YETİŞKİNLERDE KULAK AĞRISI – Dr. Öyküm KELLE   Kulak ağrısı Primer otalji (kulak ağrısı) auriküler ve peri auriküler hastalıklardan kaynaklanırken yansıyan otalji ise uzak yapılardan köken alır. Yansıyan otalji baş ve boynun diğer yapıları ile kulağın innervasyonunda görev alan servikal pleksusun dalları ve birçok kraniyal sinirden kaynaklanabilmektedir. Kulağın duyusal innervasyonu 5, 7, 9 ve 10. kraniyal sinirlerden ve servikal pleksustan köken alır. Çocuklarda primer otalji nedenleri yaygınken yetişkinlerde sekonder veya yansıyan otalji daha yaygındır. Primer Kulak ağrısı: Trigeminal sinirin mandibular dalı dış kulak anteriorunun duyusal innervasyonunu sağlar: (kulak kepçesi, tragus, dış kulak yolu ve timpanik membran (TM)’nın dış yüzü). Aurikülanın arka yüzündeki cildin ve dış kulak yolunun duyusal inervasyonunu fasiyal sinir taşır. İç kulak yapılarından gelen duyusal uyarıları glossofaringeal sinir ve vagus sinirinin auriküler dalı (Arnold siniri) taşır. Kulağın arka yüzü ve parotis bezinin dış yüzeyindeki cilt bölgesinin uyarılarını, sırası ile auriküler ve küçük oksipital sinirden ayrılan ikinci ve üçüncü servikal sinirin dalları taşımaktadır. Kulağın herhangi bir bölümünden veya çevresindeki yapı veya ciltten kaynaklanan hastalıklar primer otaljiye neden olabilir. Dış kulak yolunun ve TM’nin ayrıntılı muayenesi ile genellikle, uygun spesifik tedavi ile birlikte primer otalji nedeni aydınlatılabilmektedir. Primer otalji nedenleri: travma, enfeksiyonlar (Otitis media, Otitis eksterna, Büllöz mirinjit, Mastoidit), yabancı cisim, kulakta buşon, neoplaziler, kolesteatom, kulak kepçesi selüliti sayılabilir. Yansıyan Kulak ağrısı: Trigeminal sinirin maksiller ve mandibuler dalı nazofarinks, paranazal sinüsler, dişler, parotis bezi ve çiğneme kaslarından gelen duyusal innervasyonları alır. Fasiyal sinir nazal mukoza ile etmoid ve sfenoid sinüsten   gelen duyusal iletimi taşır. Glossofaringeal sinir nazofarinks, östaki borusu, yumuşak damak, posterior farinks ve tonsillerin duyusal iletimini taşır. Rekürren laringeal sinir aracılığı ile trakea ve servikal özefagustan, superior laringeal sinir aracılığıyla larinksten ve nervus vagus ile de vallekula ile priform sinüsten gelen duyular alınır. Özellikle mandibular molar dişler olmak üzere abseleşmiş ve gömülü dişler sıklıkla kulak ağrısına neden olur. Maloklüzyon, mandibuler travma, diş çürükleri, temporomandibuler eklem hastalıkları ve tam oturmayan takma dişler otaljinin sık rastlanan sebeplerindendir. Trigeminal nevralji veya tik dolore, şiddetli tek taraflı yüz ağrısına neden olur. Herpetik genikulat nevralji veya Ramsey Hunt sendromu, yüz felci ile birlikte olan dış kulak yolu ve kulak kepçesinin herpes zoster kaynaklı enfeksiyonudur ve veziküler lezyon kaybolmasından sonra uzun süre devam edebilir (postherpetik nevralji). Yansıyan otaljinin sebebinin tanısı, öykü ve burun ve ağız boşluğu, nazofarinks, orofarinks, boğaz ve boyuna yönelik öykü ve fizik muayenesini gerektirir.  İleri değerlendirme ve tedavi konulan tanıya bağlıdır. ** Ağrı semptomlarının özellikleri etiyolojiye dair önemli ipuçları verebilir. Enfeksiyonla ilişkili ağrı genellikle süreklidir (yoğunluğu artıp azalsa da) ve saatler veya günler içinde giderek şiddetli hale gelmesi muhtemeldir. Enfeksiyonun birkaç saat süren ve daha sonra tamamen düzelen, ancak günler veya haftalar sonra kısa aralıklarla geri dönen bir ağrıya neden olması pek olası değildir. Aralıklı ağrının örneğin kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla ilişkili olma olasılığı çok daha yüksektir. Temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonu ve diğer miyofasyal ağrı disfonksiyon sendromları sıklıkla bu şekilde ortaya çıkar. Otalji semptomlarının genel süresi, kronik süreçleri akut süreçlerden ayırmaya yardımcı olabilir. Otore, işitme kaybı, kulakta dolgunluk veya baş dönmesi gibi diğer ilişkili semptomlar, otalji şikayetlerinin otojenik bir kaynağına (primer otalji) işaret edebilir. Ateş, boğaz ağrısı, reflü semptomları, ses kısıklığı, sinüzit semptomları veya yakın zamanda yapılan diş muayenesi öyküsü, yansıyan otaljiyi düşündürür. Fizik muayene kulak kepçesinin, kulağın arkasındaki alanın, dış kulak yolunun ve kulak zarının dikkatli bir şekilde incelenmesini içermelidir. Burun boşluğu, ağız boşluğu, boyun ve mümkün mertebe larinks muayenesini de içeren tam bir baş ve boyun muayenesi yapılmalıdır. Çoğu vakada öykü ve fiziksel bulgular otaljinin nedenini teşhis etmek için yeterlidir. Ancak tanıyı kesinleştirmek için timpanometri, odyometri ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya bilgisayarlı tomografi (BT) gerekebilir. Genel olarak, kalıcı veya başka şekilde açıklanamayan otalji semptomları, daha ileri değerlendirme için sevki gerektirmektedir.   Primer otalji Primer otaljinin en yaygın nedeni akut enkesiyöz kulak hastalığıdır. Kronik otolojik enfeksiyonlar ise nadiren ağrılıdır ve bu nedenle kronik süpüratif otitis media, kronik kulak zarı perforasyonu, kronik external otit veya kolesteatom varlığında kulak ağrısıyla karşılaşıldığında kulak ağrısının başka ve farklı bir nedeni araştırılmalıdır. Kronik mirenjit bu kuralın bir istisnası olabilir.  

1. Dış Kulak Yolu Hastalıkları

Akut folikülit son derece ağrılıdır. Hastalık genellikle tıkalı bir kıl folikülünde başlayan gram pozitif enfeksiyonun sonucudur. Sonuç olarak durum genellikle kılın bulunduğu lateral dış kulak yoluyla sınırlıdır. Tıkalı kıl folikülü, küçük bir apse haline gelir. Folikülit, Staphylococcus aureus dahil gram-pozitif organizmalara yönelik sistemik antibiyotiklerle en iyi şekilde tedavi edilir. Bu küçük apselerin insizyonu ve drenajı bazen ağrıyı hafifletmek ve iyileşmeyi hızlandırmak için gerekli olabilir.  

• Akut Bakteriyel External Otit

Akut bakteriyel otitis eksterna (AOE), normalde bakteriyel enfeksiyonu önleyen derinin ve kulak serumu koruyucu bariyerinin parçalanmasından kaynaklanan, dış kulak yolunun (EAC) subdermal bir enfeksiyonudur. AOE genel olarak "yüzücü kulağı" olarak adlandırılır ancak yüksek nem ve sıcaklıkla birlikte doğal koruyucu bariyeri ortadan kaldıran herhangi bir durumdan kaynaklanabilir. Normal EAC'nin hafif asidik pH'ı normal kulaklarda önemli bir koruyucu özelliktir ve kanalın alkalinizasyonu External Otit için önemli bir predispozan faktördür. İşitme cihazlarından kaynaklanan kanal tıkanıklığı, kulak kiri impaksiyonu, kulak tıkacı kullanımı, kronik seboreik dermatit ve kaşıma nedeniyle oluşan travma da bilinen hazırlayıcı faktörlerdir. Başlıca semptomlar arasında ağrı, kulakta dolgunluk, kaşıntı ve işitme kaybı yer alır. Fizik muayenede EAC yoğun eritematöz veya çok şişmiş olabilir. Ödem EAC'yi tamamen kapatarak timpanik membranın görünmesini engelleyebilir. bilir. Kulak son derece hassas olabilir ve kulak kepçesinin hafif bir çekişi veya tragusa dokunmak bile çok ağrılı olabilir, bu da AOE'yi orta kulak iltihabından ayırır. Tipik patojenler arasında Pseudomonas aeruginosa, S aureus ve diğer gram-negatif basiller bulunur. Çoğu zaman enfeksiyon polimikrobiyaldir. Akut dönemde mantar tutulumu nadirdir. Tedavi, EAC'nin döküntü ve akıntılardan iyice temizlenmesiyle başlar. Komplike olmayan akut otitis eksterna vakalarında gereken tek şey topikal tedavidir. Hiçbir topikal antimikrobiyalin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir, ancak bazı çalışmalarda steroid eklenmesinin ağrının giderilmesini hızlandırdığı gösterilmiştir. Yeterli dozun verilmesini sağlamak için damlaların doğru uygulanması önemlidir. Damlalar hasta yatarken ve etkilenen kulak yukarı bakacak şekilde uygulanmalıdır. Kanalı dolduracak şekilde damlalar konulmalı, hasta 3 ila 5 dakika bu pozisyonda kalmalı ve kuruması için kanalın hava alması sağlanmalıdır. Tıbbi tedavide başarısızlığının en yaygın nedeni, yetersiz debridmana veya EAC'nin şişmesine bağlı olarak topikal antibiyotiklerin yetersiz verilmesinden kaynaklanmaktadır. Enfeksiyon kanalda belirgin ödem oluşturacak kadar ilerlemişse damlaların kanala girmesini engelleyebilir. Enfeksiyonun düzelmesini sağlamak için semptomların kesilmesinden sonra damlalara 7 gün devam edilmesi tavsiye edilir. Oral analjezi genellikle ağrı kontrolü için yeterlidir. Selülit kanal sınırlarının ötesine yüz veya kulak kepçesinin çevresindeki yumuşak dokulara yayıldığında tedavi rejimine oral antibiyotiklerin eklenmesi uygundur. Hastalarda diyabet, HIV veya diğer immün yetersizlikler gibi bazı predispozan risk faktörleri varsa, enfeksiyonun başlangıcında sistemik antibiyotiklere başlanmalıdır. Şu anda tercih edilen ilaç oral florokinolondur. Kıkırdak hasarı riski nedeniyle oral florokinolonların 18 yaşından küçük hastalarda kullanılmasının onaylanmadığı unutulmamalıdır. Pediyatrik hastalarda florokinolonlu otik damlaların kullanımına yönelik herhangi bir kontrendikasyon yoktur. Bu tedaviden 10 ila 14 gün sonra semptomlar düzelmediğinde, hastanın nekrotizan otitis externa olduğu varsayılmalıdır.  

• Nekrotizan Otitis Eksterna

Diyabet hastaları, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, HIV pozitif hastalar ve tedaviye rağmen kalıcı semptomları (özellikle kalıcı ağrısı) olan yaşlılar için önemli bir durumdur. Bu hasta gruplarında nekrotizan otitis eksterna tanısı akılda tutulmalıdır. Nekrotizan otitis externa bazen "malign otitis eksterna" olarak da adlandırılır. Enfeksiyonun altta yatan kemiğe yayılmasını temsil eder ve potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. Semptomlar arasında 1 haftadan uzun süren kalıcı, derin otalji, kulak kanalında granülasyon dokusuyla birlikte kalıcı pürülan otore ve/veya en sık yüz felci olmak üzere alt kranyal sinir felci gelişimi yer alır. Bu tür kalıcı semptomları olan hastalarda teknesyum-99m kemik taraması yapılması ve bir kulak burun boğaz uzmanına sevk edilmesi gerekir. Ölüme doğru ilerleme hızlı olabileceğinden hızlı müdahale gereklidir.  

• Serumen İmpaksiyonu (Kulak kiri tıkanıklığı)

Yeterince şiddetliyse ve özellikle akutsa serumen impaksiyonu ciddi derecede ağrıya neden olabilir. Ağrılı serumen impaksiyonu bazen serumu çıkarma girişimlerinin bir sonucudur. Kullanılan aletler (kulak çöpü gibi) mikrotravmaya neden olabilir ve pamuklu aplikatörler serumu kulak zarının daha da içine itebilir ve daha çok sıkıştırabilir.  

• Neoplazmlar

Dış kulak yolunun bazı neoplazmaları sıklıkla çok ağrılıdır ve EAC'nin skuamöz hücreli karsinomu bunun en önemli örneğidir. Diğer neoplazmalar (nöromalar, bazal hücreli karsinom, menenjiyomlar) ilgili yapılara bağlı olarak ağrılı olabilir veya olmayabilir. Ağrı, kanamanın da eşlik etmesi durumunda özellikle endişe vericidir. EAC'deki granülasyon dokusuyla ilişkili derin ağrı, tüm bireylerde, özellikle yaşlı kişilerde neoplazm şüphesini uyandırmalıdır. EAC'nin kolesteatomu çok benzer bir görünümle ortaya çıkabilir ve bazen fizik muayenede keratinize skuamöz epitelin doğrudan kemiğe invaze olduğu görülebiliyorsa güvenle tanı konabilir, ancak skuamöz hücreli karsinom olasılığını ortadan kaldırmak için çok dikkatli olunmalıdır. Temporal kemik tutulumunun boyutunu tespit etmek ve neoplastik köken olasılığını dışlamaya yardımcı olmak için kontrastlı BT taraması faydalıdır, ancak anormal doku biyopsisinin yerini almaz.  

• Perikondrit ve Kondrit

Perikondrit ve kondrit, sırasıyla perikondriyum ve kıkırdak inflamasyonunu ifade eder. Bu durumlar otitis eksterna gibi enfeksiyonlardan gelişebilir veya kulak kepçesine travmanın sonucu olabilir. Durum tipik olarak şiddetli ağrı ve kaşıntı ile kendini gösterir. Etkilenen bölge eritematöz ve ödemlidir ve komşu bölgeleri de kapsayacak şekilde ilerleyebilir. Sonunda etkilenen bölgedeki cilt pul pul dökülmeye ve alttaki kıkırdaktan akıntı başlayabilir. Pseudomonas ve S aureus'un yaygın patojenler olduğu enfekte bölgeden kültür alınmalıdır. Tedavide ilk basamak topikal ve oral antibiyotiklerin kullanımını içerir. Flouroquinolonlar yaygın olarak seçilir çünkü hem gram pozitif hem de gram negatif organizmalara karşı etkilidirler. Enfeksiyon kronikleşirse ve tıbbi müdahaleye rağmen akıntı devam ediyorsa, etkilenen kıkırdağın cerrahi debridmanı endikedir.  

• Tekrarlayan Polikondrit

Tekrarlayan polikondrit, sonunda etkilenen dokuların fibrozisine ilerleyen, tekrarlayan kıkırdak inflamasyonu atakları ile karakterize, nadir görülen bir otoimmün hastalıktır. Diğer organlar sıklıkla otoimmün sürece dahil olur ve kulak tutulumu sıklıkla iki taraflıdır. En sık kulak kepçesi etkilenir ve tutulumun tek bölgesi olabilir, tek şikayet otaljidir. Kulak kepçesi eritematöz, şiş ve hassastır. Hastaların yarısından fazlasında dış kulak yolu ödemi veya östaki borusunun kapanması nedeniyle tablo, işitme kaybına kadar ilerleyebilir. Kulak memesi, tekrarlayan polikondriti selülitten ayırmaya yardımcı olur. Kulak memesi kıkırdak doku içermediğinden inflamasyondan etkilenmez. Klinik bulgular epizodiktir ve bazen ateş, kilo kaybı, eritem, ödem ve akut ataklar sırasında eritrosit sedimantasyon hızının artmasıyla ilişkilendirilebilir. Etkilenen dokudan alınan biyopside kıkırdak nekrozu, inflamasyon ve fibrozis görülecektir. Bu hastalarda özellikle endişe verici olan, birçoğunun hava yolundaki kıkırdak yapılarda da tutulumun gelişmesidir. Disfoni, nefes darlığı ve stridor gibi semptomlar hava yolu tutulumunu düşündürür. Tedavi oral kortikosteroidlerin ve diğer immünomodülatör ilaçların kullanımını içerir.   2. Orta Kulak Hastalıkları Akut otitis media (AOM), orta kulak boşluğunda sıvı varlığı ile birlikte inflamasyon belirti ve semptomları ile karakterizedir. AOM çocuklarda en yaygın olanıdır ve genellikle akut bakteriyel enfeksiyon sürecinin sonucudur. Yaygın olarak görülen mikroorganizmalar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis'tir. AOM ile ilişkili ağrı, genellikle azalmış veya "boğuk" işitme ile ilişkili hafif bir ağrı olarak başlayabilir. Etkili tedavi uygulanana, kendiliğinden düzelme başlayana veya kulak zarı yırtılana kadar ağrının şiddeti artar. En kötü durumda, AOM ağrısı, kulak kanalının üzerinde yoğunlaşan şiddetli, zonklayan, ağrıyan bir ağrı olarak tanımlanır. Kulak zarının yırtılması genellikle ağrıda ani ve belirgin bir azalmaya ve ateşin düşmesine neden olur. Ağrı çok şiddetli olmasına rağmen kulak hassas (tragus hassasiyeti yoktur) değildir, bu da orta kulak hastalığını EAC koşullarından ayırmaya yarar. AOM vakalarının çoğunluğu (yaklaşık %80) kendiliğinden düzelir ve sonuç olarak bazı doktorlar sistemik antibiyotik tedavisine başlamadan önce bir veya iki gün gözlem yapılmasına izin verir. 24 ila 48 saat sonra semptomlarda ve fiziksel bulgularda düzelme olmazsa (ya da kötüleşirse) antibiyotik tedavisine başlanır. Ancak antibiyotik tedavisi durdurulsa bile yeterli ağrı kontrolü için yeterli analjezik tedavisi verilmelidir. Kulak zarını kapsayan akut bakteriyel bir enfeksiyon olan büllöz mirenjit, otoskop kullanılarak kulak zarında kolaylıkla görülebilen bül veya kabarcıkların oluşmasıyla sonuçlanır. Büllöz mirenjit özellikle ağrılıdır ve en sık çocuklarda görülür, ancak ara sıra yetişkinlerde de görülür. Büllöz mirenjitin bakteriyel nedenlerinin artık esas olarak AOM'ye neden olanlarla aynı olduğu kabul edilmektedir. Kulak zarındaki kabarcıkların delinmesi, birkaç saniyeliğine ağrılı olsa da daha sonra ağrının önemli ölçüde azalmasına neden olabilir.  

• Barotravma

Genellikle uçuş veya tüplü dalışla ilişkili akut barotravma aşırı derecede acı verici olabilir. Orta kulak boşluğunda negatif basıncın hızla gelişmesi damarların yırtılmasına neden olur, bu da submukozal kanama ve hematom oluşumuna neden olabilir. Kanama aynı zamanda kulak zarının kendisinde de meydana gelebilir. Orta kulak boşluğundaki negatif basınç, kulak zarının akut olarak geri çekilmesine neden olabilir ve kulak zarı yırtılmasına neden olabilir. Akut barotit sıklıkla perinazal sinüslerdeki benzer patolojik süreçleri içeren ve aynı zamanda ağrıyla sonuçlanan barotravma ile ilişkilidir.  

• Mastoidit

Akut mastoidit, antibiyotiklerin yaygın kullanımıyla nispeten nadir görülür, ancak şu anda artış göstermektedir. Mastoidit genellikle AOM'dan gelişir ve önceki antibiyotik tedavisine rağmen gelişebilir. Bir AOM atağı 7 günlük tedaviden sonra yanıt vermezse mastoidit düşünülmelidir. Yaygın semptomlar arasında otalji, postauriküler ağrı ve ateş bulunur. Otore ve işitme kaybı da mevcut olabilir. Pinnada çıkıntı ve postauriküler eritem olabilir. Postauriküler sertleşme ve fluktuasyon, altta yatan bir subperiosteal apseyi temsil edebilir. Kanal iltihabı postauriküler dokuları tutacak kadar şiddetliyse, external otitis mastoidite benzer fiziksel bulgular üretebilir. Teşhis edilmemiş mastoidit, yüz felci, labirentit, ekstradural apse, menenjit, beyin apsesi, sigmoid sinüs tromboflebiti ve otitik hidrosefali gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Tanı, mastoid hava hücresi sisteminin kemik anatomisindeki değişikliklere bağlı olduğundan BT tercih edilen görüntüleme yöntemidir; İntrakranyal komplikasyonlardan şüpheleniliyorsa MR faydalıdır. Tanı radyografiktir. CT taraması, hava hücrelerinin tek bir boşlukta birleşmesi ile mastoid hava hücrelerinin kemik tahribatını gösterecektir. Sağlam mastoid hava hücrelerini dolduran sıvı, mastoidit teşkil etmez. Mastoiditin ilk tedavisi intravenöz antibiyotik tedavisidir. Tipik ampirik tedavi, kulak akıntısı mevcutsa, vankomisin artı seftriaksonun ardından kültüre özgü tedaviyi içerir. Bazı vakalar hastaneye yatırılarak ve yalnızca intravenöz antibiyotiklerle tedavi edilebilse de, diğer vakalarda, özellikle intrakranyal ilerlemenin gösterildiği hastalarda, miringotomi ile birlikte mastoidektomi yapılması gerekir. Bu durumların yönetimi cerraha bırakılır.  

• Önceki Kulak Ameliyatı

Kronik ağrı, kulak ve mastoidin cerrahi prosedürlerini takip edebilir. Etiyoloji genellikle belirsizdir ve tedavisi zor olabilir. Mastoidektomi sonrası postauriküler ağrı en sık görülen tablodur. Mastoid boşluğun kenarları palpasyonla hassastır ve osteoneogenez nedeniyle sıklıkla boşluğun düzensiz bir kenarı palpe edilebilir. Cerrahi sonrası kulak ağrısının diğer formlarında olduğu gibi, tedavi genellikle nonsteroidal antiinflamatuar ajanlardan oluşur. Bazen lokal anestezik ve/veya steroid enjeksiyonları kullanılır.   Sekonder otalji Kulağın fizik muayenesi tamamen normalse ancak kulakta veya kulak çevresi dokularda ağrı hissediliyorsa sekonder veya refere otalji tanıda akla getirilir. Ağrının şiddetinin altta yatan nedenin ciddiyeti ile ilişkili olmadığını bilmek önemlidir: örneğin çok şiddetli ağrı viral farenjitin bir sonucu olabilirken hafif, donuk bir ağrı gırtlak karsinomunu temsil edebilir. Dilin ön kısmının  ve ağız tabanı lezyonları ağrıyı genellikle kulak kanalına veya konkaya yönlendirir. Dilin lateral tabanını, bademcikleri veya nazofarenksin alt üçte ikisini içeren patolojilerde ise ağrı kulağın derinliklerinde yoğun olarak hissedilir.  

• Oro-Maksillofasiyal Etiyolojiler

Sinüzit Maksiller ve etmoid sinüsler beşinci kranyal sinirin ikinci bölümü tarafından innerve edilir ve bu nedenle yansıyan otaljinin kaynağı olabilir. Akut ve daha az yaygın olarak kronik sinüzit, şiddeti artan ve azalan kulak ağrısına neden olabilir. Maksiller azı dişlerinde ağrı ve hassasiyet yaygındır. Burun tıkanıklığı en sık görülen semptomdur ancak mukopürülan burun akıntısı, anozmi ve postnazal akıntı da sık görülür. Ateş, halsizlik ve diğer yapısal semptomlar yalnızca süreç akut olduğunda ortaya çıkar. Akut hastalıkta fizik muayenede iltihaplı, şişmiş burun mukozası, burun tıkanıklığı ve mukopürülan burun drenajı görülür. Kronik sinüzitte fiziksel bulgular oldukça değişkendir ancak burun tıkanıklığı ve mukoza iltihabı sıklıkla mevcuttur. Akut hastalığın tedavisi sistemik antibiyotikler, dekonjestanlar, nazal salin spreyleri veya irrigasyonları ve analjeziklerle yapılır. Kronik hastalığın tedavisi karmaşık ve değişkendir; sıklıkla topikal nazal steroidler, nazal irrigasyonlar ve epizodik antibiyotik kullanımı (hem topikal hem de sistemik) tedavide yer alır.   Diş-diş eti bozuklukları Diş yapıları beşinci kranial sinir tarafından innerve edilir ve diş bozuklukları kulağa yansıyan ağrının yaygın nedenleridir. Gömülü yirmi yaş dişleri, tam oturmayan protezler ve periapikal apseler kulak ağrısının yaygın nedenleridir. Diş hastalığı öyküsü araştırılmalı ve orofarenks ve diş yapısı dikkatle incelenmelidir. Bazen, dil basacağı kullanılarak her dişe ayrı ayrı hafifçe vurulması ağrıya neden olur ve ilgili diş tespit edilir. Diş eti şişmiş, eritematöz, ödemli ve hassas olabilir. Diş çürüğü dentin yoluyla diş pulpasına kadar uzanıyorsa, ağrı genellikle lokalize olmaz ve sıklıkla yanak ve kulağa yayılır. Aftöz ülserler de dahil olmak üzere ağız ülserleri, özellikle dilin arka kısmında veya bademcik çevresi bölgede yerleşmişse kulak ağrısına neden olabilir.   Temporomandibular eklem bozuklukları TME bozuklukları eklemi, çiğneme kaslarını veya her ikisini de etkileyen kas-iskelet sistemi bozukluklarının tamamını içerir. TME bozukluğu olan hastaların yaklaşık %65'i otaljiden şikayetçidir. Ağrı, eklem hastalığının bir sonucu olarak veya çiğneme kaslarındaki (temporalis, masseter, , internal ve external  pterygoidler) spazmın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bruksizm (diş gıcırdatma), uyurken diş sıkma, maloklüzyon (özellikle aşırı kapanış), önceki çene-yüz travması ve duygusal stresin predispozan faktörler olduğu düşünülmektedir. İntrinsik eklem hastalığının semptomları arasında ağzı açarken duyulan klik sesi yer alır. Muayenede krepitasyonun varlığı, normal hastaların muayenesinde de bulunabileceği gibi, hastanın otaljisinin nedeninin her zaman TME olduğu anlamına gelmez. Eklemin kendisini ilgilendiren diğer bozukluklar arasında sinovit, disk çıkığı ve osteoartrit yer alır. Ağrının yoğunluğu değişir, çok şiddetli olabilir. Gece saatlerinde bruksizm / diş sıkma sorunu yaşayan bir hastada, ağrı genellikle sabahları uyanırken en şiddetli olur ve gün içinde düzelir. Eklem sıklıkla palpasyonla hassastır. Ağrıyı değerlendirmek için eklemin kendisi aktif hareket sırasında palpe edilmelidir. TME bozuklukları aynı zamanda kulakta dolgunluk, kulak çınlaması ve baş dönmesi semptomlarıyla da ilişkili olabilir. Miyofasyal ağrının TME sendromlarındaki otalji bileşeninin yaygın bir nedeni olduğu gösterilmiştir. Bu durum çiğneme ile şiddetlenen, orta şiddette bölgesel bir ağrı ile karakterizedir. Çiğneme kaslarının spazmı, eklem hastalığıyla birlikte veya tamamen normal bir eklemle birlikte ortaya çıkabilir. Muayenede çiğneme kaslarından bir veya daha fazlasında hassasiyet tespit edilebilir ve çok hassas "tetik noktalar" mevcut olabilir. Ancak eklemin kendisi, ilişkili bir eklem hastalığı olmadığı sürece genellikle hassas değildir. İntrinsik eklem hastalığının yokluğunda ağrı değişken ve yaygın olabilir; retro-auriküler olabilir, “kulağın derinliklerinde” hissedilebilir veya geçici olabilir. Medial pterygoid kas, ağrıyı TME'nin arkasına ve altına ve ayrıca kulağın derinliklerine yönlendirebilir ve kulakta dolgunlukla ilişkili olabilir. Lateral pterygoid, TME'nin derinliklerindeki ağrıyı ifade eder ve sıklıkla yansıyan ağrının kaynağıdır ve eklemin artritiyle karıştırılabilir. Temporal kas belirgin olarak tutulduğunda tekrarlayan temporal baş ağrısı yaygın bir şikayettir. Spazmı değerlendirmek için pterygoid kasların intraoral palpasyonu yapılmalıdır. Tedavi yumuşak bir diyeti, sakız çiğnemekten kaçınarak ve ısı uygulayarak eklem ve kasları dinlendirmeyi içerir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ajanlar en yaygın kullanılan ilaçtır, ancak dirençli vakalar bazen düşük dozda trisiklik antidepresanlar veya kısa süreli oral steroid kullanımını gerektirir. Oral splintler (ağız koruyucuları), TME sendromunun tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak bunların etkinliği tartışmalı olmaya devam etmektedir ve uzun vadeli kullanım komplikasyonlarının düzeltilmesi için ortodonti veya ameliyat gerekebilir. Eklemdeki yapısal bir bozukluğun görüntüleme veya artroskopi ile tespit edilebildiği durumlarda cerrahi uygundur. Hasta ameliyat edilmeden önce miyofasyal ağrı gibi diğer nedenler göz önünde bulundurarak dikkatli olunmalıdır. Artroskopi gibi daha az invaziv prosedürler genellikle daha invaziv prosedürlerden önce denenir.   Servikal Hastalıklar Boynu ilgilendiren çeşitli durumlar, otaljiye neden olabilir. İnflamatuar tiroidit, basit adenopati gibi kulak ağrısına da neden olabilir Karotidini, karotid bifurkasyon düzeyine bası ile hassasiyetin gözlendiği, nadir görülen tek taraflı boyun ağrısı sendromudur. Ağrıyı oluşturan temel mekanizma sinir trasesinin bulunduğu karotid kılıfının idiopatik inflamasyonudur. Bu sendromda disfaji ve odinofaji de görülür. Larinks ve farenks inflamasyonuna neden olabilir. Bu durum bir veya her iki kulağa yansıyan ağrıya sebep olabilir. Primer semptomlar üst solunum-sindirim sisteminin hangi kısmının ve hangi kulağın daha çok etkilendiğine bağlı olarak değişir.   Miyofasyal ağrı sendromları Miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromları, kaslarda tetik noktalar, sıkı bantlar ve kısalma oluştuğunda ortaya çıkar. Genellikle çiğneme kaslarını, lateral servikal, posterior servikal ve omuz kaslarını tutar ve sıklıkla dejeneratif servikal omurga hastalığıyla ilişkilidir. "Kulakta derinden hissedilen" şeklinde tanımlanan kulak ağrısı, kulakta dolgunluk ve subjektif işitme kaybı (objektif testlerle doğrulanmamıştır) yaygın görülen semptomlardır. Ağrının varlığı değişkendir ve ağrı oldukça kısa aralıklarla kaybolup yeniden ortaya çıkabilir. Ağrının şiddeti de değişir ve ağrı şiddetli olabilir. Servikal ilişkili miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu olan hastaların çoğunda boyun ağrısı öyküsü ortaya çıkarılabilir. Tanı kas patolojisinin tanımlanmasına bağlıdır, vakaların büyük çoğunluğunda mevcut olan radyografik görüntülemede (genellikle MRI) dejeneratif üst servikal omurga hastalığı bulgularının varlığıyla desteklenir. Fizik muayene çiğneme kasları ile servikal ve omuz kaslarının dikkatli bir şekilde incelenmesine odaklanır. Hassas olan veya ağrıyı yeniden üretebilen lokalize tetik noktalar palpasyonla belirlenir. Üst trapezius liflerindeki bir tetik noktanın, ağrıyı boynun arka kısmından mastoid ve arka kulak çevresi bölgesine yönlendirdiği gösterilmiştir. Vertigo ve dengesizlik bazen miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromlarıyla ilişkilidir. Tedavi nonsteroidal antiinflamatuar ajanları ve fizik tedaviyi içerir. Fizik tedavi buz, ısı masajı, miyofasyal salınım ve ROM (hareket açıklığı ) egzersizlerini içerebilir. Ağır vakalarda tetik noktalar lokal anestezik enjeksiyonu ile tedavi edilir.   Yüz felci Hem akut kriptojenik yüz felci (Bell felci) hem de herpes zoster otikusla ilişkili yüz felci (Ramsey-Hunt sendromu) ağrıyla ilişkilidir. Bell felcinde ağrı daha az şiddetlidir ve genellikle yüz zayıflığının başlangıcından bir veya iki gün önce başlayan 1 ila 3 günlük ağrılı retro-auriküler-mastoid ağrıdan oluşur. Ağrı, yüz felcinin başlangıcından sonra nadiren 24 ila 36 saatten fazla devam eder. Ramsey-Hunt sendromu daha şiddetli bir viral enfeksiyondur ve genikülat gangliyonu içerir. Ramsey-Hunt sendromuna sıklıkla VII ve VIII. kranyal sinirlerdeki fonksiyon bozukluğu eşlik eder: Yüz felcine sıklıkla önemli bir denge bozukluğu ve sensörinöral işitme kaybı eşlik eder. Ramsey-Hunt sendromunda ağrı şiddetli olabilir ve yüz zayıflığının başlamasından sonra aylarca devam edebilir. Ramsey-Hunt sendromunu Bell felcinden ayırmanın bir yolu yüz felciyle ilişkili ağrının şiddetidir. Ancak en önemli tanısal özellik EAC'de, kulak zarında veya kulak kepçesi çevresinde veziküllerin görülmesidir. Bu veziküller, yüz felcinin başlangıcından bir hafta önce veya yüz felcinin başlamasından günler sonra ortaya çıkabilen tipik herpetik lezyonlardır. Akut hızlı başlangıçlı fasiyal paralizi ve EAC'yi içeren veziküler lezyonların eş zamanlı ortaya çıkışı, herpes zoster otikus için neredeyse patognomoniktir. Çok daha iyi emilmeleri ve kandaki düzeylerinin daha yüksek olması nedeniyle, valsiklovir veya famsiklovir, oral asiklovire tercih edilir. Asiklovir kullanılıyorsa yeterli kan düzeyine ulaşmak için intravenöz uygulama tercih edilir.  

• Solunum Yolu- Sindirim Yolu Bozuklukları

Farenks ve gırtlak duyusu 9. ve 10. kranyal sinirler tarafından sağlandığı için hipofarinks ve larenksteki patolojiler yansıyan otaljinin yaygın nedenleridir. Yansıyan ağrının, patolojinin birincil bölgesindeki ağrıdan daha yoğun ve ciddi olduğu nadiren algılanmaz. Posterior veya lateral orofarinksteki herhangi bir lezyon, ülserler, inflamatuar durumlar ve benign veya malign neoplazmlar otaljiye neden olabilir. Tonsillektomi sonrası otalji sık görülür. Stiloid prosesin uzamasına yol açan stiloid ligamentin kalsifikasyonu (Eagle sendromu), yansıyan otaljinin nadir bir nedenidir. Uzamış stiloidin rezeksiyonu ile ağrı giderilir. Supraglottik larenjit (“epiglottis”) şiddetli otaljiye sahiptir. Bu durum ses kısıklığı, yutkunmada ağrı ve ateş ile karakterizedir. Özellikle çocuklarda supraglottik ödem yaşamı tehdit eden üst hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Aritenoid artrit de benzer şekilde ses kısıklığıyla ilişkili kulak ağrısına neden olabilir. Aritenoid hareket ağrıyı şiddetlendirir ve bu nedenle ağrı konuşma, öksürme veya yutma sırasında daha da kötüleşir. Otalji bir neoplazmın tek veya en belirgin semptomu olabilir. Açıklanamayan otalji, özellikle yetişkinlerde, gizli bir neoplazmı tanımlamak veya dışlamak için nazofarinks ve larinks dahil olmak üzere tüm farenksin tam olarak değerlendirilmesini gerektirir. Özellikle kilo kaybı, odinofaji, disfaji veya ses kısıklığı gibi ilişkili semptomlar varsa neoplastik hastalıktan şüphelenilmelidir. Risk faktörleri sigara içmeyi, yüksek alkol alımını ve 50 yaşın üzerindeki yaşı içerir. Değerlendirme, farenksin dikkatli bir şekilde inspeksiyonla muayenesini, dil tabanının palpasyonunu, hipofarinks ve larenksin doğrudan ve/veya dolaylı değerlendirmesini, boynun dikkatli bir şekilde palpasyonunu ve fizik muayenenin kökeni ortaya çıkaramaması durumunda tam radyografik incelemeyi içermelidir. İlk değerlendirmede otaljinin nedeni belirlenemezse ve otalji devam ederse, fizik ve radyolojik muayenenin, neden tanımlanana veya otalji düzelene kadar uygun aralıklarla tekrarlanması gerekir.   Özet Otalji, çeşitli nedenlerle ortaya çıkan yaygın bir şikayettir. Pek çok nedenin doğası gereği otolojik olmasına rağmen, baş ve boynun diğer bölgelerinden yansıyan ağrıların da yaygın olduğu unutulmamalıdır. Bu durum, bu bölgedeki yapıların beşinci, yedinci, dokuzuncu ve onuncu kraniyal sinirler tarafından karmaşık bir şekilde innerve edilmesine bağlanmaktadır. Bu diğer potansiyel nedenlerin belirlenmesinde, kapsamlı bir öykü ve fizik muayene esastır. Hastalık sürecinin tanımlanması, tedavinin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve gerekirse daha ileri veya kesin bakım için sevk edilmesini içerebilir. Çoğu durumda bir kulak burun boğaz uzmanına başvurmak uygundur, ancak TME veya otaljiyi içeren ve odontojenik bir kaynaktan kaynaklandığı düşünülen vakalarda bir çene cerrahına başvurmak daha uygun olabilir. Otalji, birçok ciddi durumun tek semptomu olabilir ve etiyolojisi tam olarak araştırılmalıdır. Ne yazık ki, işleyişi karmaşıktır ve basit bir algoritma mevcut değildir.   KAYNAKÇA:

1. Silverberg M, lucchesi M, Kılıç Ş (eds). Dış, orta ve iç kulağın yaygın hastalıkları: Tintinalli’s Emergency Medici  İstanbul:    Nobel Matbaacılık; 2012. 1550-6
2. Ertek E. Epidemiology of Otorhinolaryngology Emergencies Admitted to Emergency Deparment of Uludağ University Medical Faculty, ursa Uludag University (Turkey) ProQuest Dissertations Publishing,  2016. 28737723.
3. Ryan E. Neilan, Peter S.Roland. Otalgia, Medical Clinics of North America, 2010-09-01, Volume 94, Issue 5, Pages 961-71

Link: https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0025712510000891?scrollTo=%23hl0000122

4. Majumdar S., Wu K., Bateman N.D., et. al.: Diagnosis and management of otalgia in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009; 94: pp. 33-36.
5. Yanagisawa K., Kveton J.F.: Referred otalgia. Am J Otolaryngol 1992; 136: pp. 323-27.
6. Mirza S., Richardson H.: Otic barotraumas from air travel. J Laryngol Otol 2005; 119: pp. 366-70.
7. Ely J.W., Hansen M.R., Clark E.C.: Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician 2008; 775: pp. 621-28.
8. Shah R.K., Blevins N.H.: Otalgia. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36: pp. 1137-51.
9. Rosenfeld R.M., Singer M., Wasserman J.M., Stinnett S.S.: Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa [review]. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: pp. S24-48.
10. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R., et. al.: Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: pp. S4-23.
11. Roland P.S.: External otitis: a challenge in management. Curr Infect Dis Rep 2000; 2: pp. 160-67.
12. Roland P.S., Smith T.L., Schwartz S.R., et. al.: Clinical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: pp. S1-21.
13. Teachey W.S.: Otolaryngic myofascial pain syndromes. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: pp. 457-62.
14. Trentham D., Le C.: Relapsing polychondritis. Ann Intern Med 1998; 129: pp. 114-122.
15. Geva A., Oestreicher-Kedem Y., Fishman G., et. al.: Conservative management of acute mastoiditis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: pp. 629-34.
16. Charlett S.D., Coatesworth A.P.: Referred otalgia: a structured approach to diagnosis and treatment. Int J Clin Pract 2007; 61: pp. 1015-21.
17. Kreisberg M.K., Turner J.: Dental causes of referred otalgia. Ear Nose Throat J 1987; 66: pp. 398-408.
18. Jaber J., Leonetti J., Lawrason A., et. al.: Cervical spine causes for referred otalgia. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138: pp. 479-85.
19. Kim D.S., Cheang P., Dover S., et. al.: Dental otalgia. J Laryngol Otol 2007; 121: pp. 1129-34.
20. Cooper B.C., Cooper D.I.: Recognizing otolaryngologic symptoms in patients with temporamandibular joint symptoms. Cranio 1993; 11: pp. 260-67.
21. Ulualp S.O., Toohill R.J., Shaker R.: Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: pp. 725-30.
22. Klasser G.D., Greene C.S.: Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: pp. 212-23.
23. Simons D.G., Travel J.G., Simons L.S.: Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual.2nd editionThe upper half of body1999.Williams & WilkinsLippincott p. 278–81, 308–11, 365–9, 379–83
24. Quant E.C., Jeste S.S., Muni R.H., et. al.: The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell's palsy: a meta-analysis [review]. BMJ 2009; 339: pp. b3354.
25. Muecke M., Amedee R.G.: Herpes zoster oticus: diagnosis and management. J La State Med Soc 1993; 145: pp. 333-35.

 - Dr. Öyküm KELLE