YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
1 Selülitin apseden farkı nedir?
Selülit, ağrı, sıcaklık, şişlik ve eritem ile karakterize akut bir deri ve deri altı doku enfeksiyonudur. Apse, genellikle kırmızı, ağrılı, sert ve dalgalı bir kitle olarak ortaya çıkan lokalize pürülan materyal (irin) topluluğudur.
2 Selülit nasıl oluşur ve ilerler?
Selülite çoğunlukla A grubu Streptococcus (yani Streptococcus pyogenes ) ve Staphylococcus aureus neden olur . Genellikle ilk işaret lokal cilt rahatsızlığıdır ve bunu hassasiyet, eritem ve şişlik takip eder. 24 saat boyunca alan gözle görülür şekilde genişler. Primer bölgede lenfanjitik “çizgilenme” meydana gelebilir ve selülit için çok spesifik bir tanısal işarettir. En sık görüldüğü alanlar sırasıyla alt ekstremite, üst ekstremite ve yüzdür.
3 Deri apseleri nasıl oluşur ve ilerler?
Apseler, ciltte lokalize çatlaklar nedeniyle vücudun herhangi bir yerinde oluşabilir. S. aureus en yaygın enfeksiyona neden olan organizmadır ancak Streptococcus , gram negatif çubuklar ve Pseudomonas da dikkate alınmalıdır. Apseler en sık ekstremitelerde, koltuk altı ve perirektal bölgelerde görülür. Tedavi edilmeyen foliküler enfeksiyon kutanöz apseye dönüşebilir. Apokrin bezlerinin tıkanması koltuk altı ve kasık bölgesinde apse oluşumuna yol açabilirken, Bartholin bezi kanallarının tıkanması vajinal apselere yol açabilir. Yağ bezinin tıkanması baş ve boyunda apse oluşumuna yol açabilir. Yüzeysel apseler kendiliğinden rüptüre olabilir, ancak sıklıkla kesilip boşaltılana kadar genişlemeye devam ederler.
4 Kimler apse açısından yüksek risk altındadır?
Diyabet, inflamatuar bağırsak hastalığı ve diğer bağışıklık bozuklukları olan kişiler daha büyük risk altındadır. İntravenöz (IV) ilaç kullanıcıları, toplum kökenli metisiline dirençli S. aureus'un (CA-MRSA) neden olduğu kutanöz apseler açısından yüksek risk altındadır .
5 İrin nedir ve varlığı ne anlama gelir?
İrin, polimorfonükleer lökositler tarafından sindirimin çeşitli aşamalarındaki hücresel artıkların ve bakterilerin bir karışımıdır. İrin varlığı apse oluşumunu gösterir.
6 İrin olup olmadığını nasıl anlarım?
Fizik muayene pürülan materyalin veya irin varlığını gösterebilir. Lokalize dalgalanma ve sertleşmenin olduğu ağrılı bir alan apsenin göstergesidir. Apseden küçük bir pürülan drenaj odağı da olabilir. Bariz kutanöz apseleri tanımlamak için bilgisayarlı tomografi (BT) taramasına ve ultrasona sıklıkla ihtiyaç duyulmaz; ancak derin doku absesinden şüphelenildiğinde bunlara ihtiyaç duyulabilir.
7 Yatak başında apseyi selülitten nasıl kolaylıkla ayırt edebilirim?
Hasta başı ultrason, abse için klinik şüphenin yüksek olduğu ancak fizik muayenenin belirsiz olduğu veya dalgalı bir kitle göstermediği durumlarda faydalıdır. Aslında ultrasonun apse tanısı koymada tek başına fizik muayeneye göre daha yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü vardır. Bir çalışmada ultrason kullanımıyla gereksiz insizyon ve drenaj vakalarının %20 oranında azaldığı görülmüştür. Apseler yankısız bir sıvı koleksiyonu olarak görünecektir. Ayrıca ultrason, insizyon ve drenajın yönlendirilmesinde yararlı olabilir.
8 Selülitin ayırıcı tanısını belirtileri
- Tromboflebit: Özellikle alt ekstremitelerde iltihaplanma ve tahrişe yol açan yüzeysel bir damar pıhtısı dikkate alınmalıdır.
- Viral döküntüler ve ilaca bağlı döküntüler
- Dermatit: sıklıkla kaşıntı ve kabuklanma ile ilişkilidir
- Böcek sokmaları: daha az ağrı, kaşıntılı ödem ile ilişkilidir
- Mantar enfeksiyonları: özellikle karakteristik olarak intertriginöz bölgelerde bulunan ve uydu konumlarıyla nemli, kırmızı bir görünüme sahip olan Candida
- Akne vulgaris
- Mantar enfeksiyonları
- Böcek ısırığı
- Kutanöz kistleri, tümörleri veya diğer büyümeleri ve granülomları içeren bulaşıcı olmayan nodüler lezyonlar
- Tekrarlayan veya çoklu apseler, daha karmaşık (örn. hidradenitis suppurativa) veya sistemik (örn. endokardit) hastalık süreçlerini işaret edebilir.
Folikülit, tipik olarak enfeksiyon, kimyasal tahriş veya cilt yaralanmasının neden olduğu saç foliküllerinin tahrişi ve iltihaplanmasıdır. En sık apokrin bölgeleri tutar ancak kıl taşıyan herhangi bir bölgede de ortaya çıkabilir. Enfekte edici organizmalar arasında S. aureus (en yaygın olanı), streptokoklar ve gram negatif çubuklar ( Pseudomonas dahil ) bulunur.
11 Erizipel nedir?
Erizipel, esas olarak A grubu streptokokların neden olduğu farklı bir selülit şeklidir. Hızla genişleyebilen, parlak kırmızı, keskin sınırlı ve ele gelen bir lezyonla karakterizedir. Tipik olarak ateş ve yüksek beyaz kan hücresi (WBC) sayısıyla ilişkilidir.
12 Selülit veya apselerde yara kültürünün rolü nedir?
Apseler sıklıkla CA-MRSA'dan kaynaklansa da insizyon ve drenajla tedavi edilirler ve kültür gerektirmezler. Tipik olarak selülite grup A Streptococcus veya S. aureus neden olur . Bununla birlikte, bağışıklık sistemi baskılanmış veya ilk tedavisi başarısız olan hastalarda kültürleme yararlı olabilir.
13 Selülit tedavisinde kan kültürlerinin rolü nedir?
Komplike olmayan selülitli, bağışıklığı yeterli hastalarda kan kültürlerine genellikle gerek yoktur. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçılardan veya Haemophilus influenzae tip B şüphesi olan vakalardan kan kültürleri toplanabilir çünkü bu vakaların %90'ına kadarında bakteriyemi rapor edilmiştir. Bununla birlikte, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda komplike selülitin kan kültürüne ilişkin retrospektif bir çalışma, sonuçların ampirik tedaviyi yalnızca %2 oranında değiştirdiğini ve çoğu değişikliğin antibiyotik kapsamını daralttığını buldu.
14 CA-MRSA nedir?
CA-MRSA, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında toplumla ilişkili bir patojen olarak ilk kez tanındığından bu yana giderek yaygınlaşmaktadır. Günümüzde CA-MRSA cilt enfeksiyonlarının ve apselerin %21-80'ine neden olmaktadır. CA-MRSA'nın hastaneyle ilişkili MRSA enfeksiyonlarından genetik ve fenotipik olarak farklı olduğunu ve farklı antibiyotik duyarlılıklarına ve duyarlılıklarına sahip olduğunu belirtmek önemlidir.
15 CA-MRSA açısından kimler risk altındadır?
CA-MRSA riski taşıyan hastalar arasında hapsedilenler, erkeklerle seks yapan erkekler, çoklu apsesi olanlar ve IV ilaç kullanan hastalar yer alır. Daha yüksek risk altındaki diğer kişiler arasında diyalizle birlikte son dönem böbrek hastalığı, diyabet, periferik damar hastalığı veya bağışıklık sistemi baskılanması gibi kronik tıbbi rahatsızlıkları olanlar yer alır. Ekipmanlarını paylaşan veya suni çim üzerinde oynayan sporcular da risk altındadır.
16 Rutin laboratuvar testleri istemeli miyim?
Hayır. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar veya sistemik olarak hasta görünen kişiler için laboratuvar testlerini (örn. WBC sayımı, laktat) ve kan kültürlerini değerlendirin.
17 Selülit için uygun acil servis (AS) tedavisi nedir?
Komplike olmayan selülit, katı geri dönüş önlemleriyle (örn. enfeksiyonun yayılması, inatçı ateş veya artan ağrı) 7 ila 14 günlük oral antibiyotik tedavisiyle ayaktan tedavi bazında tedavi edilebilir.
18 Apsenin uygun ED tedavisi nedir?
- Sedasyonlu veya sedasyonsuz uygun analjeziden sonra alanı betadin veya klorheksidin ile hazırlayın.
- Bir neşter kullanarak, lokülasyonların alet yardımıyla kırılmasına ve tam drenaja izin vermek için apse boşluğunun çapının yaklaşık üçte ikisini kesin.
- Hastalara yara kontrolü için 48-72 saat sonraki kontrol randevusuna gelmeleri talimatını verin.
19 CA-MRSA şüphesinin tedavisi nedir?
CA-MRSA şüphesi olan basit apselerin çoğu insizyon ve drenajla yeterli şekilde tedavi edilirken, oral antibiyotik uygulamasının tedavi başarısızlığını azalttığını gösteren çeşitli çalışmalar vardır. Trimetoprim-sülfametoksazol, klindamisin ve doksisiklin isteğe bağlı oral ajanlardır. Daha ciddi enfeksiyonlar için IV vankomisin, daptomisin veya linezolide başlayın.
20 Selülit ve/veya abse oluşumundan etkilenebilecek anatomik alanlar nelerdir?
- Orta yüz. Apseler körlüğe neden olabileceğinden, intrakraniyal boşluğa yayılabileceğinden, beyin apsesi oluşturabileceğinden veya önemli morbidite ve mortaliteye sahip diğer intrakraniyal enfeksiyonlara neden olabileceğinden, yörünge boşlukları çok endişe vericidir ve erken cerrahi konsültasyon ve IV antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Bu enfeksiyonlar aynı zamanda kavernöz sinüs trombozuna da neden olabilir.
- Perirektal veya perianal boşluk. Perianal apseler anal kriptlerden kaynaklanır ve proksimal olarak iskiorektal boşluğa doğru disseke olarak cerrahi tedavi gerektiren perirektal apselere dönüşebilir.
- Bartholin bezi. Apseler kanal tıkanıklığından ve vajinal floranın enfeksiyonundan kaynaklanır ve vajinal girişte ve iç dudaklarda ağrıya neden olur.
- Retrofaringeal boşluk veya dil altı dokular (örneğin Ludwig anjina). Buradaki apse, hava yolunun bozulmasına neden olabilir ve cerrahi müdahale gerektirebilir. Bunlar inen mediastinite yol açabilir.
- Derin uzay apsesi (örneğin boyunda ve kasıkta). Bunlar nörovasküler yapılara yakınlığı göz önüne alındığında genellikle cerrahi müdahale gerektirir.
Göz dışı hareketlerle ortaya çıkan ağrı, orbital selülitin en hassas bulgularından biridir. Hastalarda ayrıca proptoz, oftalmopleji, ateş, sistemik semptomlar ve toksisite görülebilir; ancak yörünge yumuşak doku enfeksiyonu olan hastaların %30'a kadarı ateşsizdir.
22 Bartholin apsesini uygun şekilde nasıl tedavi edebilirim?
En sık kullanılan iki tedavi yöntemi insizyon ve drenaj veya iğne aspirasyonudur. Sonuçların benzer olabileceğini öne süren literatür vardır. Geleneksel tedavi, apsenin medial kısmının vajinal introitusa daha yakın, labia minöre paralel olarak kesilmesinden sonra apse boşluğuna küçük balon uçlu bir kateter yerleştirilmesidir. Kateter tipik olarak 4-6 hafta boyunca yerinde kalır ve hasta günde iki kez oturma banyosu yapar.
23 Kimin hastaneye yatırılması veya acil servis gözlemine ihtiyacı var?
IV antibiyotiklerin yanı sıra, sistemik olarak hasta veya septik görünen herhangi bir hastanın, tedavisi başarısız olan veya hastalığı ilerleyen hastaların yanı sıra acil servise yatırılması veya gözlemlenmesi gerekir. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (nekrotizan fasiit) veya perineal yumuşak doku enfeksiyonu (Fournier gangreni) ile ilgili herhangi bir endişe, derhal cerrahi konsültasyon, resüsitasyon ve geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi gerektirir. El enfeksiyonu olan hastaların nörovasküler bozulmanın izlenmesi için gözlemlenmesi veya daha ciddi vakalarda bir el uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekebilir. Retrofaringeal/dilaltı boşluğu enfeksiyonu olanlar, devam eden hava yolu açıklığı sağlanana kadar izlenmeli ve oral maksillofasiyal cerrahi veya KBB (kulak, burun ve boğaz) değerlendirmesi yapılmalıdır.
24 Nekrotizan fasiit nedir?
Nekrotizan fasiit veya nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, cilt ve yumuşak dokuların uzuvları ve yaşamı tehdit eden, hızla damar tıkanıklığı ve doku nekrozuna ilerleyen, hızla ilerleyen, polimikrobiyal bir enfeksiyonudur. Ölüm oranları %25 ile %75 arasında değişmektedir. En yaygın etiyoloji, gram negatif enterik basillerin, gram pozitif Streptokokların ve diğer anaerobların karışık bakteriyel tablosudur . Bununla birlikte, toksik süperantijenlere sahip A grubu Streptococcus gibi tek bir organizmadan da kaynaklanabilir . Bakteriler cilt travması, karın ameliyatı, perirektal enfeksiyonlar, kutanöz ülserler veya IV ilaç kullanımından bulaşabilmesine rağmen giriş noktası sıklıkla tanımlanamamaktadır.
25 Nekrotizan fasiit nasıl ilerler?
Bakteriyel ekzotoksinler şiddetli sistemik toksisitenin akut başlangıcına neden olur. Sunumun başlarında cilt eritemli görünür ve minimal düzeyde ağrılıdır. Hastalık ilerledikçe dermal bağ dokularda ayrılma, iltihaplanma ve nekroz ve hızla genişleyen ağrılı ödem ortaya çıkar. Derinin altında gaz oluşabilir ve fizik muayenede krepitus olarak kendini gösterir. Erken geniş spektrumlu IV antibiyotiklerle ve cerrahi debridmanla agresif bir şekilde tedavi edilmezse ekstremite iskemisi, septisemi ve ölüm meydana gelebilir.
26 Nekrotizan fasiit tanısı nasıl konulur?
Görünür selülit derecesi ile orantısız şiddetli ağrı ve hassasiyeti olan hastalarda nekrotizan fasiitten şüphelenmelisiniz. Bazen düz radyografilerde de takdir edilen krepitus hissini hissedin. Hızla genişleyen enfeksiyon belirtilerini izlemek için görünür enfeksiyon alanını ana hatlarıyla belirtin. BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Hastalar septik görünebilir, ancak bu durum hastalığın seyrinde daha sonra ortaya çıkabilir.
27 Nekrotizan fasiit (LRINEC) skoru için laboratuvar risk göstergesi nedir?
LRINEC skoru, nekrotizan fasiitin diğer yumuşak doku enfeksiyonlarından ayırt edilmesine yardımcı olmak için geriye dönük olarak geliştirilmiş objektif bir puanlama sistemidir. Tablo 51.1'de görüldüğü gibi altı öngörücü faktörden hesaplanır . 6'dan büyük veya ona eşit bir skor, nekrotizan fasiit varlığını ve artan mortalite ve amputasyon oranları olasılığını tahmin edebilirken, duyarlılık yalnızca %∼%50'dir; bu, bu skorlama sistemine güvenmek yerine klinik şüphenin önemini vurgulamaktadır. Tablo 51.1 LRINEC Puanı
| DEĞİŞKEN | PUAN |
| C-Reaktif Protein Düzeyi (mg/L) | |
| <150 | 0 |
| ≥150 | 4 |
| Toplam Beyaz Kan Hücresi Sayısı (mm3 başına ) | |
| <15 | 0 |
| 15–25 | 1 |
| >25 | 2 |
| Hemoglobin Düzeyi (g/dL) | |
| >13,5 | 0 |
| 11–13.5 | 1 |
| <11 | 2 |
| Sodyum Seviyesi (mmol/L) | |
| ≥135 | 0 |
| <135 | 2 |
| Kreatin Düzeyi (μmol/L) a | |
| ≤141 | 0 |
| >141 | 2 |
| Glikoz Düzeyi (mmol/L) a | |
| ≤10 | 0 |
| >10 | 1 |
28 Nekrotizan fasiit şüphesi olan hastalarda kime danışılmalıdır?
Kapsamlı cerrahi debridmanla erken tedavi edilmesi gereken cerrahi acil bir durum olan nekrotizan fasiit şüphesi durumunda bir cerraha danışılmalıdır.
29 Nekrotizan fasiitten şüpheleniyorsam hangi antibiyotikleri başlamalıyım?
Geniş spektrumlu IV antibiyotiklerin hemen başlatılması gerekir. Vankomisin veya daptomisin artı klindamisin artı piperasilin/tazobaktam veya bir karbapenem (imipenem, meropenem veya ertapenem) kullanın.
30 Başka hangi tedavi faydalıdır?
Hiperbarik oksijen (HBO), 300 mmHg'lik bir doku oksijenlenme düzeyi üretir; bu, bakteriyostazla sonuçlanarak doku toksinlerinin salınmasını durdurabilir. HBO tedavisi (erken cerrahi müdahale ve IV antibiyotiklerle birlikte) enfeksiyonun yayılmasını durdurmaya yardımcı olabilir.
31 Fournier kangreni nedir?
Fournier kangreni perineal, genital veya perianal bölgeleri kapsayan fulminan, nekrotizan bir yumuşak doku enfeksiyonudur; ölüm oranı %30'a ulaşır. Erkekler en çok etkilenir. Tipik olarak karışık floradan kaynaklanır ve genellikle genitoüriner sistem, alt gastrointestinal sistem veya kasık derisinde lokalize olur. Hastalarda, skrotal duvar nekrozu ve çoklu organ yetmezliği ile sepsise ilerleyebilen belirgin skrotal ve perineal şişlik ve sertleşme ile birlikte hızla yayılan nekrotizan fasiit görülür.
32 Kimler Fournier kangreni açısından yüksek risk altındadır?
Risk altındaki hastalar arasında şeker hastalığı, kronik alkolizm ve bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar yer alır.
33 Fournier kangreninin tedavisi nedir?
Diğer nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları gibi Fournier kangreni de erken ve kapsamlı cerrahi debridman gerektiren acil bir cerrahi durumdur. Acil servis yönetimi, bir genel cerrah veya ürologla erken konsültasyonu, IV sıvı resüsitasyonunu ve geniş spektrumlu antibiyotikleri içerir.
34 Selülit veya absesi olan hastalarda başka bir tedavi gerekli midir?
Aşıları güncel olmayan hastalar için tetanoz profilaksisi gereklidir.
ÖNEMLİ NOKTALAR: YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
- Selülit yumuşak dokuların bir enfeksiyonudur ve antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
- Basit apseler insizyon ve drenajla tedavi edilir ve antibiyotik gerektirmez.
- Apse olup olmadığından emin değilseniz, yatak başı ultrasonu sıvı koleksiyonunun varlığını veya yokluğunu doğrulayabilir.
- Nekrotizan enfeksiyonlar acil cerrahi debridman, IV sıvı resüsitasyonu ve geniş spektrumlu IV antibiyotik gerektiren cerrahi acil bir durumdur.