerin kombinasyonu tek başına NSAID'lerden üstün değildi.
NSAID'ler üreteral düz kas tonusunu azaltma ve dolayısıyla ağrının oluştuğu düşünülen mekanizmayı (üreter spazmı) doğrudan tedavi etme gibi olası bir avantaja sahiptir . Ek olarak, NSAID'lerle tedavi, sahte olarak renal kolik semptomları gösterebilen opioid arayışındaki hastaların cesaretini kırar. Öte yandan, önceden böbrek hastalığı veya şiddetli hacim kaybı olan hastalarda, NSAID'ler böbreğin akut obstrüksiyona karşı otoregülatör tepkisini engelleyebilir ve akut böbrek hasarına neden olabilir.

Taş Geçişi

Üreter taşlarının düşme olasılığı taşın boyutuna ve konumuna bağlıdır; daha küçük ve daha uzak taşların müdahale edilmeden geçme olasılığı daha yüksektir. Taşın konumu da önemli olmasına rağmen taş boyutu, kendiliğinden taş düşme olasılığının ana belirleyicisidir . Çapı ≤5 mm olan taşların çoğu kendiliğinden düşer. Çapı 5 mm'den büyük taşlar için spontan geçiş hızında ilerleyici bir azalma vardır; çapı 10 mm'den büyük taşlarda bu pek olası değildir. Proksimal üreter taşlarının kendiliğinden düşme olasılığı da daha düşüktür.
Bu, üreter taşı olan 75 hastanın incelendiği bir incelemede aşağıdaki gözlemlerle gösterilmiştir
●Taş çapı ≤2 mm olan 41 hastadan sadece ikisine (yüzde 5) müdahale gerekti. Geriye kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 8,2 gün olup, taşların yüzde 95'i 31 günde düştü.
●Taş çapı 2 ile 4 mm arasında olan 18 hastadan üçüne (yüzde 17) müdahale gerekti. Geriye kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 12,2 gün olup, taşların yüzde 95'i 40 günde düştü.
●Taş çapı 4 ila 6 mm arasında olan 16 hastanın sekizine (yüzde 50) müdahale gerekti. Geri kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 22 gün olup, taşların yüzde 95'i 39 günde düştü.
Üreter taşı olan 172 hastayla ilgili başka bir raporda da benzer bulgular kaydedildi [61]. Kendiliğinden taş geçme olasılığı 1 mm'lik taşlarda yüzde 87, 2 ila 4 mm'lik taşlarda yüzde 76, 5 ila 7 mm'lik taşlarda yüzde 60, 7 ila 9 mm'lik taşlarda yüzde 48 ve ≥9 mm'lik taşlarda yüzde 25 idi. Spontan pasaj aynı zamanda taşın konumundan da etkileniyordu; bu oran proksimal üreterdeki taşlar için yüzde 48'den üreterovezikal bileşkedeki taşlar için yüzde 79'a kadar değişiyordu.

Tıbbi Atılım Tedavisi

Birkaç farklı tıbbi atılım terapisi (MET), alfa blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri de dahil olmak üzere üreter taşlarının geçiş hızını artırır ve glukokortikoidlerle veya bunlar olmadan kombinasyon halinde kullanılan antispazmodik ajanlar.
Üreter taşları >5 mm ve ≤10 mm olan hastalarda alfa blokerle tedavi öneriyoruz Taşın kendiliğinden düşmesini kolaylaştırmak için dört haftaya kadar tamsulosin (günde bir kez 0,4 mg). Tamsulosin yoksa başka bir alfa blokerin kullanılması (terazosin, doksazosinalfuzosin veya silodosin) makuldür. Distal üreter taşları için çoğu kanıt bulunmasına rağmen, alfa blokerlerin düşük yan etki profili göz önüne alındığında, üreterin herhangi bir yerinde >5 mm ve ≤10 mm taşı olan hastalara alfa bloker vermeyi seçiyoruz. Daha sonra spontan geçiş gerçekleşmediyse hastaların yeniden görüntüsü alınır. Çapı ≤5 mm veya >10 mm olan üreter taşı olan hastalara alfa bloker veya başka bir MET formu uygulamıyoruz.
Yaklaşımımız, özellikle çapı >5 ve ≤10 mm olan üreter taşları olan hastalarda, yalnızca konservatif tedaviye kıyasla alfa blokerlerle taş düşürme oranlarının daha yüksek olduğunu öne süren verilere dayanmaktadır. Bu tedavinin maliyeti düşük olduğundan ve önemli yan etkiler nadir olduğundan, bu gibi hastalarda MET'i tamsulosin) tercih ediyoruz [< /span> a>tadalafil (bir fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü) ve glukokortikoidler gibi diğer MET'lerin rutin kullanımı, güvenlik ve etkililiğini gösteren daha fazla veri elde edilene kadar önerilmez.
Farklı MET'lere ilişkin kanıtlar aşağıda sunulmuştur:

●Alfa blokerler – Çeşitli meta-analizler, konservatif tedaviye ek olarak dört haftaya kadar alfa blokerlerle tedavinin spontan taş düşmesini kolaylaştırabileceğini göstermiştir [ 70,74,75,79,81,83,84]. Örnek olarak, 10.509 hastayı kapsayan 67 çalışmanın 2018 meta-analizinde, üreter taşının düşme olasılığı alfa bloker tedavisiyle tek başına konservatif tedaviden önemli ölçüde daha yüksekti (RR 1,45, %95 CI 1,36-1,55). alfa bloker tedavisini plasebo kontrolüyle karşılaştıran çalışmalar arasında daha küçüktü (RR 1,16, %95 CI 1,07-1,25) [81]. Alfa bloker tedavisi ile taş geçişi ortalama 3,4 gün daha hızlı gerçekleşti. Bir alt grup analizinde alfa bloker tedavisi, daha küçük taşları olan hastalarda (≤5 mm; RR 1.06), daha büyük taşları olanlara (>5 mm; RR 1.45) kıyasla taşların temizlenmesinde daha az etkiliydi; Taşın konumuna veya alfa bloker tipine bağlı olarak etkinlik açısından herhangi bir farklılık yoktu. Her ne kadar bir alfa blokerle tedavi, genel analizde majör advers olay (ortostatik hipotansiyon, kollaps, senkop, çarpıntı veya taşikardi) riskini anlamlı düzeyde artırmasa da, riskte hafif bir artış (RR 2,09, %95 CI 1,13-3,86) olduğu görüldü. plasebo kontrollü çalışmaların alt grubunda alfa blokerlerle görüldü. Farklı alfa engelleyicilerin benzer şekilde etkili olduğu görülmektedir.
Bu meta-analizlerin değeri, bireysel, büyük, randomize çalışmaların sonuçlarının çelişkili olduğu, bazı çalışmaların MET olarak alfa bloker tedavisinin etkinliğini sorguladığı ve diğerlerinin yalnızca MET olan hastalarda fayda gösterdiği göz önüne alındığında vurgulanmaktadır. daha büyük üreter taşları (5 ila 10 mm arasında) .
Alfa bloker tedavisinin, distal üreter taşları için MET olarak kalsiyum kanal blokeri nifedipine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. 4961 hastayı kapsayan 12 randomize çalışmanın meta-analizi, distal üreter taşları için tamsulosin ve nifedipinin etkinliğini ve güvenliğini karşılaştıran daha yüksek taş atma oranları bulmuştur ( Tamsulosin ile RR 1,29, %95 CI 1,25-1,33), daha kısa atılma süreleri ve daha az komplikasyon (RR 0,45, %95 CI 0,28-0,72)

●Kalsiyum kanal blokerleri – Nifedipinin ayrıca taş geçişini kolaylaştırdığı da gösterilmiştir [ 70] ancak daha az kullanılır. Nifedipin'i doğrudan tamsulosin ile karşılaştıran çalışmalar, nifedipin ile daha düşük taş geçiş oranları, daha uzun taş atma süreleri ve daha fazla komplikasyon bildirmiştir.

●Diğer ajanlar – Alfa blokerlere ve nifedipine ek olarak, ). Taş atma oranları silodosin için en yüksekti ancak tamsulosin ve tadalafil arasında benzerdi (sırasıyla yüzde 83'e karşı yüzde 64 ve 67). Benzer şekilde, taş atma süreleri silodosin için en kısaydı ancak tamsulosin ve tadalafil arasında benzerdi (sırasıyla 15'e karşı 17 ve 16 gün). 88 (8 mg/gün) veya tadalafil (10 mg/gün), taş düşene kadar veya maksimum dört hafta boyunca [silodosin]. Bir çalışmada, çapı 5 ila 10 mm arasında olan distal üreter taşı olan 285 hasta, rastgele olarak tamsulosin (0,4 mg/gün)

Taş Pasajını Doğrulama

Ağrının ortadan kalkması mutlaka taş pasajıyla tutarlı olmayabileceğinden, klinisyenler hastaları taş pasajını doğrulamak için takip etmelidir. 9. Dört haftalık MET tedavisine rağmen taşı düşmeyen hastalarda görüntüleme alıp olası müdahale için ürolojiye yönlendiriyoruz.
Bu ortamda görüntülemeye yönelik optimal yaklaşım belirsizdir ve uygulama klinisyenler arasında farklılık gösterir. Kontrastsız BT, nefrolitiazisi tespit etmek için en duyarlı görüntüleme çalışması olmasına rağmen, radyasyona maruz kalma ve maliyeti, takip görüntüleme çalışması olarak onu daha az çekici bir seçenek haline getirmektedir. Üreter taşının çözülmesini ve devam eden hidronefrozu değerlendirmek için böbrek ve mesane ultrasonu ile birlikte dijital pelvik tomosentezi tercih ediyoruz . Dijital tomosentezin (DT), daha düşük radyasyona maruz kalma ve daha düşük maliyet gibi ek faydalarıyla birlikte, nefrolitiazisin takibinde kontrastsız BT'ye etkili bir alternatif olduğu gösterilmiştir. DT mevcut değilse, alternatif bir yaklaşım, bilinen bir radyoopak taşın ilerlemesini değerlendirmek için böbrek ve mesane ultrasonu ile eşleştirilmiş bir abdominopelvik radyografi veya bilinen bir radyolüsent taşın ilerlemesini değerlendirmek için kontrastsız bir BT elde etmektir. a i=3>18].

İdrarın Süzülmesi

Hastalara birkaç gün boyunca idrarlarını süzmeleri ve analiz için geçen taşları getirmeleri talimatı verilmelidir. Bu, klinisyenin önleyici tedaviyi daha iyi planlamasına olanak sağlayacaktır.

İdrar Yolu Enfeksiyonunun Tedavisi

Eş zamanlı idrar yolu enfeksiyonu kanıtı olan hastalar derhal antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

Yatış gerektiren durumlar

Yatış kriterleri kurumdan kuruma değişir. Bölgesel varyasyonlar bilinmelidir. Bununla beraber mutlak ve rölatif hastaneye yatış endikasyonları vardır. Büyük (>5 mm), biçimsiz, şekilli veya proksimal taşların spontan düşürülme oranları düşük olduğundan yatış düşünülmelidir. Altta yatan ciddi hastalığı (anjina veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı) olan veya renal koliğin stresini tolere edemeyecek yaşlılarda hastaneye yatış daha çok düşünülmelidir. Üriner obstrüksiyon ve enfeksiyon varsa dekompresyon ve İV antibiyotik için hastaneye yatırılmalıdır. Dirençli ağrısı olan hastalar semptom kontrolü ve İV hidrasyon için yatırılmalıdır. Tek böbrek ve nakil böbrekte tıkanıklık varsa yatırılmalıdır. Ateşi olan hastalarda pyelonefrit olma olasılığından dolayı hastaneye yatış gerekebilir. Hastaneye yatış için rölatif endikasyonlar ise soliter ya da nakil böbrekte obstrüksiyon yaratmayan taş, obstrüksiyon olmayan böbrekte enfeksiyon, dışarıda yeterli bakımı yapılamayacak hastalardır. Tam obstrüksiyon ve ekstravazasyon olması durumunda önceleri yatış planlanırken artık bu hastaların yakın üroloji izlemiyle takip edilebileceği, bu hastaların acil dekompresyona gitmeyeceği düşünülür. Düşmesi zor olacak taş varlığında, proksimal üreterdeki büyük taşlarda yatış için rölatif endikasyondur.  

Ürolojik konsültasyon

Acil servis hekimi için ürolojik konsültasyon şu üç durumda olabilir: yatış, yatış için rölatif endikasyonlar konusunda ürologla birlikte karar vermek ve komplike ve izlem gerektiren hastalarda yönetimi belirlemek.

Taburcu olan hasta takibi

Semptomatik rahatlama sağlanan üriner sistem taş hastaları NSAİİ ve narkotik kombinasyonuyla taburcu olabilir. Hastaya idrarın dilüsyonu ve yeterliliği için yeterli hidrasyon önerilmelidir. Ateş 38,5°C’yi aşarsa kontrol edilemeyen ağrı ya da dirençli kusmaları olursa ya da hastada abdominal ağrı ve duyarlılık olursa tekrar başvurması konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Hasta taş düşene kadar idrarını takip etmelidir. Hastalara idrar süzgeci verilmeli, özellikle sık tekrarlayan atağı olan hastalara taşlarını düşürürlerse ve daha önce cinsi tanımlanmadıysa patolojik değerlendirme için getirmeleri söylenmelidir.

Geçmeyen taşların tedavisi için mevcut seçenekler arasında SWL, lazer litotripsi ile üreteroskopi (URS), perkütan nefrolitotomi (PNL) ve nadir vakalarda laparoskopik taş çıkarılması yer alır. Açık cerrahi taş çıkarılmasına nadiren ihtiyaç duyulur. Hem URS hem de SWL, çıkarılması gereken üreter taşları için birinci basamak tedavi seçenekleri olarak düşünülebilir. Çok sayıda çalışma, URS'nin daha yüksek taşsızlık oranları sunduğunu ancak SWL'ye göre biraz daha fazla komplikasyon insidansına sahip olduğunu belgelemiştir.
Daha büyük böbrek taşı olan (örn., >1,5 cm), daha sert bileşimli böbrek taşları (örn., sistin veya kalsiyum oksalat monohidrat) veya karmaşık böbrek veya üreter konumlarındaki taşları (örn., alt kutup kaliks veya orta üreter), URS veya PNL ile endoskopik taş fragmantasyonu tercih edilir.