EPİSTAKSİS

Hastalar acil servise veya acil bakım merkezine burunlarından aktif kanama veya burundan boğazlarına akan kan tükürme şikayetiyle gelebilirler. Hapşırma, burun sümkürme veya burun karıştırma gibi küçük travmalar neden olabilir. Bazen kanama durmuştur ancak hasta kanamanın tekrarlaması veya kanamanın çok fazla olması nedeniyle endişe duymaktadır. Nadir durumlarda, kanama resüsitasyon gerektirecek kadar hızlı olabilir. Kanama en sık nazal septumun ön kısmında, Kiesselbach pleksusunda veya alt konkadan kaynaklanır. Bazen özellikle arka burun kanamasında spesifik kanama yeri belirlenemeyebilir. Bu bölüm, resüsitasyon gerektirmeyen veya hava yolu sorunu olmayan epistaksisli hastaların bakımına değinmektedir.  

NE YAPMALIYIZ?

• Ciddi kanamanın kontrol altına alınması, ayrıntılı öykü alınmasından veya spesifik kanama bölgesinin görüntülenmesinden her zaman öncelikli olmalıdır.
• Tüm ekipman ve malzemeler yatak başında toplanırken hastanın burun deliklerini gazlı bezle sıkıştırarak kompresyon yapmasını sağlayın.
• Hasta burun deliklerini sıkıştıramıyorsa, iki abeslangın bir ucu birbirine bantlanıp diğer ucu burnun yumuşak kısmına yerleştirilerek bir kompresyon cihazı yapılabilir veya ticari olarak satılan burun klipsleri kullanılabilir.
• Kafa lambasının kullanılması, iyi bir aydınlatma ve görüntüleme sağlarken, inceleme için her iki elinizin de serbest olmasını sağlayacaktır.
• Hastanın dik oturmasını sağlayın. Gerekirse lorazepam veya midazolam gibi ilaçlarla anksiyolizis sağlayın. Giysileri korumak için hastayı ve kendinizi örtün. Eldiven kullanarak, koruyucu gözlük ve cerrahi maske takarak genel önlemler alın.
• Rahat bir muayene ve müdahale yapılabilmesi için anestezik bir madde de sürmeniz tavsiye edilir.
• Burun mukozasını uyuşturmak ve vazokonstriksiyon yapmak için bir solüsyon hazırlamalıyız. Bu, lidokain ve fenilefrin (Co-fenilkainin içindeki bileşenler), epinefrinli %4 lidokain veya anestezik maddeli %0,05 oksimetazolinden (Afrin) olabilir.
• İki adet uzun pamuklu bez oluşturun (her bir bez için pamuk topunun dörtte birini kullanarak) ve bunları hazırlanan çözeltiye batırın.
• Hastaya burnundaki herhangi bir pıhtıyı güçlü bir şekilde üflemesini söyleyin ve ardından nazal spekulum ve Frazier emme ucunu (veya diğer ince emme ucunu) kullanarak kanama bölgesini hızlı bir şekilde inceleyin. Ağrıyı önlemek ve septumun net bir şekilde görülebilmesini sağlamak için nazal spekulumun dikey olarak yönlendirildiğinden emin olun. Pıhtıları veya yabancı cisimleri temizleyin. Kanama kanama yerini tespit edemeyecek kadar hızlı olabilir; bu nedenle inceleme, vazokonstriksiyon kanamayı yavaşlatana kadar ertelenebilir.
• İlaçlı pamuk tamponlarını bayonet forsepsi kullanarak her iki burun deliğine (veya kanama kaynağı belirginse bir burun deliğine) mümkün olduğunca geriye doğru yerleştirin. -Manuel olarak veya daha önce anlatıldığı gibi bir cihazla basınç uygulayarak hastanın tamponlarını yerleştirin ve sonrasında yaklaşık 15 ila 20 dakika rahatlamasına izin verin.
• Bu bekleme süresi sırasında hastanın burun kanaması ve diğer tıbbi sorunlarının geçmişi hakkında bilgi alın. Yakın zamanda geçirilmiş travmayı, ev veya iş ortamının nem içeriğini (kışın kuru bir ısı kaynağı gibi), viral veya alerjik rinit semptomlarını, bu burun kanamasının şeklini (zamanlaması, sıklığı, şiddeti), kanamanın hangi tarafta göründüğünü sorun. Herhangi bir kan sulandırıcı ilaç veya burun içi ürün kullanımından (yasal veya yasa dışı) kaynaklanıyor olabilir. Kokain ve reçetesiz satılan nazal steroid spreyler burun kanaması riskini artıran en sık kullanılan ürünlerdir.
• Çoğu zaman kanamanın nedeni belirlenemez, ancak yaygın sızıntı, birden fazla kanama yeri veya tekrarlayan kanama varsa veya hasta antikoagülan alıyorsa hematolojik değerlendirme düşünülmelidir (tam kan sayımı [CBC] ve [INR]) ve kalıtsal hemorajik telanjiektazi, Von Willebrand veya diğer kanama diskrazileri gibi altta yatan diğer hastalıkların değerlendirilmesi gerekebilir.
• Çoğu durumda, aktif kanama yalnızca vazokonstriktör kullanımıyla durdurulacaktır. Pamuk tamponlar çıkarılabilir ve nazal spekulum ve kafa lambası kullanılarak burun boşluğu incelenebilir. Nazal spekulumun nazikçe yerleştirilmesi ve narisin dikey olarak yayılması, ön kanama kaynaklarının çoğunun görüntülenmesine olanak sağlayacaktır. Kanama devam ederse, başka bir çift ilaçlı pamuk tampon yerleştirin ve bu işlemi daha uzun süreli burun basısı ile tekrarlayın.
• Nadiren de olsa, hastanın çok hızlı kanaması olduğu zamanlar vardır; bu nedenle tam bir inceleme, topikal anestezi veya yakma işlemi yapılmadan balon kateterle tamponat kullanılmalıdır.
• Kanama noktası belirlenebiliyorsa ve kanama çok hızlı değilse, kanama bölgesinin etrafındaki 0,5 cm'lik mukoza alanını gümüş nitrat çubuğuyla proksimalden başlayarak koterize etmeye çalışın ve ardından bölgeyi koterize edin. Gümüş nitrat nispeten kansız bir yüzey gerektirir. Dağlamayı 10 saniye veya daha kısa bir süre uygulayın. Septal nekroza yol açabileceğinden septumun her iki tarafına koter uygulamayın.
• Koterizasyonla kanama durursa hastayı 15 ila 30 dakika gözlemleyin. Dağlama alanı daha sonra emilebilir jelatin köpük (Gelfoam), oksitlenmiş selüloz (Surgicel) veya antibiyotik merhem ile kaplanabilir.
• Kanama devam ediyorsa ve kaynağı bulunamıyorsa veya koterizasyon sonrası kanama devam ediyorsa emilmeyen veya emilebilen tampon kullanılabilir. -En yaygın emilmeyen iki ambalaj sünger ve balondur. Sünger hidroksillenmiş polivinil asetattan yapılmıştır, sıkıştırılır ve ıslandığında genişleyerek yumuşak bir süngere dönüşür (merocel sünger) .
• Balon, hemostatik karboksimetil selüloz hidrokolloid ağıyla kaplanmış şişirilebilir bir tüpten oluşur.
• Sünger ve balonun kısa ve uzun çeşitlerinin yanı sıra ön ve arka bölmeli balonlar da bulunmaktadır. Arka kanama şüphesi olan hastalarda daha uzun paketler kullanılabilir.
• Merocel süngerini kullanmak için, bir miktar kayganlaştırma sağlamak amacıyla hafifçe antibiyotik merhemle Merocel süngerini kaplayın ve burun boşluğunun tabanı boyunca halihazırda anestezi uygulanmış olan buruna yerleştirin. Merocel süngerini takmakta zorluk çekiyorsanız kesebilirsiniz.
• Kolay çıkarılabilmesi için süngerin bir kısmını açıkta bırakın (bazı süngerlerde yüze bantlanabilen bir ip bulunur). Süngeri tamamen yerleştirdikten sonra az miktarda salinle genişletin. (Daha fazla hemostaz için vazokonstriktör solüsyonunuzu da kullanabilirsiniz.)
• Eğer mümkünse, dirençli vakalar için Merocel süngerine uygulanan veya narise atomize edilen 500 mg intravenöz (IV) traneksamik asit formülasyonunu kullanmayı düşünebilirsiniz. Veriler sınırlıdır ancak bunun çoğu zaman etkili olabileceğini düşündürmektedir. Diğer protrombotik rahatsızlıkları olan hastalarda sistemik etkiler bilinmemektedir.
• Balon paketi yerleştirildikten sonra hasta için rahatsız edici olabilir ancak sıkıntılı kanamalarda kanama bölgesine daha etkili lokal basınç uygulayabilir. Burun balonunu yerleştirmek için uygun uzunluğu seçin ve kolloidin jelleşmesi için balonu 30 saniye suda bekletin. Balonun tüm uzunluğunu anestezi altındaki burun boşluğunun tabanı boyunca yerleştirin. Balonun tamamını burnunuza sokmazsanız şişirme sırasında burundan dışarı çıkacaktır. Manşon sertleşene veya hasta hafif bir rahatsızlık hissedene kadar balonu şişirin (belirli ürün talimatlarına bağlı olarak hava veya sıvı kullanarak). Balonun içindeki hava daha sonra hastanın konforu ve kanamanın kontrolü için ayarlanabilir. Pilot manşetin serbest ucunu hastanın yanağına bantlayın.
• Alternatif olarak benzer işlem, yerleştirmesi zor ve zaman alıcı olsa da, 1,8 metreye kadar 0,5 inçlik Vazelin gazlı bezden yapılabilir. Gazlı bezi antibiyotik merhemle kaplayın ve bayonet forsepsi ile yerleştirin. Anestezi uygulanmış burun boşluğunun zemininde akordeon tarzında üç veya dört katmanla başlayın, gazlı bezi mümkün olduğunca arkaya yerleştirerek her katmanla birlikte aşağı doğru bastırın. Bu yöntem süngerin, balonun ve emilebilir ambalajın başarısız olduğu veya mevcut olmadığı durumlar için kullanılmalıdır.
• Emilmeyen ambalaj kullanımına bir alternatif, emilebilir ambalaj malzemesi kullanmaktır. Avantajları, daha sonra çıkarılacak bir şeyin olmaması ve hasta konforunun daha fazla olmasıdır. Dezavantajları ise daha yüksek başlangıç ​​maliyeti ve tamponlama etkisinin olmamasıdır.
• Emilebilir ambalaj malzemesi seçenekleri arasında oksitlenmiş selüloz (surgicel) ve saflaştırılmış sığır kollajeni (gelfoam) bulunur; bunların her ikisi de tabakalar halinde gelir ve kanama bölgesine bastırılabilir. Domuz jelatini (surgiflo) ve sığır jelatini-insan trombini bir macunla karıştırılıp burun mukozasına uygulanabilen malzemelerdir.
• Ön tarafa yeterli tampon (tek veya çift taraflı) konulduğunda kanama durmuyorsa posterior tampon veya posterior nazal balon yerleştirilmelidir. Çift balonlu bir cihaz etkilenen burun deliğine anterior balonla aynı şekilde geçirilir. İlk olarak arka balon, üreticinin önerdiği hacimde hava veya sıvı ile şişirilir ve cihazın ön kısmı geri çekilir, böylece arka balon, herhangi bir kanamayı tamponlamak üzere arka burun boşluğuna rahatça oturur. Daha sonra ön balon şişirilerek arka balonun yerinden çıkması ve hava yolunu tıkaması önlenir ve eş zamanlı ön kanamaya müdahale edilir.
• Ticari bir arka balon cihazı mevcut değilse 12 Fr Foley kateter kullanılabilir. Balon arka burun boşluğuna iyice yerleşene kadar kateteri etkilenen burun boşluğuna sokun. Balonu 5 ila 7 mL salinle şişirin. Kısmen şişirilmiş balonu arka konkalara tam oturana kadar öne doğru çekin. Balonu başka bir 5 ila 7 mL salinle şişirmeyi tamamlayın. Yumuşak damakta ağrı veya yer değiştirme varsa, salinin bir kısmını balondan çıkarın. Burundan çıkarken kateterin üzerine göbek klempini yerleştirerek Foley'i anteriora sabitleyin. Basınç nekrozunu önlemek için göbek klempinin altındaki burun dokusunu gazlı bezle doldurduğunuzdan emin olun. Daha sonra gerekirse ön tarafa vazelinli gazlı bez yerleştirilebilir.
• Kanama anlatılan tüm önlemlerle kontrol altına alınamıyorsa YARDIMA İHTİYACINIZ VAR! Bir kulak burun boğaz uzmanına (KBB) başvurun veya hastayı KBB bakımı olan bir hastaneye nakledin. Uzman elektrokoter, transpalatal vazokonstriktör enjeksiyonu, endoskopik koterizasyon, cerrahi ligasyon veya embolizasyon prosedürlerini kullanabilir. Hasta uzman bakımını beklerken, gerekirse IV sıvı veya kan kullanarak hemodinamik stabiliteyi sağlamalısınız.
• Ancak, çoğu zaman olduğu gibi, müdahalelerinizle kanama durmuşsa hastayı 15 ila 30 dakika kadar gözlemleyin. Burun deliklerinden herhangi bir kanama yoksa veya farenks arka kısmında görülüyorsa, yaşamsal bulgular stabil ve ağrı kontrol altındaysa hasta taburcu edilebilir. Kanamanın büyük olduğundan şüpheleniliyorsa, hastanın semptomatik olarak ortostatik olmadığını belirleyin ve taburcu etmeden önce hemoglobin ve hematokrit değerlerini kontrol edin.
• Emilmeyen bir tampon takıldıysa, hasta, muhtemelen sekonder sinüzit ve septal apseyi önlemek ve toksik şok sendromu riskini azaltmak için 4 ila 5 gün süreyle bir antibiyotik rejimiyle evine gönderilebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımına ilişkin veriler zayıftır ve enfeksiyonun azalmasının yararlarından çok yan etkilerden kaynaklanan risklere ilişkin endişeler vardır. Hastanın diyabetik olması veya bağışıklığı zayıf olması durumunda veya hastalarınızı yönlendirdiğiniz KBB grubunun bu yaklaşımı tercih etmesi durumunda antibiyotikleri düşünün. Antibiyotik seçenekleri arasında sefaleksin (Keflex), amoksisilin/klavulanat (Augmentin), klindamisin (Cleocin) ve trimetoprim/sülfametoksazol (Bactrim) yer alır.
• Emilmeyen paketler 2 ila 5 gün içinde çıkarılmalıdır. Küçük kanamalara yönelik tamponlar erken çıkarılabilir; Kontrol edilmesi zor kanamalarda veya antikoagülan kullanan hastalarda paketler tam 5 gün saklanmalıdır.
• Hastayı ağzı kapalı olarak hapşırmaması, eğilmemesi, ıkınmaması veya burnunu karıştırmaması konusunda uyarın. Evde bakımla ilgili ayrıntılı basılı talimatlar verin.
• Basit burun kanaması olan hastalar tamponun çıkarılması için veya kontrolü için birinci basamak doktoruna yönlendirilebilir. Hastada sık sık tekrarlayan kanama varsa, arka kanama fark edilirse veya şüphelenilirse veya kanamaya neden olan burun anormalliği endişesi varsa hasta bir KBB uzmanına yönlendirilmelidir.
• Ağrı bir sorun teşkil ediyorsa, tekrarlayan kanamaya neden olmadan mümkünse öncelikle balon basıncını ayarlamayı düşünün. Daha sonra asetaminofen önerilmeli, ancak aspirin ve diğer nonsteroidal ilaçlardan kaçınılmalıdır.
• Sıkıştırılmış selüloz sünger paketini çıkarırken, onu 1 ila 2 mL su veya salinle yumuşatın ve 5 dakika bekleyin, böylece travmayı, ağrıyı ve yeniden kanama olasılığını azaltmış olursunuz.  
• NE YAPMAMALIYIZ? 
• Güçlü aspirasyona rağmen hızlı kanama görüşünüzü engelliyorsa, kanama yerini bulmaya çalışarak zaman kaybetmeyin. Hastanın herhangi bir pıhtıyı dışarı atmasını ve ilaçlı pamuk tamponlarını hemen yerleştirmesini veya doğrudan ön tampona gitmesini sağlayın.
• Kalıcı veya tekrarlayan kanama, antikoagülan kullanımı veya altta yatan kanama bozukluğuna dair başka bir kanıt olmadığı sürece rutin pıhtılaşma testleri istemeyin.
• Hızlı kanamada gerektirmediği sürece, yeterli topikal anestezi sağlamadan burnunuzu dağlamayın veya ağrılı bir cihaz yerleştirmeyin. -Yetersiz miktarda gazlı bez kullanmayın (eğer bu yöntem seçilirse). Hemostatik paket görevi yerine yalnızca ön burun deliklerinde tıkaç görevi görecektir.
• Kanama durur durmaz hastayı taburcu etmeyin; Hastayı 15 ila 30 dakika gözlemleyin. Posterior epistaksis tipik olarak döngüsel şekilde durur ve tekrar başlar.
• Bilateral burun tamponu olan hastayı taburcu etmeyin. Havayolunun tehlikeye girme riski nedeniyle bu hastalar gözlemlenmelidir.
• Yaşlı hastaları, kalp sorunları ya da kronik solunum yolu hastalığı olanları, oksijen satürasyonlarını kontrol etmeden eve göndermeyin. Bu hastalar desatürasyon riski altındadır ve hastaneye yatırılmaları gerekebilir.  

TARTIŞMA

Epistaksis (Yunanca "burun kanaması" anlamına gelir) tüm yaş gruplarındaki insanları etkiler, ancak en sık görülen yaş grubu yaşlılardır ve yaşlılarda daha fazla sorun yaratan bir durumdur. Çocuklar burun karıştırmaya bağlı olarak kanama eğilimindedir; ergenler yüz travmasına bağlı olarak kanayabilir. Orta yaş hastada epistaksis neoplastik hastalığın habercisi olabilir. Yaşlılarda burun kanaması genellikle altta yatan damar frajilitesi ve sıklıkla kan sulandırıcı ilaçların kombinasyonunun sonucudur. Burun kanaması kış aylarında daha sık görülür; bu durum şüphesiz iç ve dış ortamdaki düşük nem oranını ve üst solunum yolu enfeksiyonlarının artan sıklığını yansıtır. Çoğu durumda ön kanama klinik olarak barizdir. Bunun tersine, arka kanama asemptomatik olabilir veya sinsice bulantı, hematemez, anemi, hemoptizi veya melena şeklinde ortaya çıkabilir. Burun kanamasının nedenleri çoktur; kuru burun mukozası, burun karıştırma ve damar frajilitesi en yaygın nedenlerdir, ancak diğerleri arasında travma, yabancı cisimler, kan diskrazileri, burun veya sinüs neoplazmı veya enfeksiyonu, septal deformite veya perforasyon, atrofik rinit, kalıtsal hemorajik telanjiektazi ve anjiyofibrom bulunur. Sağlıklı bireylerde minör künt travma sonucu oluşan epistaksis nadiren bir müdahale gerektirir ve yalnızca başın kaldırılması ve herhangi bir nazal manipülasyondan kaçınılması ile kendiliğinden düzelir. (Her zaman olası bir septal hematom olup olmadığını inceleyin.) Daha önce nazopulmoner refleksin arteriyel oksijen basıncının düşmesine neden olduğu, dolayısıyla kalp sorunları veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda sorunlara neden olduğu yönünde endişeler vardı. Sonraki araştırmalar posterior tamponlamanın kalp veya akciğer fonksiyonlarında klinik olarak anlamlı değişikliklere yol açmadığını göstermiştir. Yüksek tansiyon epistaksisin kontrolünü zorlaştırabilir. Hipertansiyon sıklıkla epistaksis ile birlikte ortaya çıksa da, nadiren hızlandırıcı bir neden olur ve çoğu zaman yalnızca eşlik eden duygusal üzüntünün bir sonucudur. Spesifik antihipertansif tedaviye nadiren ihtiyaç duyulur ve önemli kanama durumlarında bundan kaçınılmalıdır. Aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), varfarin, heparin, enoksaparin, tiklopidin, dipiridamol, klopidogrel, tikagrelor, apixaban ve rivaroksaban dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere ilaçların kullanımı, hastaları burun kanamasına yatkın hale getirdiği gibi aynı zamanda tedaviyi daha da zorlaştırır. Kalıtsal hemorajik telanjiektazi en sık burun kanaması ile ortaya çıkar. Bu durum, sıklıkla nazal mukozayı etkileyen arteriovenöz malformasyonların ve telanjiektazilerin oluşmasıyla ortaya çıkan, otozomal dominant bir hastalıktır. Semptomların başlangıcı genellikle ergenlik çağındadır ve yaşla birlikte giderek kötüleşir. Lenfoproliferatif bozuklukları, immün yetmezliği, sistemik hastalığı veya alkol bağımlılığı olan hastalarda kan diskrazileri bulunabilir. Trombositopeni, trombosit sayısının 10.000/mm3 ile 20.000/mm3 arasında olduğu spontan mukoza kanamalarına yol açabilir. Trombosit eksikliği diğer bozuklukların yanı sıra kemoterapi ajanlarından, malignitelerden, hipersplenizmden, yaygın intravasküler koagülopatiden (DIC) ve ilaçlardan kaynaklanabilir. Trombosit disfonksiyonu karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği ve C vitamini eksikliğinin yanı sıra aspirin ve NSAID kullanan hastalarda da görülebilmektedir. Von Willebrand hastalığı, sık ve tekrarlayan burun kanamalarına yol açabilen en yaygın pıhtılaşma faktörü anormalliğidir. Faktör VIII eksikliği (hemofili A) ve faktör IX eksikliği (hemofili B) de yaygın görülen primer koagülopatilerdir. Çocuklarda kronik burun kanaması üzerine yapılan bir araştırma, bu hastaların üçte birinde pıhtılaşma bozukluğunun beklenebileceğini gösterdi. Koagülopatinin en iyi belirleyicisi aile öyküsüdür. Sık burun kanaması veya arka burun kanaması ile başvuran hastalar, tam bir nazofaringeal muayene ve ileri tetkiklerin değerlendirilmesi için bir KBB uzmanı tarafından takip edilmelidir.  

KAYNAKÇA: ClinicalKey. (n.d.-b). https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323662031000285