Nöbet geçiren hasta tam tonik-klonik nöbetle başvurabileceği gibi başkalarının da şahit olduğu bir nöbet geçirmiş olabilir. Nöbet öncesinde bir aura olabilir veya herhangi bir uyarı vermeden aniden ortaya çıkabilir. Nöbetle başvuran hastaların çoğunda önceden var olan bir nöbet bozukluğu vardır ve en sık görülen nöbet etiyolojisi ilaç tedavisine uyumsuzluktur. Nöbet geçiren bir hastanın en önemli fizik muayene bulgularından ikisi idrar kaçırma ve yana doğru dil ısırmadır, ancak bu belirtilerin olmaması nöbeti dışlamaz.

  Ne yapalım

Çoğu nöbet kendi kendini sınırlar, ancak hasta aktif olarak nöbet geçiriyorsa, intravenöz (IV) veya intramüsküler (IM) olarak genellikle lorazepam (Ativan) olan bir benzodiazepin uygulamaya hazırlanın. Nöbet aktivitesini, göz sapması ve/veya fokal/tek taraflı sunum gibi modeller açısından gözlemleyin. Birinci basamak ajanlar ve dozaj aşağıdakileri içerir:

1-4 mg IV lorazepam (Ativan)

5–10 mg IV/IM/PR diazepam (Valium) maksimum 5 mg/dk (maks doz 30 mg)                      

1–5 mg IV/IM/PR midazolam (Versed)

Başlangıç ​​ajanlarına dirençli uzun süreli nöbet durumunda, nöbetlerin tekrarını önlemek için fenitoin (Dilantin) veya fosfenitoin (Cerebyx) yüklemesi önerilir. Fenitoini 18 ila 20 mg/kg IV olarak 30 dakika süreyle, 50 mg/dk'nın altında bir hızla verin. (Uygulama sırasında hasta kardiyak monitörizasyon altında olmalıdır ve hastanın ilacı aldığı düşünülüyorsa ilk olarak Dilantin düzeyi gönderilmelidir.) Alternatif olarak fosfenitoin, maksimum IV hızında 15 ila 20 PE/kg IV veya IM verin. 4 ila 6 PE/dakikalık bir başlangıç ​​idame dozu ile 150 PE (fenitoin sodyum eşdeğeri)/dakika. (Fenitoinden çok daha pahalı olmasına rağmen, fosfenitoin 15 dakika içinde daha hızlı bir şekilde verilebilir veya IV erişimi yoksa bu ilaca IM verilebilir; IV erişimi şüpheli ise ekstravaze fenitoinin doku toksisitesine sahip değildir.)

Hasta hala nöbet geçiriyorsa, endotrakeal entübasyon ortamında barbitüratlar, valproat, levetirasetam ve/veya propofol dahil üçüncü basamak ajanlar endikedir. Status epileptikus, erişkinlerde 5 dakikadan uzun süren jeneralize tonik-klonik nöbet veya nöbetler arasında başlangıçtaki bilinç düzeyine ulaşılamayan aralıklı konvülsiyonlar olarak tanımlanır. Tüm status epileptikus vakalarında, hızlı bir parmak ucu testi yaparak ve seviye normalin altındaysa IV glikoz uygulayarak hastanın kan şekeri seviyesini kontrol edin.

Hasta postiktal faza gelirse , nöbetleri tetikleyebilecek yaralanmalar ve sistemik hastalık belirtileri açısından iyice inceleyin. Yüksek sıcaklık menenjit veya ensefalit belirtisi olabilir. Ense sertliği, merkezi sinir sistemi (CNS) enfeksiyonunu veya subaraknoid kanamayı kuvvetle önerir. Tam bir nörolojik muayeneyi kaydedin. Fokal beyin hastalığını düşündüren bulguları arayarak nörolojik muayeneyi periyodik olarak tekrarlayın. Eğer hasta gerçekten iyileşiyorsa , hastanın öyküsünü verecek kadar bilincinin açılmasını bekleyerek tanısal çalışmaların çoğunu gereksiz hale getirebilirsiniz. Postiktal uyanma yetersizliği, genelleştirilmiş bir tonik-klonik nöbetten sonra 10 dakika sürebilir; konfüzyon ise tipik olarak 30 dakikadan kısa sürer. Hasta varsayılan bir nöbet sonrasında uyanmış ve oryante olmuşsa , tanık ifadeleri veya kafa derisi yırtılması, dilin ısırılması veya idrar veya dışkı kaçırma varlığı gibi yaralanmaların varlığıyla öyküsünü doğrulayın. Tipik bir postiktal iyileşme dönemi yoksa, zihinsel durum değişikliğinin diğer etiyolojilerini göz önünde bulundurun. Alkol veya madde bağımlılığını araştırın; alkolden, benzodiazepinlerden veya barbitüratlardan çekilme nöbetleri tetikleyebilir.

Hastanın nöbet bozukluğu öyküsü varsa veya antikonvülsan ilaçlar alıyorsa , mevcut ve geçmişteki nöbet sıklığını belirleyin. Sigorta kaybı veya ilaç alma yeteneği gibi uyumsuzluğun kanıtlarını ve nedenlerini arayın. Nöbetin açıkça alkol yoksunluğuyla ilişkili olması durumunda, 2 mg IV lorazepam (Ativan) verin ve hastanın alkol tüketimini neden azalttığını tespit edin. Mümkün olduğunca kaynaklarla hastanın kaçınma veya detoksifikasyon girişimini destekleyin. Eğer hastada titreme, taşikardi ve halüsinasyon gibi deliryum tremens belirtileri görülüyorsa , ilacın bırakılması tıbbi olarak denetlenmeli ve benzodiazepinlerle tedavi edilmelidir. IV lorazepam ile başlangıç ​​tedavisinin, alkole bağlı tekrarlayan nöbet riskinde önemli bir azalma sağladığı gösterilmiştir. Birçok alkolik yetersiz beslendiğinden, acil servis doktorları, alkol yoksunluk semptomlarını, glikoz, 100 mg tiamin, 2 g magnezyum, 1 mg folik asit ve multivitamin içeren bir IV infüzyonu ile tedavi edeceklerdir; buna dair ikna edici bir kanıt olmamasına rağmen. Bu rejimin izole alkol yoksunluğunda gerçek bir faydası vardır. Bununla birlikte tiaminin, zihinsel durum değişikliği ile başvuran hastalarda Wernicke ensefalopatisinin bir sonucu olarak koma ve ölümün önlenmesinde faydalı olduğu gösterilmiştir. Tiamin ve vitaminlerin uygulanması ucuzdur ve çok az yan etkisi vardır. Bu göz önüne alındığında, akut deliryumla başvuran alkolik hastaların hem alkol yoksunluğu hem de tiamin eksikliği nedeniyle tedavi edilmesi önerilir.

Nöbet yeni bir olaysa, serum glukoz düzeyinin (hızlı yatak başı test sonucunu doğrulamak için) yanı sıra serum elektrolit konsantrasyonlarını (sodyum, kalsiyum, magnezyum), böbrek fonksiyon testlerini, karaciğer fonksiyon testlerini (karaciğer bozukluğundan şüpheleniliyorsa) alın. , tam kan hücresi sayımı (enfeksiyondan şüpheleniliyorsa) ve idrar toksikoloji taraması (kötüye kullanılan ilaçlardan şüpheleniliyorsa). Doğurganlık çağındaki kadınlarda hamilelik testi yapın. Yeni başlayan nöbetlerde intrakraniyal kanamayı, iskemik inmeyi veya tümörü dışlamak için beyin bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılmalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), nöbet bozukluklarının değerlendirilmesinde altın standarttır ve mümkün olduğunda alınmalıdır. Ateş, kalıcı zihinsel durum değişikliği veya ense sertliğinin menenjit veya ensefalit olasılığını işaret ettiği durumlarda lomber ponksiyon yapılmalıdır .Kafa BT taramaları normal olsa bile, subaraknoid kanama şüphesi de lomber ponksiyonu akla getirmelidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda lomber ponksiyon da yapılmalıdır.

Yeni nöbet başlangıcı olan tüm hastaların yaklaşık %50'sinin hastaneye yatırılması gerekir. Bu hastaların çoğu, fizik muayene, kafa BT taraması, toksikoloji çalışmaları veya daha önce bahsedilen diğer testlerde ortaya çıkan anormalliklerle tanımlanabilir. Hastanın yerleşik bir nöbet bozukluğu varsa, hasta tek bir ara nöbet geçirdiğinde rutin olarak kan testlerine ihtiyaç duyulmaz. Toksisite veya uyumsuzluktan şüphelenildiğinde antikonvülsan ilaç düzeyleri kontrol edilmelidir. Doz, seviyeyi atılım noktasının üzerinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır. Bildirilen terapötik aralığın altında bir seviyenin bulunması, uzun süre nöbet geçirmeyen bir hastada doz artışına yol açmamalıdır. Tümör, kafa içi kanama veya CNS enfeksiyonu şüphesini uyandıracak yeni bulgular olmadığı sürece nörogörüntüleme ve lomber ponksiyon gereksizdir. Kısa süreli yeni başlayan nöbetlerde antiepileptik ilaç tedavisine başlanmadan önce bir nöroloğa danışılmalıdır. Pek çok nörolog, ikinci bir nöbet oluşana kadar uzun süreli antikonvülsan tedaviyi durdurmanın hastanın yararına olduğunu düşünüyor. Nörolog, nöbet tekrarı riski, antikonvülsan tedavinin avantaj ve dezavantajları ve başka bir nöbetin psikososyal etkisi hakkında hastaya detaylı bir değerlendirme yapmak ve danışmanlık yapmak isteyebilir. Tek, kısa, komplike olmayan nöbeti olan, nörolojik muayenesi normal olan, komorbiditesi olmayan ve bilinen yapısal beyin hastalığı olmayan hastalara ayaktan sevk edilmeden önce herhangi bir antiepileptik ilaç tedavisine başlanmasına gerek yoktur. Beyin hasarı öyküsü olduğunda, elektroensefalogramda (EEG) epileptiform anormallikler görüldüğünde ve MRI yapısal bir lezyon gösterdiğinde nüksetme riski yüksektir . Genelleştirilmiş nöbetleri olan hastalara tehlikeli durumlardan kaçınmaları önerilmelidir. Denetimsiz yüzmemeli ve yüksekte çalışmamalıdır. Bir nöroloğa danışılarak uygun bir nöbetsiz dönem geçene kadar araç kullanımı da kısıtlanmalıdır.

Ne Yapılmamalı

- Yatak başında kan şekerinizi kontrol etmeyi unutmayın.

- Tedavinin başlangıç ​​aşamasında benzodiazepinlerin uygulanmasında agresif olmayı ihmal etmeyin. En yaygın hata, gereğinden az doz vermek veya çok uzun süre beklemektir. Nöbet ne kadar uzun sürerse status epileptikus riski de o kadar artar.

- Nöbet birinci basamak ilaçlarla durdurulamazsa erkenden nörolojiye başvurmayı ihmal etmeyin.

- Nöbet geçiren bir hastanın ağzına hiçbir şey sokmayın. Her yerde bulunan yastıklı boğaz çubukları, bir hastanın ilk nöbet belirtisinde tutması ve ısırması için iyi olabilir, ancak hava yolunu korumak için hiçbir şey yapmazlar ve çene sıkıldığında etkisizdirler.

- Alkolik bir neden olduğunu varsaymaktan çekinmeyin. Etanol bağımlıları, genel popülasyona kıyasla daha fazla kafa travması ve nöbet bozukluğuna maruz kalıyor.

- Alkol yoksunluğu nöbetlerini fenobarbital veya fenitoin ile tedavi etmeyin. Her ikisi de etkisizdir (ve sorun kendi kendini sınırladığı için gereksizdir) ve kendileri yoksunluk nöbetlerine neden olabilirler.

- Ayırıcı tanıda psikojenik epileptik olmayan nöbet atağının (PNEA) göz önünde bulundurulmasını ve uygun şekilde tedavi edilmesini ihmal etmeyin. Epileptik nöbeti dışlamak için zararlı bir uyaran uygulamaya çalışmayın. Eğer bu PNEA ise kendiliğinden duracaktır ve uygun tedavi uygulanmalıdır.

- Kalıcı nörolojik anormallikleri olan bir hastayı kafa BT taraması veya uzmanlık konsültasyonu alınmadan serbest bırakmayın.

- Nöbet geçiren bir hastanın evine gitmesine izin vermeyin.

TARTIŞMA

Nöbetler, beyindeki anormal, istemsiz, ritmik nöronal deşarjlardan kaynaklanan, zamanla sınırlı paroksismal olaylardır. Nadir durumlar dışında, nöbetler öngörülebilir değildir ve uygunsuz veya tehlikeli zamanlarda ortaya çıkabilir. Nöbetler genellikle kısadır ve 5 dakikadan kısa sürer, ancak öncesinde bir prodromal aşama olabilir ve bunu uzun bir postiktal aşama takip edebilir; bu süre zarfında kademeli olarak başlangıç ​​noktasına dönülür.   Epilepsi, provoke edilmemiş nöbetlerin spontan tekrarlaması ile karakterize bir hastalıktır. Kışkırtılmış nöbetler normal bir beyinde beyin metabolizmasındaki geçici değişikliklerden kaynaklanır. Bu tür nöbetleri tetikleyebilecek bazı faktörler hipoglisemi, hiponatremi, hipokalsemi, alkol ve ilaçların kesilmesi, menenjit, ensefalit, felç ve bazı toksinlerdir.  

Nöbetler için yeni terminoloji onları iki sınıfa ayırıyor: genelleştirilmiş nöbetler ve kısmi nöbetler. Genelleştirilmiş nöbetlerde, nöbetin başlangıcında tam bir bilinç kaybı vardır. Kısmi nöbetler, sınırlı bir beyin bölgesinde başladığı için bilincin korunmasıyla karakterize edilir. Kısmi nöbetler ikincil olarak genelleşebilir. Tüm kortekste aynı anda başlayan ve bu nedenle bilinç kaybına neden olan yedi tür genelleştirilmiş nöbet vardır.

Bunlar şunlardır: 

1. Tüm vücudun kasılmasının olduğu bir tonik fazın ardından tekrarlayan kasılmaların olduğu bir klonik fazın eşlik ettiği jeneralize tonik-klonik (grand mal) nöbetler

2. Yalnızca sertleşme aşamasından oluşan tonik nöbetler

3. Sadece tekrarlayan kasılmalardan oluşan klonik nöbetler

4. Kısa, yıldırım benzeri kas kasılmaları ile karakterize edilen miyoklonik nöbetler  

5. Kısa (1-10 saniye) bakma ve tepkisizlik epizodları olarak kendini gösteren absans (petit mal) nöbetler (Bu nöbetler, karmaşık parsiyel nöbetlerden farklı olarak yetişkinlerde nadiren bulunur, çok kısadır, postiktal konfüzyona neden olmaz, ve çok sık meydana gelir (günde 100'e kadar).)

6. Abans nöbetlerine benzeyen ancak daha uzun süren ve sıklıkla daha fazla motor tutulumu içeren atipik absans nöbetleri

7. Ani kas tonusu kaybı ve ardından korunmasız düşme veya yere düşme ile karakterize edilen atonik nöbetler (düşme atakları) (Bu nöbetler senkoptan ayrılmalıdır.)

Kısmi nöbetler basit ve karmaşık olarak ikiye ayrılır.

• Basit parsiyel nöbetlerde nöbet sırasında yalnızca bir nörolojik modalite etkilenir. Ortaya çıkan semptomlar, nöbetin ortaya çıktığı beyin korteksinin alanına bağlıdır. Motor (fokal) nöbetler klonik el hareketlerine neden olabilir. Duyusal, otonomik ve psikiyatrik semptomlar görsel fenomenler, koku alma duyuları (genellikle hoş olmayan), deja vu fenomeni ve oluşan halüsinasyonlar veya anılar olarak ifade edilebilir. Bu auralar yalnızca basit kısmi nöbetlerdir. 
• Kompleks kısmi nöbetler (psikomotor veya temporal lob nöbetleri) bilinç kaybıyla değil, değişiklikle ilişkilidir. Hasta uyanıktır ve boş boş bakmaktadır ancak dış uyaranlara yanıt vermemektedir. Bu nöbetlere otomatizm (dudak şapırdatma ve çiğneme, el sıkma, okşama ve ovma gibi tekrarlayan, amaçsız hareketler) eşlik edebilir ve 30 ila 50 saniye sürebilir. Bunları postiktal konfüzyon takip eder ve haftalık veya aylık olarak ortaya çıkar. 

Hastanın yaşı, ilk nöbetin altında yatan olası neden ile ilişkilidir ve bu nedenle yatkınlığı etkileyen bir faktördür. 12 ila 20 yaş arasındaki hastalarda nöbet muhtemelen idiyopatiktir, ancak başka nedenler de kesinlikle mümkündür.

• İlk nöbetini geçiren 40 yaşındaki hastada neoplazm, travma sonrası epilepsi ve yoksunluk dışlanmalıdır.
• İlk nöbetini geçiren 65 yaşındaki hastada serebrovasküler yetmezlik de akla gelmelidir. Yaşlı hastalarda, tedavi ve inceleme sırasında diğer olası nedenlerin yanı sıra, yaklaşan felç olasılığı da akılda tutulmalıdır. 

Ayrıca, hastalar yalnızca nörolojik fonksiyonların tamamen iyileşmesi durumunda ayaktan tedavi için taburcu edilmeli, muhtemelen tam yükleme dozunda fenitoin verilmeli ve takip için net düzenlemeler yapılmalı veya başka bir nöbet meydana gelirse acil servise geri dönmelidir. Status epileptikus durumları dışında, genellikle elektif olarak bir EEG yapılabilir.

Amfetaminler, kokain, izoniazid, lidokain, lityum, fensiklidin, fenitoin ve trisiklik antidepresanlar dahil olmak üzere, nöbet olarak ortaya çıkabilen birçok ilaç doz aşımını tespit etmek için toksik bir taramaya ihtiyaç duyulabilir.          

KAYNAKÇA:

Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR. Adult Seizures  . In: Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR, eds. Minor Emergencies. Elseiver; 2022: 23-27.