Nefrolitiazisin Neden Olduğu Yan Ağrısını Taklit Eden Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gereken Durumlar Nelerdir?
Böbrek içindeki kanama, üretere geçici olarak yerleşen pıhtılar üretebilir. Böylece renal hücreli karsinom renal kolik ile ortaya çıkabilir. Karşılaştırıldığında, glomerüler kanama pıhtı oluşumuna veya renal kolik semptomlarına yol açmaz.
Piyelonefrit sıklıkla yan ağrısı, ateş ve piyüri ile kendini gösterir. Komplike olmayan taş hastalığı olan hastalarda ateş nadirdir
Dış gebeliğe bağlı ağrı bazen renal kolik ile karıştırılabilir.Ağrının altında yatan neden genellikle bir böbrek ve pelvik ultrason elde edilerek netleştirilebilir
Bir yumurtalık kistinin yırtılması veya torsiyonu yan ağrısı ile ortaya çıkabilir. Bu tür hastalar genellikle ultrason ile tanımlanabilir.
Nadiren yan ağrısı ile kendini gösteren dismenore, adetlerin başlamasından hemen önce veya adet kanaması ile birlikte başlar. Doğru klinik ortamda, diğer bozukluklar dışlandıktan sonra dismenore teşhisi konulur.
Aort anevrizması olan hastalar nadiren renal kolik olarak yanlış teşhis edilir.
Akut bağırsak tıkanıklığı, divertikülit veya apandisit kolik ile ortaya çıkabilir, ancak genellikle hematüri ile birlikte değildir. Ek olarak, mide bulantısı ve kusma, bağırsak tıkanıklığı ve renal kolik için karakteristikken, abdominal hassasiyet, divertikülit ve apandisit için karakteristiktir, ancak nefrolitiazis değildir.
Biliyer kolik kolesistit, yan ağrısı ile ilişkili olabilir, ancak genellikle hematüri ile ilişkili değildir.
Akut mezenterik iskemi nadiren renal kolik ile karıştırılabilen karın ağrısına neden olur; ek olarak, mezenterik iskemi sıklıkla metabolik asidoz ile ilişkilidir ancak hematüri ile ilişkili değildir.
Herpes zoster, böğürde ağrıya neden olabilir, ancak genellikle hematüri değil, döküntü eşlik eder.
Dikkat veya narkotik arayan kişiler renal kolik varmış gibi davranabilir ve kendi kendine hematürisi olabilir . Ayrıca, aslında böbrek taşı olan ancak böbrekte olan ve obstrüksiyon yapmayan ilaç arayan bireyler olabilir.
Nefrolitiazis, genellikle, doğrulayıcı bir radyolojik test (genellikle bir kontrastsız bilgisayarlı tomografi [CT]) yapıldıktan sonra yukarıda listelenen bozukluklardan ayırt edilebilir.
Abdominal aort anevrizması (AAA) veya diseksiyonu Piyelonefrit Papiller nekroz (orak hücre hastalığı, NSAİİ analjezik kötüye kullanımı, diyabet ya da enfeksiyon) Renal İnfarkt (vasküler diseksiyon ya da arteriel emboli) Ektopik gebelik Ovaryen kist/torsiyon Apandisit İntestinal obstrüksiyon Safra yolu hastalığı Kas-iskelet zorlanması Alt lob pnömoni Narkotik bağımlılığı ya da simülasyon (dışlama tanısı)
-Renal pelvisin aralıklı distansiyonu proksimal üreterde ağrıya yol açar.
Kronik dehidrasyon
Antasit kullanımı
Hiperkalsiüri
Hiperoksalüri
Asidik idrar
A, C ve D vitaminlerinin alımı
Üre bölen organizmaların neden olduğu kronik enfeksiyon
Yüksek dereceli tıkanıklık
Tedavi edilemeyen ağrı veya kusma
İlişkili idrar yolu enfeksiyonu
Tek veya nakledilmiş böbrek
İdrar ekstravazasyonu
Semptomlardan bağımsız olarak böbrek yetmezliği
Üroloji prosedürü gerektiren 5 mm'den büyük taşlar
Tıkanıklıkla birlikte ciddi enfeksiyon varlığında acil ürolojik müdahale gerekir
Bulantı-kusmayla birlikte geçmeyen inatçı ağrı
Ciddi derecede dehidratasyonda
Üriner ekstravazasyon
Hiperkalsemik kriz
Tek böbrek veya tam obstruksiyon
Yüksek dereceli tıkanıklık
Renal yetmezlik
İntrinsek renal hastalık
< 6 mm çaplı taşlar genellikle spontan geçer; > 10 mm olanlar nadiren geçer.
Oral alımı tolere edemeyen veya kontrol edilemeyen ağrı veya ateşi olanlar
İdrar yolu enfeksiyonu, akut böbrek hasarı, anüri ve/veya inatçı ağrı, mide bulantısı veya kusması olan hastalar
Hangi Ölümcül Durumlar Bazen Yanlışlıkla Renal Kolik Olarak Teşhis Edilir?
Aort ve iliyak anevrizmalara bazen yanlış teşhis konur. Renal kolikten şüphelenildiğinde üfürümler ve pulsatil kitlelerin dikkatli bir şekilde araştırılması zorunludur. Anevrizma tanısının dışlanamadığı durumlarda görüntüleme bu hususu içermelidir.
Böbrek Taşlarının En Sık Görülen Formları Nelerdir?
Taşların %90'ı radyoopaktır.
1. Kalsiyum taşları (%80)
(A) Kalsiyum oksalat (%50)
(B) Kalsiyum fosfat (%5)
(C) Her ikisinin karışımı (%45)
2. Struvit, ürik asit ve sistin (%20)
Üriner Sistemde Taş Oluşumuna Zemin Hazırlayan Faktörleri Nelerdir?
Kalsiyum taşları
Struvit taşları
Sistin taşları
Belirti ve bulgular Ani başlayan şiddetli kostavertebral açıda, böğürde ve/veya yan abdomende ağrı Kolik ya da sabit bir ağrı Hematüri Bulantı, kusma Terleme Önceki taş hikayesi Fizik Muayene Vital bulgular: Ateş altta yatan gizli bir enfeksiyonu düşündürür. Hipotansiyonla birlikte mental durum değişikliğinde ürosepsis düşünülmeli
Ağrı
Taşlar başlangıçta renal pelvisten üretere geçtiğinde semptomlar gelişebilir. Ağrı en yaygın semptomdur ve hafif ve zar zor fark edilen bir ağrıdan parenteral analjezik gerektirecek kadar yoğun rahatsızlığa kadar değişir. Ağrı tipik olarak şiddeti artar / azalır ve dalgalar veya nöbetler halinde gelişir. Şiddetli ağrı nöbetleri genellikle 20 ila 60 dakika sürer. Ağrının öncelikle böbrek kapsülünün distansiyonu ile idrar tıkanıklığından kaynaklandığı düşünülmektedir. Sonuç olarak, böbrek taşına bağlı ağrı tipik olarak taş geçtikten sonra hızla düzelir. Tıkanmanın yeri ağrının yerini belirler. Üst üreteral veya böbrek pelvik obstrüksiyonu yan ağrısına veya hassasiyete neden olurken, alt üreteral obstrüksiyon ipsilateral testis veya labiuma yayılabilen ağrıya neden olur.Taş göç ettikçe ağrının yeri değişebilir.Semptomlara aşina olan birçok hasta taşın üreterden geçip geçmediğini tahmin edebilir. Ancak etkilenen veya göç etmeyen taşlar sadece semptomlara dayanarak kesin olarak lokalize edilemez.Ek olarak, ağrının değişken konumu yanıltıcı olabilir ve bazen akut karın veya disekan anevrizmayı taklit edebilir.Kronik sırt ağrısı olan bazı hastalarda akut kolik tanısı görüntüleme tetkiki yapılmadan zor olabilir. Hastalar bazen çakıl veya taş geçtikten sonra başvururlar. Ürik asit taşları oluşturan hastalar sıklıkla çakıl taşlarını tanımlar, ancak ürik asit taşları da akut obstrüksiyon oluşturabilir.
Hematüri
Semptomatik nefrolitiazis ile başvuran hastaların çoğunda brüt veya mikroskobik hematüri oluşur (ancak asemptomatik hastalarda da sıklıkla bulunur).Taş veya çakıl geçişi dışında, tek taraflı yan ağrısı ile başvuran hastalarda böbrek taşının en ayırt edici belirleyicilerinden biridir.Örneğin bir çalışma, üreter taşı olan hastaların üçte ikisinde hematüri olduğunu bulmuştur.Öte yandan, akut yan ağrısı durumunda hematürinin olmaması nefrolitiazis varlığını dışlamaz.Belgelenmiş nefrolitiyazisi olan hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 30'unda hematüri saptanmaz. Hematürinin duyarlılığını azaltabilecek bir faktör, akut ağrının başlangıcından idrar muayenesine kadar geçen süredir.Bilgisayarlı tomografi (BT) ile belgelenmiş akut üreterolitiazisli 450'den fazla hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, hematüri 1. günde yüzde 95 ve 3. ve 4. günlerde yüzde 65 ila 68'de mevcuttu. Diğer semptomlar: Mide bulantısı Kusma Dizüri İdrar aciliyeti Son iki şikayet tipik olarak taş distal üreterde bulunduğunda ortaya çıkar.
Hangi Klinik Özellikler Renal Koliği Diğer Karın Ağrısı Nedenlerinden Ayırmaya Yardımcı Olur?
Renal kolik genellikle aniden başlar ve korkunç yan, kostovertebral açı, lateral karın ve genital ağrıya neden olur. Hastalar sıklıkla diğer abdominal patolojileri olan hastalara göre daha fazla sıkıntı çekerler. Solgunluk, terleme, huzursuzluk ve bulantı belirgindir. Renal kolik yan tarafta hassasiyete neden olur, ancak lateral karın ağrısının diğer nedenlerinin (örn. apandisit, divertikülit, kolelitiazis ve ektopik gebelik) aksine, minimal düzeyde karın hassasiyetine neden olur veya hiç oluşmaz.
Renal Kolik Hastalarında Fizik Muayene....
•Vital bulgular: - Ateş altta yatan gizli bir enfeksiyonu düşündürür. - Hipotansiyonla birlikte mental durum değişikliğinde ürosepsis düşünülmeli
•Abdominal muayene: - Karında hassasiyet ve defans-rebound pozitifliği ciddi bir karın içi hadiseyi düşündürmeli - Karında ele gelen pulsatil kitle abdominal aort anevrizmasını düşündürmeli
•Genitoüriner muayene: - Genital bölgede hemi varlığı, epididimit, torsiyon ya da testiküler kitle varlığı kontrol edilmeli.
Renal Kolik Hastalarında Temel Tetkikler
•İdrar analizi - Mikroskopik hematüri %80'inde vardır - Gros hematüri - %10-30'unda idrarda kan yoktur - Lökosit/bakteri varlığı enfeksiyonu düşündürür - Hematüri miktarıyla üriner obstrüksiyonun derecesi arasında bir korelasyon yoktur Laboratuvar
•Tam Kan sayımı: - WBC > 15.000 eşlik eden enfeksiyonu düşündürür
•İdrar kültürü
•Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin
•Gebelik testi,
•lüzumu halinde Görüntüleme BT: - Heli kal BT, IVP'nin yerini almış tanısal seçenektir - 1 mm gibi küçük taşlar saptanır - Hidroüreter, hidronefroz ve üretral ödem gibi komplikasyonlar direkt görülür - IVP'ye üstünlükleri: o Hızlıdır o iV kontrast madde gerekmez o Abdominal aort Anevrizmaları (AAA) gibi diğer nedenleri de saptar - Endikasyonları: o İlk kez tanı, o Persistan ağrı o Pyelonefritte klinik olarak karışabilir IVP: - %95 tanı koyar - Tıkanıklığın şiddetini gösterir - Taşın yerini gösterebilir - Öncesinde çekilen grafi ile boya tarafından gizlenebilen taşlar lokalize edilebilir İşeme sonrası (postvoiding) film - Üreterovezikal bileşkedeki ya da distal üreterdeki taşların belirlenmesinde kullanışlıdır
•Böbrek, üreter ve mesane radyografisi: - IVP alerjisi varsa ya da US'a ulaşılamıyorsa endikedir - Radyopak kalsiyum taşlarını diğerlerinden ayırt eder - Gebe olmayan hastalarda diğer patolojilerin dışlanmasında ve radyopak taşların belirlenmesinde yardım eder - Radyopak cismin ayrımının zor olduğu durumlar: o Flebolit o Bağırsak içerikleri o İdrar yolunda tıkanıklık o Şüpheli kalsifikasyonları lokalize etmede oblik grafiler yardımcı olabilir - Daha büyük taşların saptanmasında ve hidronefroz varlığında yararlıdır - Tıkanıklığın yerini belirlemede, proksimal ve distal üreterde lokalize taşları ayırt etmede yardımcıdır.
İLK STABİLİZASYON/TEDAVİ
Kan varlığı için hızlı idrar dipstik testi: - Klinik bulgularla birlikte test pozitifse analjezik tedaviye başlanır
Klinik ve laboratuvar olarak şüpheli tanıda yeterli analjezi sağlanır.
AS TEDAVİSİ/PROSEDÜRLERİ
Ağrı kontrolü – Akut bir renal kolik atağı sırasında, yönetim ağrı kontrolüne odaklanır. Hem nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) hem de opioidler geleneksel olarak akut renal kolik hastalarında ağrı kontrolü için kullanılmıştır. Akut renal kolik ile başvuran çoğu hastada ağrı kontrolü için ilk seçenek olarak opioidler yerine NSAID'leri öneriyoruz. Opioidleri, NSAID'lere kontrendikasyonları olan, şiddetli böbrek fonksiyonu bozukluğu olan (yani tahmini glomerüler filtrasyon hızı [eGFR] <30 mL/dak/1,73 m2 ) veya NSAID'lerle ağrıda yeterli rahatlama sağlayamayan hastalar için ayırıyoruz . (Bkz. "Ayaktan tedavi ortamında opioid kullanmamış erişkinlerde akut ağrının yönetimi" .)
Acil servise renal kolik şikayetiyle başvuran hastalara genellikle ketorolak uyguluyoruz . Tedavi genellikle semptomları 10 ila 30 dakika içinde giderir. Daha sonra hastaya taşın düşmesini veya taşın cerrahi olarak çıkarılmasını beklerken meydana gelebilecek sonraki ataklar için hastalara oral NSAID'ler (örn. ibuprofen ) reçete edilir . Renal koliği evde (acil servis yerine) tedavi edilen hastalarda, bu konuya katkıda bulunanlardan bazıları, hastanın sağlıklı olması, yemek yiyip içebilmesi ve zorluk çekmeden idrara çıkabilmesi durumunda kısa süreli oral NSAID'ler verirken, diğerleri katkıda bulunanlar, hastanın böbrek fonksiyonu (örn. serum kreatinin veya eGFR) değerlendirilene kadar ayakta tedavi gören hastalara oral NSAID reçetelememeyi tercih etmektedir. Ayakta tedavi gören hastalara, ağrının başlamasından sonraki dört saat içinde ağrının geçmemesi durumunda acil servise başvurmaları talimatı verilmelidir. Kanama riskini en aza indirmek için NSAID'ler beklenen şok dalgası litotripsisinden (SWL) üç gün önce durdurulmalıdır.
Çeşitli meta-analizler akut renal kolik tedavisinde kullanılan farklı analjeziklerin etkinliğini incelemiştir. Toplu olarak, bu çalışmalar NSAID'lerin en az opioidler ve diğer opioid olmayan ilaçlar kadar etkili olduğunu ve opioidlerle karşılaştırıldığında daha düşük yan etki (özellikle bulantı ve kusma) insidansına sahip olduğunu göstermektedir. Örnek olarak:
Akut hastalık tedavisinde NSAID'lerin ( ketorolak , diklofenak , indometasin veya tenoksikam ) etkinliğini ve güvenliğini opioidler veya parasetamolün ( asetaminofen ) kiyle karşılaştıran 36 randomize kontrollü çalışmanın (4887 hasta) 2018 sistematik incelemesi ve meta-analizinde. renal kolik, NSAID'ler 30 dakikada ilk ağrı azalması açısından opioidler veya parasetamol ile karşılaştırılabilir düzeydeydi [ 58 ]. NSAID alan hastaların, opioid veya parasetamol alanlara kıyasla kurtarma analjezisine daha az gereksinimi vardı ve opioid alanlara kıyasla kusma yaşama olasılıkları daha düşüktü (göreceli risk [RR] 0,41, %95 CI 0,24-0,70). Benzer bulgular daha önceki bir sistematik incelemede de rapor edilmiştir.
37 randomize veya yarı randomize çalışmanın (4483 hasta) 2015 Cochrane sistematik incelemesi, NSAID'lerin ilk saat içinde ağrıyı yüzde 50 azaltmada plasebo veya antispazmodik ajanlardan daha etkili olduğunu buldu (RR 2.28, %95 CI 1.47-3.51) 59 ]. NSAID alan hastaların kurtarıcı ağrı kesici ilaca ihtiyaç duyma olasılığı, plasebo veya antispazmodik alanlara kıyasla daha azdı (sırasıyla RR 0,35, %95 CI 0,20-0,60 ve RR 0,34, %95 CI 0,14-0,84). NSAID'ler ve antispazmodiklerin kombinasyonu, değerlendirilen tüm sonuçlar açısından tek başına NSAID'lerden üstün değildi.
NSAID'ler üreteral düz kas tonusunu azaltma ve böylece ağrının oluştuğu düşünülen mekanizmayı (üreter spazmı) doğrudan tedavi etme gibi olası bir avantaja sahiptir. Ek olarak, NSAID'lerle tedavi, sahte olarak renal kolik semptomları gösterebilen opioid arayışındaki hastaların cesaretini kırar. Öte yandan, önceden böbrek hastalığı olan veya şiddetli hacim kaybı olan hastalarda NSAID'ler, böbreğin akut obstrüksiyona karşı otoregülatör tepkisini engelleyebilir ve akut böbrek hasarına neden olabilir.
Taş geçişi
Üreter taşlarının düşme olasılığı taşın boyutuna ve konumuna bağlıdır; daha küçük ve daha uzak taşların müdahale edilmeden düşme olasılığı daha yüksektir.
Taşın konumu da önemli olmasına rağmen taşın boyutu, kendiliğinden taş geçişi olasılığının ana belirleyicisidir..Çapı ≤5 mm olan taşların çoğu kendiliğinden düşer. Çapı 5 mm'den büyük taşlar için spontan geçiş hızında ilerleyici bir azalma vardır; çapı 10 mm'den büyük taşlarda bu pek olası değildir. Proksimal üreter taşlarının kendiliğinden düşme olasılığı da daha düşüktür.
Bu, üreter taşı olan 75 hastanın incelendiği bir incelemede aşağıdaki gözlemlerle gösterilmiştir.
- Taş çapı ≤2 mm olan 41 hastadan sadece ikisine (yüzde 5) müdahale gerekti. Geriye kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 8,2 gün olup, taşların yüzde 95'i 31 günde düştü.
- Taş çapı 2 ile 4 mm arasında olan 18 hastadan üçüne (yüzde 17) müdahale gerekti. Geriye kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 12,2 gün olup, taşların yüzde 95'i 40 günde düştü.
- Taş çapı 4 ila 6 mm arasında olan 16 hastanın sekizine (yüzde 50) müdahale gerekti. Geri kalan hastalarda ortalama taş düşme süresi 22 gün olup, taşların yüzde 95'i 39 günde düştü.
Hidrasyon: Başlangıçta iV kristaloid infüzyonu; 1 L normal salin 30-60 dk'da, takiben 200-500 ml/sa yapılmalıdır.
Bolus volüm yetersiz olan hastalarda 500 mi fazla olacak şekilde yeterli idrar çıkışı sağlanana dek
Analzejikler (morfin, ketorolak): - iV NSAİİ ve opioid ile kombinasyonu; AS'de kalış süresini azaltır ve daha iyi ağrı kontrolü sağlar.
Antiemetikler (proklorperazin, ondansetron, droperidol, hidroksizin)
Alfa-blokerler (tamsulosin) ya da kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin) taşın spontan pasaj zamanını azalttığı gösterilmiştir
En çok < 6 mm çaplı taşlarda etkindir
Tamsulosin ve nifedipin eşit etkidedir
Taburculukta reçete edilir
AKUT YÖNETİM
Hastaların triyajı Akut renal kolikli birçok hasta, taş geçene kadar ağrı kesici ilaçlar ve hidrasyon ile konservatif olarak tedavi edilebilir.
Genel olarak, hastalar ağızdan ilaç ve sıvı alabiliyorlarsa evde tedavi edilebilirler.
Destekleyici tedavi Ağrı kontrolü: NSAID'ler(ilk tercih)ve opioidler
☆Spontan taş geçişi -Çapı ≤6 mm olan taşların çoğu kendiliğinden geçer.
-Proksimal üreter taşlarının da kendiliğinden geçme olasılığı daha düşüktür.
Medikal ekspulsif tedavi(MET): Glukokortikoidlerle veya glukokortikoidler olmadan kullanılan alfa blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve antispazmodik ajanlar üreter taşlarının geçiş oranını arttırır.
İdrarın süzülmesi
Önleyici tedavi planı için taş analizi İdrar yolu enfeksiyonu tedavisi
Hastaneye Kabul İçin Üroloji Danışmanlığı Endikasyonları
Taburculuk Kriterleri
Normal vital bulgular
Eşlik eden idrar yolu enfeksiyonu olmaması
Hidrasyonu devam ettirmede PO sıvıları tolere edebilmek • Yeterli ev bakımı olduğuna güvenilen hasta
Ayaktan takibe uygun hasta
Normal renal fonksiyon
Gelecekte olası taş analizi için idrarla atılan taşlarını toplamasını önerin
Üroloji takibi düzenleyin
Taşın boyutuna ve konumuna göre kendiliğinden düşme olasılığı tahmin edilebilir mi?
Distal üretere ulaşan taşların düşme olasılığı, proksimale çarpanlara göre daha fazladır. 2-4 mm'lik taşlar %95 oranında geçer; 4-6 mm'lik taşlar %50 oranında geçer; ve 6 mm'den büyük taşlar %10 oranında geçer. Taş boyutunu tahmin ederken röntgen görüntüsünün büyütüldüğünü unutmayın; gerçek boyut, filmlerde ölçülenin %80'idir.