Canlandırma uygulamasında yaşayabilirlik (viabilite) sınırı
Mevcut verilere dayanarak, postkonsepsiyonel olarak 22 haftanın ya da son adet tarihine göre 20 haftanın altında doğan prematüreler “yaşayabilir” kabul edilmemektedir.
25 gebelik haftası ve üzerinde doğan bebeklere canlandırma girişiminin yapılması gereklidir.
22w 0/6d-24w 6d hafta arasında doğanlar için henüz belirlenmiş net öneriler yoktur. Ülkemizdeki yasal düzenlemeler de postkonsepsiyonel olarak 22 gebelik haftasının altını (son adet tarihine göre 20 haftanın altı) düşük kabul etmekte ancak, gestasyon yaşına bakmaksızın en küçük canlılık belirtisi gösteren her bebeğe “yaşam hakkı” verilmesi, bu bebeklere canlandırma uygulanması gerektiğini öngörmektedir.
Canlandırmada ilk basamaklar Başlangıç basamakları olan (taktil uyarı dışında) başa pozisyon verme, aspirasyon, kurulama, hem sağlıklı doğan hem de doğum sonrası canlandırma gerektiren bebeklerde ortak uygulanan basamaklardır.
Taktil uyarı; başa pozisyon verme, aspirasyon, kurulama ile solunum çabası başlamayan bebeklere uygulanmalıdır. Canlandırma gereksinimi olan bebeklerde başlangıç basamaklarının, sağlıklı bebeklerden daha kısa sürede tamamlanması gereklidir. Canlandırma gerektiren bebeklerde göbeği klempleme zamanı ile ilgili henüz net bir karar yoktur.
Amnion sıvısı mekonyumla boyalı doğan bebeğe yaklaşım İnce ya da kalın olsun MBAS’ı olan bebeklerde intrapartum orofaringeal ve nasofaringeal aspirasyon yapılmamalıdır. MBAS ile doğan bebekte, deprese bile olsa rutin trakeal aspirasyon yapılmamalı, ilk basamak uygulamaların tamamlanmasından sonra bebeğin solunum çabası yeterli değilse ya da (mümkünse üç kanallı EKG bağlanarak bakılan) KTA< 100/dk ise, hemen PBV’a geçilmelidir. MBAS ile doğan bebeklerde trakeal aspirasyon için tek koşul bebeğin solunum yolunda obtrüksiyon yapacak partikül bulunmasıdır. Endotrakeal aspirasyon 5 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Entübasyon başarılamazsa veya uzarsa, bebek bradikardik ise PBV başlatılması gerekir. Endotrakeal tüp içinden aspirasyon sondası geçirerek yapılan tüp içi aspirasyonla mekonyum parçaları aspire edilemez
Taktil uyarı Ağız içinin silinmesi/aspirasyon ve kurulama ile solunum çabası başlamayan bebeklere, sırt sıvazlama ya da ayak tabanına fiske vurma şeklinde uyaran verilmelidir. Aşırı sert uyaranlar işe yaramaz ve ciddi yaralanmalara yol açabilir. Bebek asla sarsılmamalıdır. Solunumu olmayan bir yenidoğana uzun süreli taktil uyaran uygulanması çok değerli zamanın yitirilmesine yol açar. İnatçı apnede hemen PBV başlanmalıdır.
Başlangıç basamaklarından sonra bebeğin değerlendirilmesi İlk basamak uygulamalardan sonraki değerlendirmede, solunumu olmayan (ya da yetersiz olan) veya (mümkünse 3 kanallı EKG ile bakılan) KTA< 100 /dk olan bir bebeğe hemen nabız oksimetresi bağlanmalı ve PBV başlanmalıdır. Bu bebeklere serbest akış oksijen vermek veya taktil uyaranı sürdürmek işe yaramaz ve uygun tedavinin başlamasını geciktirir.
Oksijen ihtiyacının belirlenmesi ve oksijen kullanımı Olağan geçiş sürecinde bebeklerin O2 satürasyonunun intrauterin değerlerden (%50- %60) normal değerlere (%90-95) çıkması 10 dakikaya kadar uzayabilir. Doğumda solunum çabası yeterli, aktif, ancak siyanozu olan term bebeklere doğumu takiben hemen oksijen uygulamaya başlanmamalı, normal geçiş sürecini tamamlayacak zaman tanınmalıdır. Solunum çabası olmayan ya da yetersiz olan term bebeklerde ise PBV uygulamasına oda havası ile başlanmalı ve sağ avuç içine veya bileğe nabız oksimetre probu bağlanmalıdır. Zorlu solunumu ve inleme/interkostal çekilmeleri olan veya inatçı santral siyanozu oksimetre ile doğrulanan bebeklere serbest O2 uygulanabilir. Oksijen uygulamasına, hava-O2 karıştırıcısı kullanarak, düşük konsantrasyonda başlanmalı, nabız oksimetresinin gösterdiği değerlere ve bebeğin durumuna göre gerekiyorsa giderek arttırılmalıdır. Arttırma yapılırken hedef değerleri göz önüne alınmalıdır
Pozitif basınçlı ventilasyonla solunum desteği Apne/iç çekme tarzında solunum, KTA<100/dk ya da %100 serbest akış O2 verilmesine karşın inatçı santral siyanoz ve düşük SpO2 olması durumlarında PBV uygulamaya başlanmalıdır. PBV uygulamasında T-parça canlandırıcı kullanılması, hem PIP hem de PEEP sağlanabilmesi açısından tercih edilmelidir. PBV ile solunum desteğinde hız 30 saniyede 20-30 olmalıdır. Yetersiz solunum çabası olan bebeklerde PIP/PEEP 20/5 cmH20 gibi ayarlanmalıdır. Solunum çabası olmayan bebeklerde ise, ilk birkaç solukta daha yüksek PIP/PEEP (30- 40/5 cmH20) basınçları uygulanmalı, daha sonra, KTA’nın düzelmesine ve SpO2‘nin artmasına yetecek şekilde basınç değişiklikleri uygulanmalıdır. İlk basamak uygulamalardan PBV’un sonuna kadar geçen süre (ikinci değerlendirmenin sonuna kadar) 60 saniyeyi aşmamalıdır. Canlandırma gerektiren bebeklerde ilk basamak uygulamalar daha kısa tutulmalıdır. Ventilasyon sırasında iki yanlı solunum sesleri duyulmuyor ve göğüs hareketi de görünmüyorsa aşağıdaki düzeltici girişimler uygulanır: MR SOPA M : Mask adjustment R : Reposition airway S : Suction mouth and nose O : Open mouth P : Pressure increase A : Airway alternative DOPE D : Displacement of ETT O : Obstruction of ETT P : Pneumothorax E : Equipment failure
Kalp masajı uygulaması (60 saniye) Etkin PBV uygulanmasına karşın KTA< 60/dk ise PBV’a göğüs kompresyonun eklenmesi gerekir. Kompresyon bölgesi, meme başlarının hizasından geçen çizginin hemen altındaki sternum bölgesi ya da sternumun 1/3 alt kısmıdır. Uygulamada başparmak tekniği, iki parmak tekniğine tercih edilmelidir. Uygulama, kompresyon 90/dk, PBV 30/dk şekilde (3/1 oranında) olmalı ve 60 saniye süreyle eş güdümlü olarak yapılmalıdır.
Entübasyon Endikasyonları Balon maske ventilasyonunun yetersiz kalması Balon maske ile ventilasyon gereksiniminin uzaması Solunum yollarında obstrüksiyon yapan mekonyum partiküllerinin aspirasyonu İleri derecede prematürite, surfaktan verilme gereksinimi ve diafragma hernisi gibi özel durumlarda Göğüs kompresyonu ve ventilasyon arasındaki eşgüdümü kolaylaştırmak, ventilasyonun verimliliğini arttırmak amacıyla entübasyon yapılır
Larengeal maske kullanımı Balon maske ile tekrarlı PBV’a rağmen SpO2’nin yükselmemesi durumlarında, obstrüksiyon yapan mekonyum partiküllerinin aspirasyonu, ileri derecede prematürite, surfaktan verilme gereksinimi ve diafragma hernisi gibi özel durumlarda ayrıca, göğüs kompresyonu ve ventilasyon arasındaki eşgüdümü kolaylaştırmak, ventilasyonun verimliliğini arttırmak amacıyla entübasyon yapılır. Endotrakeal entübasyon deneyimi olan bir sağlık çalışanı her riskli doğumda hazır bulunmalıdır. Entübasyon işlemi 30 saniyede tamamlanmalıdır. Yüzde veya üst hava yollarında maske ile - ventilasyonun etkinliğini azaltacak bir malformasyon - varsa, maske ile PBV etkin yapılamıyor ve entübasyon olanağı yoksa gebelik yaşı ≥34 hafta olan bebeklere entübasyon yerine laringeal maske uygulanabilir.
İlaç uygulamaları Adrenalin için önerilen kullanım biçimi: Konsantrasyon: 1/10.000 (0,1 mg/mL) Veriliş: İntravenöz (IV) yol (umbilikal ven). IV yol açılıncaya kadar ETT düşünülebilir. Endotrakeal yol, umbilikal kateter yerleştirmekten genellikle daha hızlı ve kolay bir yoldur, ancak emilimi güvenilir değildir ve etkili olmayabilir. Doz: 1/10.000 konsantrasyondaki solüsyondan 0,1-0,3 mL/kg (eğer endotrakeal yoldan verilecekse 0,5-1 mL/kg gibi yüksek doz kullanılır) Veriliş hızı: Olabildiğince hızlı
Hacim genişleticiler Bebeğin canlandırmaya yanıt vermemesi, şokta görünmesi (solukluk, zayıf nabız, inatçı düşük kalp hızı, canlandırmaya karşın dolaşımda düzelme olmaması), fetal kan kaybıyla ilgili bir durum öyküsü (ör; aşırı vaginal kanama, plasenta previa, ikizden ikize transfüzyon vb) mevcutsa kullanılır. Önerilen volüm genişletici: Serum fizyolojik Doz: 10 mL/kg Veriliş yolu: Umbilikal ven Veriliş hızı: 5-10 dk.
Canlandırma ne zaman sonlandırılmalı?
-60 saniye süreyle ventilasyon ve göğüs kompresyonuna rağmen KTA< 60 /dk ise, ilk yapılması gereken ventilasyon ve kompresyona ek olarak adrenalin uygulamaktır.
-İntravenöz yol açılıncaya kadar ilk adrenalin uygulaması endotrakeal yolla yapılabilir ancak, doz daha yüksek tutulmalıdır.
-Bebek 10 dakika aktif canlandırma girişimlerine hiçbir yanıt vermiyorsa (Apgar değeri 0, kalp atımı veya solunum çabası yok) canlandırma sonlandırılabilir ancak, bu öneri her bebek için aynı uygulanmayabilir ve bebeğin o sıradaki durumuna göre değerlendirilerek değiştirilebilir.
Kaynakça: