GİRİŞ

Yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC; aynı zamanda tüketim koagülopatisi ve defibrinasyon sendromu olarak da adlandırılır), tromboz ve kanamaya neden olma potansiyeli olan sistemik bir süreçtir. Sürecin derecesine, temposuna ve altta yatan nedenden kaynaklanan morbiditelerin katkısına bağlı olarak akut, yaşamı tehdit eden bir acil durum veya kronik, subklinik bir süreç olarak ortaya çıkabilir. DIC'nin ve bundan sorumlu olan altta yatan durumun belirlenmesi, uygun yönetim için kritik öneme sahiptir.

Bu konu yetişkinlerde DIC'yi ele almaktadır. Ayrı konu incelemeleri şunları tartışır:

●Çocuklarda DIC

●Gebelikte DIC

●Ayırıcı tanı

PATOJENEZ

İntravasküler pıhtılaşma ve fibrinoliz 

— Normal hemostaz, damar hasarı bölgesinde kan pıhtısının oluşmasını ve ardından pıhtının çözülmesini sağlar. doku onarımına izin verir. Damar yaralanması olmadığında pıhtılaşmanın aktivasyonunu önlemek ve pıhtıyı yaralanma bölgesiyle sınırlamak için bu sistemde yerleşik çok sayıda geri bildirim vardır.

DIC'de pıhtılaşma ve fibrinoliz süreçleri anormal (ve sıklıkla büyük ölçüde) aktive olur ve devam eden sistemik pıhtılaşma ve fibrinolize yol açar. Tipik bir olay dizisi aşağıdakileri içerir (şekil 1):

●Prokoagülana maruz kalma – Kan, normalde korunduğu doku faktörü (TF) gibi bir veya daha fazla prokoagülana maruz kalır. Bu prokoagülanların kaynakları ve bileşenleri altta yatan duruma bağlıdır. Örnek olarak:

•Lipopolisakkaritler gibi bazı bakteriyel ürünler pıhtılaşmayı etkinleştirebilir [1].

•Meningokok sepsisinde dolaşımda TF içeren mikropartiküller bulunur [2].

•"Kanser propıhtılaştırıcısı"; "Genellikle kanser hücreleri tarafından üretilen TF'yi ifade eder. Ayrıca bazı müsinöz tümörler ve plasenta tarafından üretilen, faktör X'i aktive edebilen bir proteolitik enzim de olabilir

•Travmada damar endoteli ve dokularının hasar görmesi prokoagülan enzimlerin veya fosfolipitlerin salınmasına neden olabilir.

•ABO uyumsuzluğunun neden olduğu akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu (AHTR) gibi şiddetli intravasküler hemolizde pıhtılaşma, TF salınımı (muhtemelen monositler tarafından), tümör nekroz faktörü de dahil olmak üzere sitokinlerin üretimi gibi süreçlerin bir kombinasyonu ile aktive edilir ( TNF) ve interlökin 1 (IL-1) ve azaltılmış nitrik oksit (NO) fonksiyonu [5].

•Kalıtsal veya edinilmiş protein C eksikliği olan hastalarda, trombin üretimi ile fibrinoliz arasındaki dengesizlik, uygunsuz pıhtılaşmaya karşı koruma sağlayan normal mekanizmaların aşırı yüklenmesinden sorumlu olabilir.

•Nötrofiller, prokoagülan özelliklere sahip olan nötrofil hücre dışı tuzaklarının (NET'ler) oluşumuna katkıda bulunabilir. (Aşağıdaki 'Hücre Dışı DNA ve NET'ler''ye bakın.)

●Pıhtılaşma – Pıhtılaşma kademesinin aktivasyonu, fibrin ve trombositlerden oluşan trombüs üretimine yol açar (şekil 2). Bunlar mikro damar sisteminde ve/veya daha büyük damarlarda meydana gelebilir. Trombüsün yoğun oluşumu endojen pıhtılaşma faktörlerinin tüketimine yol açarak bir "tüketim pıhtılaşma bozukluğu" üretir; ve trombositler ve antikoagülan faktörler (ör. protein S, protein C, antitrombin).

●Fibrinoliz – Fibrinoliz, önemli miktarlarda mevcut olduğunda hem fibrin pıhtı oluşumuna hem de trombosit oluşumuna müdahale eden fibrin bozunma ürünlerinin (FDP) üretilmesiyle trombüs oluşumu bölgelerinde aktive edilir toplama.

●Telafi edici değişiklikler – DIC dinamik bir süreçtir. Devam eden intravasküler pıhtılaşmanın keskinliği ve büyüklüğü, pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin tüketiminin, devam eden pıhtılaşma faktörleri sentezi ve kemik iliğinde yeni trombositlerin üretimi ile yeterince telafi edilip edilemeyeceğini belirler. Yetersiz ve yeterli tazminat arasındaki spektrumun iki ucuna bazen akut ve kronik DIC denir.

•Akut DIC – Akut (dekompanse) DIC, kanın kısa bir süre içinde büyük miktarda doku faktörüne (veya diğer prokoagülan maddelere) maruz kalması ve önemli miktarda oluşuma neden olması durumunda gelişebilir trombin. Bu, pıhtılaşma faktörlerinin üretimlerini aşan hızlı tüketimine yol açar. Üretilen fibrin bozunma ürünleri (FDP'ler), normal fibrin polimerizasyonunu ve trombosit yüzeyi αIIbβ3'e (GPIIbIIIa) fibrinojen bağlanmasını bozar, böylece hem fibrin pıhtı oluşumuna hem de trombosit agregasyonuna müdahale eder ve patolojik antikoagülan ve anti-trombosit ajanları olarak etkili bir şekilde çalışır.

Tüketim koagülopatisi, FDP'lerin yüksek konsantrasyonuyla birleştiğinde, dekompanse DIC'de görülen şiddetli kanama diyatezine yol açar ve Taze Dondurulmuş Plazma (FFP) ile destekleyici tedavinin ve trombosit transfüzyonlarının tek başına yeterli olduğu klinik gözlemini açıklar. kanama diyatezini tamamen düzeltmek için genellikle yetersizdir. Pıhtılaşma süreleri uzar ve klinik açıdan önemli kanama potansiyeli artar [6]. Akut DIC tipik olarak sepsis, travma veya akut promiyelositik lösemi gibi durumlarda görülür. (Aşağıdaki 'Akut DIC''ye bakın.)

•Kronik DIC – Kronik (telafi edilmiş) DIC, kan sürekli veya aralıklı olarak daha az miktarda doku faktörüne (veya diğer prokoagülan maddelere) maruz kaldığında gelişebilir. Pıhtılaşma faktörleri ve trombositler tüketilir ancak üretim bunu telafi edebilir ve karaciğer, FDP'leri temizleyebilir. Pıhtılaşma süreleri normal olabilir ve trombositopeni hafif olabilir veya hiç olmayabilir. Her ne kadar birçok hasta asemptomatik olsa da, trombin oluşumunda artış ve fibrinolizin arttığına dair yalnızca laboratuvar kanıtları mevcut olsa da, tromboz genellikle kanamadan daha baskındır [7]. Kronik DIC tipik olarak ileri derecede malignitesi olan, özellikle pankreas, mide, yumurtalık ve beyin tümörleri olan hastalarda görülür. (Aşağıdaki 'Kronik DIC' ve "Kanserle ilişkili hiper pıhtılaşma durumu: Nedenleri ve mekanizmalar".)

●Organ hasarını sonlandır – Azalan perfüzyon, tromboz ve/veya kanama nedeniyle doku veya organ hasarı meydana gelebilir. Çoğu zaman, DIC'nin kendisinden gelen katkılar ve onu hızlandıran koşullar iç içe geçmiş durumda. Organ yetmezliği önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. (Aşağıdaki 'Organ disfonksiyonu' ve 'İyileşme ve prognoz'a bakın'; aşağıda.)

  DIC patogenezine katkıda bulunabilecek diğer vasküler faktörler şunları içerir:

●Prokoagülan maddelerin salınmasına ve endotel antitrombotik özelliklerinin kaybına yol açabilen endotel hasarı.

●Prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin bölgeden uzağa yayılmasını yavaşlatan lokal kan akışının azalması.

●Pıhtılaşma yan ürünlerinin hepatik klirensini geciktirebilecek organ perfüzyonunun azalması.

●Azalan nitrik oksit seviyeleri, damar tonusunun artmasına ve trombosit agregasyonunun ve aktivasyonunun artmasına neden olur.

●Diğer kan hücrelerinin katılımı. Örnek olarak monositlerin patojenler tarafından uyarıldığında TF salgıladığı bilinmektedir.

●Travma veya sepsiste asidoz ve hipotermi, pıhtılaşma faktörlerinin enzimatik fonksiyonları pH'a ve sıcaklığa bağlı olduğundan uygun pıhtılaşmayı engelleyebilir [8].

Hücre dışı DNA ve NET'ler — Artan kanıtlar, hücre dahil olmak üzere hasarla ilişkili model moleküllerin (DAMP'ler, "alarminler" olarak da bilinir) olduğunu göstermektedir. serbest DNA (cfDNA), hücre dışı histonlar ve DNA bağlayıcı proteinler, DIC patogenezinde kritik bir rol oynar [9]. DAMP'ler ölmekte olan hücrelerden salınır veya enfeksiyona veya doku hasarına yanıt olarak bağışıklık hücrelerinden salgılanır.

Normalde sağlıklı insanlarda yaklaşık 1 mcg/mL düzeyinde bulunan dolaşımdaki yüksek hücre dışı cfDNA seviyeleri, sepsis, travma, kanser ve otoimmün hastalıklar gibi çeşitli patolojik durumlarda bulunur. Genellikle nötrofil hücre dışı tuzaklarının (NET'ler) geniş bir oluşumu vardır. NET'ler, miyeloperoksidaz, nötrofil elastaz, histonlar ve ölü veya ölmekte olan nötrofillerden salınan yüksek hareketli grup kutusu 1 proteini (HMGB1) gibi çeşitli hücresel proteinlerle kaplanmış, yoğunlaşmış kromatinden oluşan ağ benzeri yapılardır. a i=1>10]. NET oluşumu (NETosis), nükleer kromatinin yoğunlaşması ve sitoplazmaya salınması, ardından plazma zarının yırtılması ve hücresel içeriklerin hücre dışı boşluğa atılmasıyla sonuçlanan karmaşık ve tam olarak karakterize edilmemiş bir süreçtir. NETosis, apoptoz ve nekrozdan farklı bir litik hücre ölümü biçimine eşlik eder. Normal koşullar altında NETosis, mikrobiyal patojenlere karşı koruyucu olan, doğuştan gelen bağışıklığın oldukça düzenlenmiş bir bileşeni gibi görünmektedir, ancak ciddi inflamatuar durumlarda düzensiz hale gelir. NETosis sırasında salınan cfDNA ve diğer nükleer proteinler sitotoksiktir ve DIC patogenezinde önemli bir rol oynar. NETosis oldukça prokoagülandır. Pıhtılaşma kademesini aktive eder ve bir dizi mekanizma yoluyla primer ve sekonder hemostazı etkiler:

●Doku faktörünün teslimi

●Pıhtılaşmanın temas fazının cfDNA ile aktivasyonu

●Hücre yüzeyi Toll benzeri reseptörü (TLR9) aktive eden cfDNA'nın sitotoksisitesi

●Trombosit agregasyonunun cfDNA ile uyarılması

●Nötrofil elastaz yoluyla doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) gibi antikoagülanların proteolitik bozunması

●Histonlar ve HMGB1 gibi normalde dolaşımdan dışlanan DNA bağlayıcı proteinlerden endotel hücrelerine sitotoksisite

  NET oluşumunun patolojik venöz trombozun gelişmesinde ve yayılmasında önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir [10,11]. Histon proteinlerine yönelik bir antikorun, hayvan modellerinde sepsise bağlı mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir [12]. 2015 yılında DIC'li 199 hastayı ve 20 sağlıklı kontrolü içeren bir çalışmada, NETosis'in in vivo belirteçleri olarak kabul edilen DNA-histon kompleksleri ve çift sarmallı DNA'nın (dsDNA) plazma seviyelerindeki artış, hastalığın ciddiyeti ile ilişkilidir. DIC'de koagülopati ve bağımsız prognostik faktörlerdi [13].

THE-TIE yolu

●Yol – İmmünoglobulin ve EGF homoloji alanlarına (ANG-TIE) sahip anjiyopoietin-tirozin kinaz, embriyogenez sırasında lenfatik ve kan damarı gelişiminde rol oynar ve vasküler geçirgenliği, inflamasyonu, inflamasyonu kontrol eder. ve yetişkin dokularındaki fizyolojik ve patolojik tepkiler [14].

●Proteinler – Anjiyopoietinler 1 ve 2 (ANG1 ve ANG2), endotel hücrelerindeki reseptör tirozin kinazların bir alt ailesi olan TIE1 ve TIE2 (TEK olarak da adlandırılır) reseptörlerine bağlanan ligandlardır. bu hücre sinyal yolunda. ANG1, mezenkimal hücreler tarafından eksprese edilen bir parakrin ligandıdır ve endotel hücresinin hayatta kalmasını, damar stabilitesini ve endotel bariyer fonksiyonunu destekleyen güçlü bir TIE2 agonistidir; oysa endotel hücreleri tarafından eksprese edilen ve Weibel-Palade gövdelerinde depolanan ANG2, bağlama bağlı olarak hareket eder. zayıf TIE2 agonisti veya antagonisti ve ANG1-TIE2 sinyal eksenini inhibe eder.

●DIC'deki rolü – DIC'li septik hastalardan alınan plazma numuneleri üzerinde yapılan proteomik analiz, dolaşımdaki ANG2 düzeyinin DIC'nin sekellerini gösteren geleneksel DIC belirteçleri ile güçlü bir şekilde korele olduğunu ve daha doğru tahmin edildiğini gösterdi hasta mortalitesi bu belirteçlerden daha yüksektir [15]. Bu gözlem, bir fare endotoksin sepsisi modelinde tekrarlandı. Aynı modelde, TIE2 aktivasyonu, endotel doku faktörünü ve fosfatidilserin maruziyetini inhibe ederek endoteldeki protrombotik tepkileri normalleştirdi. ANG-TIE2 ekseninin bozulması, açık DIC'nin gelişmesinden önce meydana geldi ve bu, bunun DIC patogenezinde merkezi bir rol oynadığını ortaya koydu. ANG-TIE2 yolunu hedeflemek, sepsisle ilişkili DIC'nin tedavisinde terapötik potansiyele sahip olabilir [16].

DIC'ye karşı diğer TMA'lar — DIC, trombositlerin yanı sıra fibrin de içeren mikrovasküler trombüslerle ilişkilidir.

Buna karşılık, trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve kompleman aracılı hemolitik üremik sendrom (HUS) gibi diğer trombotik mikroanjiyopatilerin (TMA'lar) bazıları, önemli fibrin pıhtı oluşumu veya tüketim koagülopatisi olmaksızın trombosit açısından zengin mikrotrombüslerle karakterize edilir. Bu nedenle diğer TMA'lar genellikle trombositopeni ve normal pıhtılaşma çalışmaları ile ortaya çıkar. Bazı durumlarda, diğer TMA'lara açıkça tanımlanmış endotelyal kusurlar neden olur:

●.)< /span>"TTP ve diğer primer trombotik mikroanjiyopatilerin (TMA'lar) patofizyolojisi", "TTP patogenezi" bölümü

●Komplement aracılı HÜS'ün, kompleman kaynaklı endotel hasarından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Bu endotelyal defektler, kanı büyük miktarlarda prokoagülan maddelere maruz bırakmadan trombosit yapışmasını ve aktivasyonunu destekleyebilir. Hem DIC hem de diğer TMA'lar, periferik kan yaymasında şistositlerle karakterize edilen mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) üretebilir (resim 1). Şistositler, kırmızı kan hücrelerinin (RBC'ler) fibrin iplikçiklerinden ve mikrotrombilerden geçip mekanik olarak kesilmesiyle oluşur (resim 2). Mikroanjiyopatik hemolizin boyutu genellikle TTP ve kompleman aracılı HUS'ta DIC'ye göre daha fazladır.

DİK'İN NEDENLERİ

DIC tek başına oluşmaz. Sürecin başlatılmasından ve ilerletilmesinden bir dizi temel koşul sorumludur (tablo 1) [8 ].

DIC'nin yaygın nedenleri arasında aşağıdakiler bulunur:

●Çeşitli organizmalardan (bakteriyel, mantar, viral ve paraziter) kaynaklanan Sepsis.

2019-2020 koronavirüs hastalığı (COVID-19) pnömonisi (ortalama yaş, 54 yıl) nedeniyle hastaneye başvuran 183 ardışık bireyden oluşan bir seride, pıhtılaşma testi, (ISTH kriterlerini kullanarak) açık DIC kanıtını ortaya çıkardı yalnızca bir hasta hayatta kalırken 15 hasta (yüzde 71) öldü [17]. Başvurudan DIC gelişmesine kadar geçen ortalama süre dört gündü (aralık, 1 ila 12 gün).

●Malignite, özellikle akut promiyelositik lösemi, müsinöz tümörler (ör. pankreas, mide, yumurtalık) ve beyin tümörleri.

●Travma, özellikle merkezi sinir sisteminde.

●Obstetrik komplikasyonlar, preeklampsi, ölü fetusun kalması, hamileliğin akut karaciğer yağlanması dahil.

●İntravasküler hemoliz, genellikle ABO uyumsuz transfüzyon durumunda akut hemolitik transfüzyon reaksiyonuna (AHTR) bağlı olarak, ancak aynı zamanda şiddetli sıtma gibi diğer hemoliz formlarında da görülür [İntravasküler hemoliz a>].18

  Nedenlerin göreceli sıklığı, DIC'nin en yaygın nedenlerinin enfeksiyon, malignite ve travma/cerrahi olduğunu bulan iki büyük vaka serisiyle gösterilmiştir; bunların her biri, duruma bağlı olarak vakaların yaklaşık yüzde 10 ila 20'sini oluşturur. çalışma [19,20]. Ek nedenler daha az sıklıkta görülür, ancak yukarıdaki koşullardan hiçbiri açıkça mevcut değilse veya belirli klinik durumlarda düşünülebilir [8,21]. Bunlar şunları içerir:

●Sıcak çarpması

●Ezilme yaralanmaları

●Amfetamin doz aşımı

●Peritovenöz şant yerleştirilmesi

●Yağ embolisi

●Aort anevrizması ve Kaposiform hemanjioendotelyoma dahil vasküler anormallikler

●Çıngıraklı yılan veya diğer engerek ısırığı (bazıları tarafından DIC dışında başka bir koagülopati türü ve/veya trombotik mikroanjiyopati olarak kabul edilir) [22]

●Kalıtsal homozigot protein C eksikliği (purpura fulminans)

●Akut katı organ nakli reddi

●Katastrofik antifosfolipid antikor sendromu (CAPS)

●İç organ leishmaniasis [23]

●Heparine bağlı trombositopeninin (HIT) belirli formları ve COVID-19 aşısının neden olduğu immün trombotik trombositopeni gibi ilgili sendromlar

  Bu koşullar ayrı konu incelemelerinde ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ

Üçüncü basamak hastanelere kabullerin yaklaşık yüzde 1'inde DIC görülüyor. Japonya'daki üniversite hastanelerine başvuran 123.231 hastadan oluşan bir seride 1.286'ya DIC tanısı konuldu (yüzde 1) [24]. Bu veriler hafif, subklinik veya geçici DIC insidansını olduğundan düşük tahmin ediyor olabilir. Bunun aksine, düşük keskinlik ayarlarında DIC görülme sıklığı daha düşük olabilir.

Belirli tıbbi durumlarda DIC görülme sıklığı aşağıdaki örneklerle gösterilmektedir:

●Kanser – DIC, kanserli hastaların önemli bir kısmında görülür. DIC'ye neden olma olasılığı en yüksek olan maligniteler arasında akut promyelositik lösemi, pankreas kanseri ve mide, prostat, meme ve yumurtalık kanseri gibi diğer müsin üreten katı tümörler yer alır [25]. Çeşitli katı tümör maligniteleri olan 1117 hastadan oluşan bir kohortta 76 hastaya (%6,8) DIC tanısı konuldu [26]. DIC gelişimi için önemli risk faktörleri arasında yaş > 60 (olasılık oranı [OR] 5.1), erkek cinsiyet (OR 4.3), meme kanseri (OR 4.0), tümör nekrozu (OR 3.4) ve ileri evre hastalık (OR) yer almaktadır. 2.6).

●Enfeksiyon – DIC, bakteriyel sepsisli hastalarda yaygındır ve sistemik inflamatuar yanıtın ciddiyetine bağlı olarak artan bir olasılıktır. Art arda dört veya daha fazla gün boyunca sistemik inflamatuar yanıt sendromu kriterlerini karşılayan 35 hastadan oluşan bir seride, 29'unda (yüzde 83) DIC görüldü

●Travma – Şiddetli travması olan 136 hasta üzerinde yapılan bir incelemede, 42'sinde DIC vardı (yüzde 31) [28]. Kafa travması geçiren bir dizi hastada yaklaşık yüzde 40'ta DIC rapor edilmiştir [29,30].

●Obstetrik komplikasyonlar – Obstetrik komplikasyonları olan hastalarda DIC görülme sıklığı, hemoliz, yüksek karaciğer fonksiyon testleri ve düşük trombosit sayısı (HELLP sendromu) olan hastalarda yüzde 20 ile yüzde 66 arasında değişmektedir. amniyotik sıvı embolisi olan hastalarda [31,32]. DIC ile ilişkili bu ve diğer obstetrik durumlar ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

KLİNİK BULGULAR

COVID-19 ile ilişkili anormallikler

 — Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olan hastaların bir dizi klinik ve Muhtemelen SARS-CoV-2 virüsünün endotele istilasından kaynaklanan endotel hasarına (endoteliyalit veya endotelit olarak adlandırılır) bağlı sistemik koagülopatiyi düşündüren laboratuvar anormallikleri, ancak bu değişikliklerin mekanizmaları ve risk faktörleri tam olarak tanımlanmamıştır.

Klasik akut DIC'den farklı olarak, COVID-19'lu bireyler genellikle yüksek fibrinojen düzeyine sahiptir ve kanama komplikasyonlarından ziyade tromboembolik yatkınlığa sahiptir. Değerlendirme ve yönetim ayrı ayrı tartışılmaktadır.

Akut ve kronik DIC 

— Akut (dekompanse) ve kronik (telafi edilmiş) DIC, pıhtılaşma faktörü ile trombosit arasındaki patojenik dengenin iki ucunu temsil eder tüketimi ve bunların üretimi. (Yukarıdaki 'Damar içi pıhtılaşma ve fibrinoliz''e bakın.)

Bu patojenik farklılıklar klinik ve laboratuvar bulgularında da farklılıklara yol açar (tablo 2). (Aşağıdaki 'Laboratuvar testleri' konusuna bakın.) Hem akut hem de kronik DIC kanama ve/veya trombozla ilişkili olabilir. Bununla birlikte, fibrinojen ve diğer prokoagülan faktörlerin tüketimi ve normal fibrin oluşumunun ve trombosit fonksiyonunun büyük miktarda fibrin bozunma ürünleri nedeniyle bozulması nedeniyle akut DIC'nin kanama ile ortaya çıkma olasılığı çok daha yüksektir; oysa kronik DIC'nin tromboembolik komplikasyonlarla ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir çünkü prokoagülan faktörlerin üretimi devam eden trombüs oluşumuna ayak uydurur. (Aşağıdaki 'Kanama ve tromboz' konusuna bakın.)

Akut DIC 

— Akut DIC ile tutarlı bulgular aşağıdakileri içerir, ancak bu bulguların hiçbiri DIC'ye yüksek derecede spesifik değildir ( tablo 2):

●Yakın zamanda travma, sepsis, malignite (özellikle akut promyelositik lösemi) veya ABO uyumsuz kan transfüzyonu öyküsü

●Kanama, özellikle travma, kateter veya drenaj bölgelerinden sızma

●Trombositopeni

●Uzamış PT ve aPTT

●Düşük plazma fibrinojeni

●Yüksek plazma D-dimeri

●Diğer pıhtılaşma testlerindeki anormallikler

•Artan trombin zamanı

•Faktör VII, X, V ve II (protrombin) gibi prokoagülan faktörlerin azaltılmış seviyeleri

•Antitrombin (AT), protein C ve protein S gibi pıhtılaşma inhibitörlerinin azalmış seviyeleri [33]

●Periferik kan yaymasında mikroanjiyopatik değişiklikler (resim 1 ve resim 3

  Akut DIC'li 118 hastadan oluşan bir seride ana klinik bulgular aşağıdakileri içeriyordu [19]:

●Kanama (yüzde 64)

●Böbrek fonksiyon bozukluğu (yüzde 25)

●Karaciğer fonksiyon bozukluğu (yüzde 19)

●Solunum fonksiyon bozukluğu (yüzde 16)

●Şok (yüzde 14)

●Tromboembolizm (yüzde 7)

●Merkezi sinir sistemi tutulumu (yüzde 2)

Kronik DIC 

— Bu bulguların hiçbiri son derece spesifik olmasa da, aşağıdaki bulgular kronik DIC ile tutarlıdır (tablo 2):

●Malignite öyküsü, özellikle pankreas, mide, yumurtalık veya beyin tümörleri

●Venöz veya arteriyel tromboembolizm, özellikle başka bir belirgin tetikleyici faktör olmadan

●Hafif veya hiç trombositopeni yok

●Normal veya hafif uzamış PT ve aPTT

●Normal veya hatta hafif yükselmiş plazma fibrinojeni

●Yüksek plazma D-dimeri

●Periferik kan yaymasında mikroanjiyopatik değişiklikler (resim 1 ve resim 3

  Malignite ortamındaki kronik DIC'li hastaların çoğu asemptomatiktir ve düşük dereceli pıhtılaşma ve fibrinolizin yalnızca laboratuvar kanıtları vardır.

Kanama ve tromboz 

— Hem akut hem de kronik DIC kanama ve/veya trombozla ilişkili olabilir.

●Kanama – Yaygın kanama belirtileri şunları içerir:

•Peteşi ve ekimozlar

•Yara yerlerinden, damar içi yollardan, kateterlerden, mukozal yüzeylerden sızan kan

•Cerrahi prosedürlerden sonra DIC gelişen hastalarda seröz boşluklarda kan birikmesi

Kanama mide-bağırsak sistemini, akciğerleri veya merkezi sinir sistemini içeriyorsa yaşamı tehdit edici olabilir. Akut DIC'de kanamanın meydana gelme olasılığı daha yüksektir, ancak kronik DIC'li hastalarda da kanama görülebilir.

●Tromboz – Katı tümörlerin bulunduğu kronik DIC'de trombozun ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir, ancak akut DIC'li hastalarda tromboembolik komplikasyonlar da görülebilir. DIC'nin yaygın tromboembolik belirtileri şunlardır:

•Venöz tromboembolizm (VTE)

•Doku veya organ iskemisi ile birlikte arteriyel tromboz

•Malignite zemininde kronik DIC'li hastalarda, bakteriyel olmayan trombotik endokardit (marantik endokardit, Libman-Sacks endokarditi, verrüköz endokardit) ve yüzeysel gezici tromboflebit (Trousseau sendromu).

Malignitenin kronik DIC ile ilişkisinin bir istisnası, hastaların sıklıkla akut DIC ile başvurduğu (veya sitotoksik kemoterapinin başlatılmasından sonra geliştiği) akut promiyelositik lösemidir. Hayatı tehdit eden kanama, yüksek erken kanamalı ölüm riskiyle sonuçlanabilir.

Tromboembolik bulgular, DIC'si olmayan maligniteli hastalarda, kemoterapötik veya biyolojik ajanlar, kalıcı santral venöz kateterler ve/veya cerrahi gibi diğer hiper pıhtılaşma nedenlerine bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu konu ayrı ayrı ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Organ fonksiyon bozukluğu

 — DIC, vasküler tromboz, kanama ve hipoperfüzyon gibi çeşitli mekanizmalar nedeniyle organ fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Bu, özellikle altta yatan organ işlev bozukluğu veya altta yatan rahatsızlıktan kaynaklanan organ hasarı olan bireyler için endişe verici olabilir.

●Böbrek yetmezliği – Akut DIC hastalarının yüzde 25 ila 40'ında akut böbrek hasarı meydana gelir.

●Karaciğer fonksiyon bozukluğu – DIC'de karaciğer fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan sarılık yaygındır. Önceden var olan karaciğer yetmezliği, hepatik üretimi ve/veya pıhtılaşma faktörlerinin temizlenmesini bozarak DIC'yi şiddetlendirebilir.

●Akut akciğer hasarı – Hemoptizi ve dispne ile birlikte pulmoner kanama, pulmoner vasküler endotel hasarından kaynaklanabilir. Pulmoner mikrotrombi akciğer hasarına katkıda bulunabilir; bu durum özellikle altta yatan rahatsızlıkları nedeniyle akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda endişe verici olabilir.

●Nörolojik işlev bozukluğu – DIC hastalarında bir dizi nörolojik anormallik ortaya çıkabilir. Bunlar koma, deliryum ve geçici fokal nörolojik semptomları içerir. Mikrotrombi, kanama ve hipoperfüzyonun tümü katkıda bulunabilir.

●Adrenal yetmezlik – Waterhouse-Friderichsen sendromu, adrenal kanama veya enfarktüs nedeniyle oluşabilecek bir adrenal yetmezlik şeklidir.

Purpura fulminans

 — Purpura fulminans, yaygın doku trombozu ve hemorajik cilt nekrozuyla karakterize, DIC ile karakterize, nadir, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Purpura fulminansın klasik bir sunumu, dallanmış veya açısal purpurik lezyonlarla birlikte retiform purpuradır (resim 4 ve resim 5<) /span>).resim 8 ve resim 7 ve resim 6 ve

Bu duruma sahip birçok hastada kalıtsal olarak homozigot protein C eksikliği vardır. Erken bebeklik döneminde sunum yaygındır, ancak bazen yaşlı hastalarda da görülür. Bunun tersine, venöz tromboemboli ile birlikte olan heterozigot protein C eksikliğinin patogenezinde tipik olarak DIC bulunmaz. Purpura fulminans, ciddi meningokok enfeksiyonu olan hastalarda meydana gelebileceği gibi, ciddi edinilmiş protein C eksikliği durumunda da ortaya çıkabilir.     TEŞHİS DEĞERLENDİRMESİ:

DIC'den ne zaman şüphelenilmeli 

— Birden fazla intravenöz kateter bölgesinden genel sızıntı veya diğer kanama belirtileri olan bir kişide DIC'den şüphelenilebilir veya bazen açıklanamayan trombozu olan bir kişide. DIC'li bireylerin çoğunda sepsis veya malignite gibi DIC ile ilişkili altta yatan belirgin bir durum vardır, ancak bazen DIC bu durumların başlangıç ​​bulgusu olabilir.

Maligniteli hastalarda kronik DIC'yi rutin olarak test etmiyoruz. Bu testi, beklenmedik kanama veya tromboembolik komplikasyon kanıtı olan ve antikoagülan tedaviye başlamadan önce olan hastalar için saklıyoruz. Ayrıca kanserli bir hastada PT, aPTT ve trombosit sayısı normalse ameliyat öncesinde kronik DIC testi yapmıyoruz.

Laboratuvar testleri 

— DIC ile ilişkili olduğu bilinen altta yatan bir rahatsızlığın bariz olduğu hastalarda laboratuvar değerlendirmesi genellikle şunları içerir: a>

●Tam kan sayımı (CBC)

●Periferik kan yaymasının gözden geçirilmesi

●Protrombin zamanı (PT) ve aktive kısmi tromboplastin zamanı (aPTT)

●Fibrinojen

●D-dimer

  Kanama veya tromboz gelişen hastalarda bu testlerin tamamının aynı anda yapılması uygundur. Kanama veya trombozu olmayan hastalarda önce PT ve aPTT yapılabilir, fibrinojen ve D-dimer ise yalnızca PT ve aPTT'si uzamış olanlarda yapılabilir. DIC ile uyumlu laboratuvar bulguları aşağıdakileri içerebilir, ancak hiçbiri tanı için yüksek derecede duyarlı veya spesifik değildir ve tümü klinik öykü ve diğer bulgular bağlamında değerlendirilmelidir:

●PT ve aPTT – Protrombin zamanı (PT), uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) ve aktive kısmi tromboplastin zamanı (aPTT) sıklıkla uzar (tablo 2). Bu anormallikler kronik DIC'den çok akut DIC'ye özgüdür.

●Fibrinojen – Fibrinojen, özellikle akut DIC'de genellikle düşüktür. Daha da önemlisi, fibrinojen bir akut faz reaktanı olarak işlev gördüğünden, sepsis, malignite ve diğer inflamatuar durumları olan hastalarda fibrinojen üretimi belirgin şekilde artmış olabilir; dolayısıyla normal aralıktaki bir plazma fibrinojen seviyesi, normal aralıkta olmasına rağmen o hasta için önemli bir tüketimi (ve önemli bir anormalliği) temsil edebilir.

●D-dimer – D-dimer genellikle hem akut hem de kronik DIC'de artar.

●Trombosit sayımı – Trombositopeni yaygındır; genellikle kronik DIC'den ziyade akut DIC'de görülür. Trombosit sayısı tipik olarak hafif ila orta derecede azalır; 20.000/mikroL'nin altındaki trombosit sayıları daha az görülür.

●Kan yayması – Periferik kan yaymasında şistositler ve kask hücrelerinin görüldüğü mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) (resim 3). Bu değişiklikler, trombotik trombositopenik purpura (TTP) gibi diğer trombotik mikroanjiyopatilerde görülenlerden daha az belirgin olabilir. Mikroanjiyopatik hemolize bağlı şiddetli anemi nadirdir, ancak DIC'den sorumlu olan altta yatan durumların çoğu, başka mekanizmalar (örn. kemik iliği baskılanması, kronik hastalık/iltihap anemisi) nedeniyle anemiye neden olabilir. MAHA hem akut hem de kronik DIC'de görülebilir.resim 1 ve

  Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği, DIC ile ilişkili altta yatan bir bozukluğu olan bireylere uygulanmak üzere, PT, trombosit sayısı, fibrinojen düzeyi ve D-dimer gibi laboratuvar özelliklerini içeren bir puanlama sistemi geliştirmiştir; bu puanlama sistemi doğrulanmıştır ancak yaygın olarak kullanılmamaktadır Trombositopeni, düşük fibrinojen ve yüksek D-dimer gibi bulguların tanı için nispeten duyarlı olduğu ancak spesifik olmadığı düşünülmektedir; ancak duyarlılık ve özgüllüğü ele alan klinik çalışmalardan elde edilen veriler eksiktir. DIC teşhisini desteklemek için kullanılan laboratuvar anormalliklerinin çoğu, ayrı olarak ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi normal gebelikte de mevcuttur. Bu bulguların diğer nedenlerinden bazıları aşağıda tartışılmaktadır. Pıhtılaşma ve fibrinolizin kötüleşip kötüleşmediğini veya iyileşip iyileşmediğini belirlemek için testler sıklıkla seri olarak tekrarlanır. Test sıklığı klinik bulguların şiddetine bağlıdır. Aktif kanaması veya trombozu olan akut hasta bir hastada günlük veya hatta günde iki kez test yapılması uygun olabilir; Yalnızca laboratuvar bulguları olan bir hastada daha az sıklıkta test yapılması makul olabilir.

Teşhis onayı 

— DIC bir klinik ve laboratuvardır Uygun ortamda (örneğin sepsis, malignite) koagülopati ve/veya fibrinoliz bulgularına dayanarak tanı. Tek başına hiçbir laboratuvar testi tanıyı doğru bir şekilde doğrulayamaz veya ortadan kaldıramaz.

Hastada trombositopeni, pıhtılaşma faktörü tüketimi (örn. uzamış PT, aPTT; düşük fibrinojen) ve fibrinoliz (örn. artmış D-dimer) ile ilgili laboratuvar kanıtları varsa, başka bir etiyoloji olduğu sürece akut DIC tanısının konulabileceğini düşünüyoruz. çünkü bu bulgular belirginleşmiyor. Kanama veya tromboz varsa tanıyı destekler ancak tanı için gerekli değildir. Uygun bir klinik ortamda VTE gibi başka bir etiyolojinin yokluğunda hastada fibrinoliz kanıtı varsa (örn. artmış D-dimer) kronik DIC tanısının doğrulandığını düşünüyoruz. Tipik olarak bu, malignitenin varlığına işaret eder, ancak vasküler lezyon gibi başka nedenler de mevcut olabilir. Maligniteli bir hastada kronik DIC mutlaka klinik müdahaleye ihtiyaç olduğu anlamına gelmez; Yönetim, bireysel hasta için klinik ortam ve tedavi hedeflerine göre yönlendirilir. (Yukarıdaki 'DIC'nin Nedenleri' konusuna bakın.)    

Traneksamik asit

• Traneksamik asit, plazminojenin fibrine bağlanmasını azaltarak fibrinolizi inhibe eden bir lizin analoğudur.
• 10 dakika boyunca 1 g IV yükleme dozu
• Yaralanmadan sonraki 3 saat içinde
• 8 saat boyunca 1 g IV'lük sonraki doz
• (Bu en sık uygulanan dozdur; bazı çalışmalar 8 saatlik infüzyonu içermemektedir ve yalnızca yükleme dozu ile tedavi edilmektedir)
• Travma hastalarında traneksamik asit
• Traneksamik asit, masif kanama riski taşıyan travma hastalarında kanamayı azaltabilir ve sonuçları iyileştirebilir
• 20.000 travma hastasında ampirik olarak traneksamik asit uygulanan randomize kontrollü bir çalışma olan CRASH-2 çalışması, hem tüm nedenlere bağlı ölümlerde (%14'e karşı %16) hem de kanamaya bağlı ölümlerde (%4,9'a karşı %5,7) fayda sağladığını gösterdi.
• Traneksamik asit güvenli görünüyordu ve önemli bir tromboembolik komplikasyon yaşanmadı
• CRASH-2 çalışmasının alt grup analizi, traneksamik asidin 3 saat içinde uygulanmasının TBI'da mortaliteyi azaltabileceğini öne sürdü
• Traneksamik asidin hastane öncesi nakil sırasında ampirik uygulanmasına ilişkin STAAMP çalışmasında (kanama riski taşıyan 903 travma hastasında), 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalitede herhangi bir iyileşme bulunamadı, ancak 1 saat içinde tedavi ve tekrar uygulama (toplam 3 g) daha düşük sonuçlarla ilişkiliydi 30 günlük hepsi ölüme neden oluyor
• TBI hastalarında traneksamik asit
• Traneksamik asit orta-şiddetli TBI'da sonuçları iyileştirmeyebilir ve zararlı olabilir
• Uluslararası çok merkezli ve meta-analizler, TBI hastalarında traneksamik asit kullanımına ilişkin çelişkili sonuçlar bulmuştur.
• CRASH-3 (TBI'lı 12.737 hastayla yapılan randomize kontrollü bir çalışma), hafif-orta şiddette TBI'lı hastalarda 28 günde beyin hasarına bağlı mortalitede anlamlı olmayan bir azalma ve olası fayda buldu
• GOSE skoru (Glasgow Sonuç Ölçeği, Genişletilmiş) ile ölçülen 6 aylık nörolojik sonuçlar herhangi bir iyileşme göstermedi ve yalnızca bolus traneksamik asit alan hastalarda nöbet ve venöz tromboembolizm insidansında artış gösterdi
• Bir meta-analiz (30.000'den fazla hastayla yapılan 6 randomize kontrollü çalışmanın) traneksamik asidin mortaliteyi ve hemorajik hasarın ilerlemesini azalttığını öne sürdü. oysa bir başkası (14.000'den fazla hastayı içeren 9 çalışmadan) ölüm veya sakatlık üzerinde hiçbir etki göstermedi
• Hastane öncesi traneksamik asit, şiddetli TBI'lı 1827 hastadan oluşan çok merkezli bir kohortta mortalitede artışla ilişkilendirildi

İlaç Dışı ve Destekleyici Bakım

Rehberlik

• Vakaları Beyin Travması Vakfı Yönergelerine göre yönetin ve TQIP (Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Kalitesini İyileştirme Programı) gibi travmaya ilişkin diğer yönergeler
• Spesifik kan ürünleriyle ilgili olarak:
• Spesifik kan ürünlerine ilişkin sonuç kanıtları burada özetlenmiştir
• Bakım noktası testlerinden elde edilen sonuçlara dayalı olarak tedavi eşik değerlerine ilişkin öneriler de özetlenmiştir.

Kan Ürünleri

Plazma

• Hastane öncesi bakımda ampirik plazma tedavisi, hemorajik şok riski taşıyan genel travma hastalarının tedavisinde ilgi kazanıyor, ancak bu fikrin TBI hastalarına genelleştirilip genelleştirilemeyeceği belli değil.
• Travma hastaları üzerinde yapılan faz 3, pragmatik, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma (501 kişiden 230'una plazma müdahalesi uygulandı), 2 ünite çözülmüş plazma uygulamasının standart bakımla karşılaştırıldığında 30 günde mortalitenin azalmasıyla sonuçlandığını gösterdi (PAMPer denemesi: Prehospital) Hava Tıbbi Plazma)
• Önceden belirlenmiş TBI hasta alt grubu (başlangıçta 181 hasta ve 87'si plazma ile tedavi edildi) fayda gösterdi
• Karıştırıcılar için düzeltmeler yapıldıktan sonra, 166 hastanın ikincil analizi, yaralanma bölgesinden nakledilen ancak hastane dışından nakledilen şiddetli TBI hastalarında 30 günlük sağkalım avantajının devam ettiğini gösterdi.

Trombositler

• Mevcut kılavuzlar, nöroaksiyal kanaması olan hastalarda trombosit sayısının 100 × 10⁹ hücre/L'nin üzerinde tutulmasını önermektedir.
• Trombosit transfüzyonu, TBI ve orta derecede trombositopenisi olan hastalarda sonuçları iyileştirmedi (50-107 x 10⁹ hücre/L)

Paketlenmiş RBC'ler

• Mevcut veriler TBI'da paketlenmiş eritrositler için kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisi önermektedir (hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altındaysa transfüzyon yapın)
• 2 randomize kontrollü çalışma, hemoglobin düzeylerini 10 g/dL'nin üzerine çıkarmak için paketlenmiş eritrosit transfüzyonunun 6 ayda nörolojik sonuçları iyileştirmediğini ve olumsuz olayların artmasına neden olduğunu gösterdi.

Faktör VIIa

• Rekombinant faktör VIIa (örneğin, eptakog alfa) genel travmada iyileşme ile ilişkili değildir¹¹¹ancak transfüzyon gereksinimleri ve akut solunum sıkıntısı sendromu oranları üzerinde küçük bir olumlu etkisi oldu
• Eğilim analizi, rekombinant faktör VIIa ile erken tedavinin mortalite veya morbiditede azalma ile ilişkili olmadığını ve politravmalı ciddi şekilde yaralanmış hastalarda taburculuk sırasında iyileşmeyi ve fonksiyonel durumu bozabileceğini göstermektedir.

Antitrombin

• Şiddetli TBI hastalarına uygulanan antitrombin konsantresi, hiper pıhtılaşmada marjinal bir azalma ile sonuçlandı, ancak hemorajik hasarın ilerlemesi, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi veya fonksiyonel sonuç üzerinde hiçbir etkisi yoktur.

Antitrombotik Tersine Çevirme Ajanları

• Antitrombotik ilaç kullanan hastalar için (Tablo 3)
• Antitrombotik ajanların geri döndürülmesi, Nörokritik Bakım Derneği ve Yoğun Bakım Tıbbı Derneği'nin intrakranyal kanama sonrası antitrombotik geri döndürmeye ilişkin ortak kılavuzuna göre ilerlemelidir.ve diğer ilgili uluslararası yönergeler
• Bu kılavuzun yayınlanmasından sonra apiksaban ve rivaroksaban için bir geri döndürme maddesi onaylandı; Amerikan Kardiyoloji Koleji fikir birliği belgesinde özel rehberlik mevcuttur Oral antikoagülan kullanan hastalarda kanamanın yönetimi hakkında 2020'de yayınlandı
• tam boyutu gör

Tablo 3. Belirli antitrombotik ilaçlar için antitrombotik geri dönüş ajanları.

Bakım Noktası Pıhtılaşma Testiyle Rehberlik Edilen Tedavi

Parametre Tanımları

• TEG'de (tromboelastografi)
• R (reaksiyon süresi): pıhtı başlangıcına kadar geçen süreyi temsil eder (0'dan 2 mm'ye kadar olan süre)
• α (alfa açısı): pıhtı yayılma hızını temsil eder (fibrin oluşumu ve çapraz bağlanma ile)
• K: pıhtı yayılma süresini temsil eder (2 ila 20 mm genlik arasındaki süre)
• MA (maksimum genlik): maksimum pıhtı gücünü temsil eder
• LY30: maksimum pıhtı gücünden 30 dakika sonra pıhtı erimesi
• TEM'de (tromboelastometri)
• CT exTEM: exTEM reaktifiyle pıhtılaşma süresi (dışsal olarak etkinleştirilmiş)
• CT inTEM: inTEM reaktifiyle pıhtılaşma süresi (doğal olarak aktif)
• MCF fibTEM: fibTEM reaktifi ile maksimum pıhtı sertliği (fibrinojen polimerizasyonu ile)
• ML exTEM: exTEM reaktifiyle maksimum lizis
• CA5: pıhtı başlangıcından 5 dakika sonra pıhtı genliği
• LI30: 30 dakikada parçalanma indeksi

Standart Tromboelastografi Eşikleri

• Şiddetli travmalarda,²⁴Standart TEG kullanarak transfüzyonu başlatmak için aşağıdaki eşikler dikkate alınabilir:
• R değeri 9 dakikadan fazla ise plazma verilmesi
• K değeri 4 dakikadan fazla ise plazma ve/veya kriyopresipitat (fibrinojen konsantresi) verilmesi
• α açısı 60°'den küçükse kriyopresipitat (veya fibrinojen konsantresi) ve/veya plazma uygulanması
• MA değerinin 55 mm'nin altında olması durumunda trombosit transfüzyonu yapılması
• LY30 değeri %7,5'in üzerinde olduğunda antifibrinolitik ilaçların uygulanması

Hızlı Tromboelastografide Eşikler

• Şiddetli travmada hızlı TEG kullanılarak transfüzyonun başlatılması için aşağıdaki eşikler²⁴düşünülebilir:
• Aktif pıhtılaşma süresinin 128 saniyeden fazla olması durumunda plazma verilmesi
• K değeri 2,5 dakikadan fazla olduğunda plazma ve/veya kriyopresipitatın (fibrinojen konsantresi) uygulanması
• α açısı 60°'den küçükse kriyopresipitat (veya fibrinojen konsantresi) ve/veya plazma uygulanması
• MA değerinin 55 mm'nin altında olması durumunda trombosit transfüzyonu yapılması
• LY30 değeri %3’ün üzerinde olduğunda antifibrinolitik ilaçların uygulanması

Tromboelastometri Eşikleri

• Şiddetli travmalarda,²³TEM'de aşağıdaki eşikler kullanılabilir:
• CT exTEM için plazmanın 100 saniyeden fazla ve/veya CT inTEM için 230 saniyeden fazla uygulanması
• 8 mm'den küçük MCF fibTEM için kriyopresipitat (veya fibrinojen konsantresi) ve/veya plazma uygulanması
• 45 mm'den az MCF exTEM ve 10 mm'den fazla MCF fibTEM için trombosit transfüzyonu uygulanması
• %15'ten fazla ML exTEM için antifibrinolitik ilaçların uygulanması

Viskoelastik Hemostatik Testlerin Eşikleri

• TBI sonrası tedavi için VHA'lara (viskoelastik hemostatik analizler) ilişkin spesifik parametreler, majör travma kanamasında VHA ile güçlendirilmiş protokolleri inceleyen ITACTIC randomize kontrollü çalışmadan (Travmaya Bağlı Koagülopatinin Düzeltilmesi için Tedavi Algoritmalarının Uygulanması) elde edilebilir (veriler ektedir). malzemeler)¹¹⁹
• Bu çalışma TBI hastaları için değil, masif kanama riski taşıyan travma hastaları için tasarlandı; bu uyarı göz önüne alındığında, yararlı referans noktaları sağlar
• Tüm hastalar için ampirik resüsitasyon:
• 1 ünite RBC: 1 ünite taze donmuş plazma: 1 ünite trombosit oranını hedefleyen Masif Transfüzyon Protokolü
• 1 g IV traneksamik asit
• Aşağıdaki eşikler kullanıldı:
• Geleneksel pıhtılaşma test kolunda:
• Fibrinojen düzeyi 2 g/L'nin altında ise 4 g fibrinojen
• Trombosit sayısı 100 × 10⁹ hücre/L'den azsa 1 havuz (4 ayrı ünite) trombosit
• INR 1,2'nin üzerinde ve fibrinojen düzeyi 2 g/L'nin üzerinde ise 4 ünite plazma
• VHA-ROTEM kolunda (tromboelastometri):
• fibTEM CA5 10 mm'den azsa 4 g fibrinojen
• (exTEM CA5 – fibTEM CA5) 30 mm’den küçükse 1 havuz (4 ayrı ünite) trombosit
• exTEM CA5 40 mm'den fazla ve exTEM CT 80 saniyeden fazla ise 4 ünite plazma
• exTEM LI30 %85'in altındaysa ek 1 g IV traneksamik asit
• VHA-rTEG kolunda (hızlı tromboelastografi):
• Fonksiyonel fibrinojen TEG MA 20 mm'den az ise 4 g fibrinojen
• Hızlı TEG MA eksi fonksiyonel fibrinojen TEG MA farkı 45 mm'den azsa 1 havuz (4 ayrı ünite) trombosit
• Hızlı TEG MA 65 mm'den fazla ve hızlı TEG ile aktive pıhtılaşma süresi 120 saniyeden fazla ise 4 ünite plazma
• LY30 %10'dan fazla ise ilave 1 g IV traneksamik asit
• Çoklu travmalı hastalarda mortalite veya masif transfüzyonlardan kaçınma açısından herhangi bir fayda olmamasına rağmen, çalışma TBI hastalarında bir fayda olduğunu öne sürdü
• TEG-PM (trombosit haritalamalı tromboelastografi) için resmi bir eşik yoktur.

Tedavinin Durdurulması

• Şiddetli travmada en iyi uygulama önerileri Ağır şekilde yaralanan hastanın artık aktif kanaması olmadığında ve hala resüsitasyon aşamasında olduğunda aşağıdaki kesintilerin tedaviye rehberlik etmesi gerekir:
• PT (protrombin zamanı) 18 saniyeden az olduğunda plazma transfüzyonunu durdurun
• PTT (kısmi tromboplastin süresi) 35 saniyeden az olduğunda plazma transfüzyonunu durdurun
• Trombosit sayısı 150 × 10⁹ hücre/L'den fazla olduğunda trombosit transfüzyonunu sonlandırın
• Fibrinojen seviyesi 180 g/L'nin üzerinde olduğunda kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresini bırakın
• 10 g/dL veya daha yüksek hemoglobin değerlerinde RBC transfüzyonunu sonlandırın

Kabul kriteri

• Genel olarak kafa tomografisinde kanama kanıtı olan tüm hastalar hastaneye ve sıklıkla da yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

Takip etmek

İzleme

• Düzensizliklerin dinamik doğası göz önüne alındığında seri laboratuvar izlemesi endikedir
• Durumu ağır olan hastaların 7 gün süreyle değerlendirilmesi makul olabilir
• TEG tanımlı hiper pıhtılaşma, hastanenin 3 ila 5. günlerinde tanımlanır
• Hiperfibrinoliz ve fibrinolizin durdurulduğuna dair kanıtlar 7 güne kadar devam edebilir; Başvuru anında ve hastanenin 7. gününde fibrinolizin kesilmesi genel travmada mortaliteyle ilişkili olabilir⁷⁵
• Hastalığın dinamik doğası ve hemorajik hasarın ilerlemesi üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, seri kafa BT görüntülemesinin alınması garanti edilir.
• Bu özellikle antitrombotik tedavi gören hastalar için geçerlidir.

Komplikasyonlar

• Venöz tromboembolizm
• Antitrombotik ajanlar aynı zamanda venöz tromboembolizm riskini de artırır
• Venöz tromboembolizm belirti veya semptomları olan hastalar için şüphe endeksini koruyun

prognoz

• Koagülopati ve hemorajik hasarın ilerlemesi
• Koagülopati, ilerleme ihtimalinin artmasıyla ilişkilidir
• TBI (travmatik beyin hasarı) hastalarının %40 ila %50'sinde görülür.
• Hemostatik bozuklukların kafa içi kanamayı şiddetlendireceği biyolojik olarak makul görünse de, bu veriler ilişkilidir ve nedensel değildir.
• Bu durum daha yaşlı erişkinlerde (örn. 65 yaş ve üzeri) daha sık ortaya çıkabilir. Antitrombotik ilaçların yaralanma öncesi kullanımı nedeniyle
• Spesifik çalışmalar
• Fibrinojen monomerleri/fibrinojen bozunma ürünleri
• Tek değişkenli analizde hemorajik hasarın ilerlemesi ile ilişkili
• Tek değişkenli analizde mortalite ile ilişkili
• Koagülopati ve mortalite veya kötü sonuç
• Ölümle ilişkilidir
• Oran oranı 2,6 ile 11,5 arasında değişmektedir
• 1'den 3'e kadar GOS puanı olarak tanımlanan kötü sonuçla ilişkilidir (Glasgow Sonuç Ölçeği)
• Antikoagülan kullanımı ve sonuçları
• Kötü sonuçta 30 kat artışla ilişkilidir
• Ölüm oranında 9 kat artışla ilişkilidir
• Yaralanma öncesi antiplatelet ajanların sonuçları etkileyip etkilemediğine ilişkin veriler karışıktır
• Sonuç üzerindeki etki, kendileri zararlı olabilecek tedavi müdahaleleriyle karıştırılabilir.

ÖZET VE ÖNERİLER

●Patofizyoloji – Yaygın intravasküler pıhtılaşmada (DIC), pıhtılaşma ve fibrinoliz anormal şekilde (ve çoğunlukla yoğun şekilde) etkinleşerek kanama ve/veya trombozla birlikte devam eden pıhtılaşma ve fibrinolize yol açar. Doku faktörü (TF), bakteriyel ürünler, mikropartiküller, hücresiz DNA (cfDNA) ve nötrofil hücre dışı tuzaklarından (NET'ler) gelen DNA bağlayıcı proteinler dahil olmak üzere başlatıcı prokoagülanlar katkıda bulunabilir. Endotelyal anjiyopoietin-TIE2 sinyal yolunun bozulması da merkezi bir rol oynar. (Yukarıdaki 'İntravasküler pıhtılaşma ve fibrinoliz'39; ve 'Ekstraselüler DNA ve NET'ler&'e bakın. #39; yukarıda ve 'ANG-TIE yolu' yukarıda.)

●Nedenler – Yaygın nedenler arasında sepsis, malignite ve travmanın yanı sıra obstetrik komplikasyonlar ve akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlarından kaynaklanan hemoliz yer alır (tablo 1) ). Bu koşullardan hiçbiri açıkça mevcut değilse ek nedenler düşünülebilir. (Yukarıdaki 'DIC'nin Nedenleri' ve "Dissemine intravasküler pıhtılaşma (DIC) sırasındaki yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) bölümüne bakın) gebelik: Klinik bulgular, etiyoloji ve tanı" ve "Hemolitik transfüzyon reaksiyonları", 'Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonları' bölümü< /span>.)

●Akut ve kronik DIC – Akut ve kronik DIC, pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi ve üretimi arasındaki spektrumun iki ucunu temsil eder (tablo 2) ). (Yukarıdaki 'Akut ve kronik DIC'ye karşı' konusuna bakın.)

•Akut DIC – Sepsis, malignite (özellikle akut promyelositik lösemi) veya ABO ile uyumsuz kan transfüzyonu ile ilişkili DIC genellikle akuttur. Bulgular arasında trombositopeni, uzamış protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), düşük fibrinojen, yüksek D-dimer ve periferik kan yaymasında mikroanjiyopatik değişikliklerle birlikte klinik kanama ve tüketim koagülopatisi yer alır (resim 1). (Yukarıdaki 'Akut DIC''ye bakın.)

•Kronik DIC – Maligniteyle (özellikle pankreas, mide, yumurtalık veya beyin tümörleri) ilişkili DIC kronik olabilir. Venöz veya arteriyel tromboembolizm, hafif trombositopeni veya hiç trombositopeni, normal veya hafif uzamış PT ve aPTT, normal veya hafif yükselmiş plazma fibrinojeni ve yüksek D-dimer olabilir. (Yukarıdaki 'Kronik DIC''ye bakın.)

●Laboratuvar testleri – DIC şüphesi olan bireylerde tam kan sayımı (CBC), kan yayması, PT, aPTT, fibrinojen ve D-dimer incelemesi yapılmalıdır. (Yukarıdaki 'DIC'den ne zaman şüphelenilmeli? ve 'Laboratuvar testleri''ne bakın ; yukarıda.)

●Teşhis – DIC, koagülopati ve/veya bulgularına dayanan klinik ve laboratuvar tanısıdır. uygun ortamda fibrinoliz (şekil 1). Tek başına hiçbir laboratuvar testi tanıyı doğru bir şekilde doğrulayamaz veya dışlayamaz. (Yukarıdaki 'Teşhis değerlendirmesi''ne bakın.)

●Ayırıcı tanı – Ayırıcı tanıda ciddi karaciğer hastalığı, heparine bağlı trombositopeni (HIT), mikroanjiyopatik hemolitik aneminin (MAHA) diğer nedenleri ve trombotik trombositopenik purpura gibi trombositopeni yer alır ( TTP) ve hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH). Yüksek D-dimerin nedenleri tabloda listelenmiştir (tablo 4). (Yukarıdaki 'Ayırıcı tanı' konusuna bakın.)

●Yönetmek

•Altta yatan nedeni tedavi edin – Temel yönetim ilkesi, altta yatan nedenin tedavisidir. (Yukarıdaki 'Altta yatan nedeni tedavi edin' konusuna bakın.)

•Trombosit ve plazma transfüzyonları – Trombosit sayısı ≥10.000/mikroL olduğu sürece profilaktik olarak rutin olarak trombosit ve plazma transfüzyonu yapmıyoruz. Uluslararası bir fikir birliği grubu, kanama olmadığında trombosit sayısı eşiğinin 20.000/mikroL olmasını önerdi. Ciddi kanaması olan, kanama riski yüksek olan veya invazif işlemler gerektiren hastalarda trombosit transfüzyonu uygundur. "Ateşi körükleme" korkusuyla bu ortamlarda trombositler ve/veya plazma ürünleri konusuna bakın.)'Kanamanın önlenmesi/tedavisi'. (Yukarıdaki kontrendikedir [TXA], epsilon-aminokaproik asit [EACA], aprotinin) genellikle traneksamik asit. Bunun tersine, antifibrinolitik ajanlar (

•Antikoagülasyon – Perioperatif dönemde veya hastaneye kabul sırasında profilaksi ve venöz enfeksiyon tedavisi dışında, akut veya kronik DIC hastalarında antikoagülasyon kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır. veya arteriyel tromboembolizm. Purpura fulminanslı hastaların protein C konsantresinden fayda sağladığı görülmektedir. (Yukarıdaki 'Trombozun önlenmesi/tedavisi' ve "Venöz tromboembolizm için antikoagülasyon tedavisi"ne bakın) (alt ekstremite venöz trombozu ve pulmoner emboli) maligniteli yetişkin hastalarda" ve "Bakteriyel olmayan trombotik endokardit". )

●İyileşme – Laboratuvar anormallikleri genellikle tetikleyici tetikleyicinin sona ermesinden sonraki birkaç gün içinde iyileşmeye başlar. Önemli karaciğer hasarı mevcutsa çözüm daha uzun sürebilir. (Yukarıdaki 'İyileşme ve prognoz' konusuna bakın.)

REFERANSLAR

1. Hellum M, Øvstebø R, Brusletto BS, ve diğerleri. Mikropartikülle ilişkili doku faktörü aktivitesi, meningokokal septik şokta bakteriyel lipopolisakkaritlerin plazma seviyeleri ile ilişkilidir. Tromb Res 2014; 133:507.
2. Nieuwland R, Berckmans RJ, McGregor S, ve diğerleri. Meningokok sepsisinde mikropartiküllerin hücresel kökeni ve prokoagülan özellikleri. Kan 2000; 95:930.
3. Gordon SG, Franks JJ, Lewis B. Kanser prokoagülanı A: malign dokudan X faktörünü aktive eden prokoagülan. Thromb Res 1975; 6:127.
4. Gordon SG, Mielicki WP. Kanser prokoagülanı: bir faktör X aktivatörü, tümör belirteci ve malign dokudan büyüme faktörü. Kan Pıhtılaşması Fibrinolizi 1997;
5. Talving P ve ark. Şiddetli travmatik beyin hasarında koagülopati: Prospektif bir çalışma. J Travma. 2009;66:55-61; tartışma 61-52.
6. Lustenberger T ve ark. İzole ciddi travmatik beyin hasarından sonra erken koagülopati: hipoperfüzyonla ilişkisi zor. J Travma. 2010;69:1410-1414.
7. .Wafaisade A ve ark. İzole künt travmatik beyin hasarında akut koagülopati. Nörokrit Bakımı. 2010;12:211-219.
8. Uptodate
9. klinacalkey