Aniden veya yavaş yavaş, bir kaldırma, hapşırma, eğilme veya başka bir hareketten sonra hastada belinin bir veya her iki yanında sürekli bir ağrı gelişir. Bazen bu ağrı şiddetli ve dayanılmaz olabilir. Genellikle uzanırken daha iyi olur, hareket ettikçe daha kötü olur ve belki karın çevresine veya uyluğun altına doğru yayılır, ancak daha uzağa gitmez. Kemik yaralanmasından şüphelenmek için yeterli travma yok (örneğin düşme veya doğrudan darbe) ve kemik hastalığını olası kılacak sistemik hastalık kanıtı yok (örneğin osteoporoz, metastatik karsinom, multipl miyelom). Fizik muayenede paraspinöz kaslarda spazm olabilir (yani, hasta sırtüstü yatarken veya karşıt kas grupları yerinde yürürken olduğu gibi kasıldığında bile gevşemeyen kasılma), ancak kasların üzerinde nokta hassasiyeti yoktur. lomber vertebranın spinöz çıkıntıları ve diz altındaki dermatomlarda ağrı veya parestezi gibi sinir kökü belirtileri yok (özellikle düz bacak kaldırmada), ayak zayıflığı yok ve ayak bileği sarsıntısında kayıp yok. Özellikle hasta belinin o tarafına doğru ağrıdan şikayet ediyorsa, sakroiliak eklem (SIJ) üzerinde sert palpasyon veya perküsyonla nokta hassasiyeti olabilir.   Ne yapılmalı Sırt ağrısının alternatif nedenlerini araştırarak karın, sırt ve bacaklara ilişkin tam bir öykü alın ve fizik muayene yapın. Önemli travma, kanser, kilo kaybı, ateş, gece geçirme öyküsü gibi kırmızı bayraklara özellikle dikkat edin terleme, enjeksiyonla ilaç kullanımı, zayıf bağışıklık, yatarken gece ağrısı, şiddetli ve aralıksız ağrı, idrar retansiyonu veya idrar kaçırma, eyer anestezisi ve şiddetli veya hızla ilerleyen nörolojik defisit. Fizik muayenede kırmızı bayraklar yaşlı hastaları, ateşi, perküsyona karşı dikenli nokta hassasiyetini, karın hassasiyeti veya kitlesini ve alt ekstremite motor zayıflığını içerir. Radyografiler genellikle gerekli değildir ancak kemik yaralanmasına neden olacak kadar yaralanma geçirmiş hastalarda lumbosakral omurganın düz radyografilerinin alınması düşünülebilir. Hafif travmalı 50 yaş üstü hastalarda, 20 yaş altı travmatik olmayan ağrılı hastalarda veya 50 yaş üstü ve 1 aydan uzun süredir ağrısı olan hastalarda röntgen çekilmesi gerekir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi gören hastalar, osteoporoz veya kanser öyküsü olan hastalar ve 70 yaşın üzerindeki hastalar için de radyografi istenmelidir. Negatif bir radyografi hastalığı dışlamaz. Laboratuvar incelemesi genellikle endike değildir, ancak bağışıklık yetersizliği, kanser veya intravenöz geçmişi olan hastalarda tam kan sayımı (CBC) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) yapılmasını isteyin. (IV) uyuşturucu kullanımı veya altta yatan sistemik hastalığın belirti veya semptomları (örn. açıklanamayan kilo kaybı, yorgunluk, gece terlemesi, ateş, lenfadenopati ve geceleri veya yatak istirahatiyle geçmeyen sırt ağrısı) veya topallayan, reddeden çocuklar yürümek ya da öne doğru eğilmek. Kemik taramaları, bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) bu hastalarda düz radyografilerden daha iyi olabilir. Multipl miyelom, vertebral osteomiyelit, spinal tümör, diskit veya spinal subdural apse gibi tanıları göz önünde bulundurun. Ani başlayan şiddetli ağrıda renal kolik veya abdominal aort anevrizması gibi abdominal veya retroperitoneal patolojiyi düşünün. Bunlardan şüpheleniliyorsa eğitimli bir sağlayıcı, abdominal anevrizma veya hidronefrozun değerlendirilmesine yardımcı olmak için hızlı yatak başı ultrasonu kullanabilir. Anormal ultrason veya yüksek klinik şüphe indeksi, CT taramasıyla daha fazla görüntüleme yapılmasına neden olabilir. Bacak ağrısı sırt ağrısını gölgelediğinde disk hernisini düşünün. Bacak ağrısı kötüleştikçe sırt ağrısı da azalabilir. Bu ağrı öksürme, Valsalva manevrası, gövde fleksiyonu ve uzun süreli oturma veya ayakta durma ile kötüleşme eğilimindedir. Ayak bileği zayıflığı veya başparmağın dorsifleksiyonu (ayak başparmağının sarkması ve topuk yürüyememesi) olup olmadığına bakın. Ayrıca beşinci lomber sinir köküne bası olduğunda ayağın medial dorsalinde iğne batması hissinde azalma olup olmadığına bakın. Alternatif olarak, zayıf plantar fleksiyona bakın (ayak parmaklarında yürüyememe), ilk sakral kök basısı olduğunda azalmış ayak bileği refleksi ve ayağın lateral veya plantar kısmında parestezi veya iğne batmasına karşı azalmış his (L 5 ) a> yeniden oluştuğunda, intervertebral disk fıtığı daha güçlü bir şekilde belirtilir. kontralateral radiküler ağrı Her bacağınızı yataydan 30 ila 60 derece yukarı kaldırın (düz bacak kaldırma [SLR] testi) ve bacak boyunca diz altında ağrıya neden oluyorsa testin sinir kökü basısı açısından pozitif olduğunu kabul edin. sırt ağrısından ziyade sinir kökü dağılımı. Bu bacak ağrısı ayağın dorsifleksiyonu ile artar ve plantar fleksiyon ile rahatlar. 30 derecenin altında ve 70 derecenin üzerinde oluşan ağrı spesifik değildir. İpsilateral düz bacak kaldırma orta derecede duyarlı (ancak spesifik olmayan) bir testtir. Bir bacakta karşı bacağın kaldırılmasıyla radikülopati tüm lomber radikülopatilerin yaklaşık %90-95'ini oluşturur). Sinir kökü basısından şüpheleniliyorsa, kısa süreli yatak istirahati ve tolere ediliyorsa nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) reçete edin. Genel tıbbi, ortopedik veya beyin cerrahisi sevkini ayarlayın. Tartışmalı olmasına rağmen bazı danışmanlar 5 gün boyunca günde bir kez 50 mg prednizon gibi kısa süreli kortikosteroid tedavisi önermektedir. American College of Physicians ve American Pain Society'nin 2007 ortak kılavuzunun, kanıtlanmış fayda eksikliği nedeniyle sistemik steroidlerin kullanılmasına karşı tavsiyede bulunduğunu belirtmek gerekir. Hasta, bel fıtığı ameliyatına başvurmadan önce en az 4 ila 6 hafta konservatif tedaviyi denemelidir. Disk hernisi ve yayılan ağrı şikayeti olan ve nörolojik bulgusu olmayan hastalarda cerrahi tedaviden rutin olarak kaçınılmalıdır. Siyatik hastalarının yüzde 80'i ameliyatla ya da ameliyatsız iyileşiyor. Miyotomda belirgin bir zayıflığın varlığı, nispeten erken bir cerrahi prosedür gerçekleştirme kararında belki de en önemli faktördür. Güçsüzlük derinse veya hızla ilerliyorsa ameliyatın ertelenmesi kalıcı defisit riskini artırır. Nadir kauda ekuina sendromu, lomber disk herniasyonunun acil cerrahi müdahale gerektiren tek komplikasyonudur. Disk çekirdeğinin masif bir şekilde dışarı çıkması, lomber ve sakral sinir köklerini içeren kaudal keseyi sıkıştırdığında ortaya çıkar. Bilateral radiküler bacak ağrısı veya zayıflığı, mesane veya barsak disfonksiyonu, perineal veya perianal anestezi, vakaların %60 ila %80'inde rektal sfinkter tonusunun azalması ve vakaların %90'ında idrar retansiyonu sık görülen bulgulardır. Acil bir MRI, bu tanıyı doğrulamak için tercih edilen çalışmadır. Ayakta tedavi ortamında tedavi edilebilecek spesifik olmayan ağrısı olan hastalar için, bunları kullanmak için herhangi bir kontrendikasyonu olmayan hastalara kısa bir antiinflamatuar analjezik (ibuprofen, naproksen) kürü reçete edin. NSAID'lerin uzun süreli kullanımında mide kanaması ve böbrek yetmezliği sık görüldüğünden, özellikle yaşlılarda, her 4-6 saatte bir 1000 mg (günde en fazla dört doz) asetaminofen (Tylenol) yerine geçmeyi düşünün. hasta. (Hasta günde üç veya daha fazla alkollü içecek alıyorsa bu dozun yarısını verin). Etkinliği tartışmalı olsa da, analjeziyi artırmak için hastanın bel bölgesine lidokain yaması yerleştirmenin çok az dezavantajı vardır. Ayrıca, yan etkiler göz önüne alındığında, siklobenzaprin gibi bir kas gevşetici veya oksikodon gibi opiat bir ağrı kesici ilacın eklenmesi rutin olarak önerilmemektedir. Ek olarak, son klinik araştırmalar, NSAID'lere eklendiğinde bu ilaçların çok az fayda sağladığını veya hiç fayda sağlamadığını göstermiştir. Sıcak veya soğuk paketler önerin (hasta hangisini seçerse) veya hem sıcak hem de soğuğu dönüşümlü olarak uygulayın. Bilimsel olarak desteklenmese de bu paketler çoğu zaman rahatlatıcı olabiliyor. Bazen sakroiliak disfonksiyon, küçük hareketler veya dik oturma girişimleri ile ortaya çıkan, güçsüzleştirici ağrı spazmlarına neden olabilir. Hasta genellikle ağrıyı sakrumun sağ veya sol tarafına lokalize edebilir. Gamzeyi (sakral sulkus) başparmağınızla kuvvetlice palpe etmek ve ağrıyı ortaya çıkarmak SIJ ağrısının en güvenilir göstergesi olabilir. Ağrı ciddi olduğunda ve sinir kökü basısını düşündürecek nörolojik bulgular veya altta yatan sistemik hastalığın herhangi bir kırmızı işareti olmadığında, kortikosteroidle karıştırılmış lokal anestezik maddenin eklem içi enjeksiyonunu sağlamak oldukça faydalı olabilir. Ağrının iyileşmesi hem tanısal hem de tedavi edicidir. 1 mL (40 mg) metilprednizolon (Depo-Medrol) veya 1 ila 2 mL (6-12 mg) betametazon (Celestone Soluspan) ile karıştırılmış 10 mL %0,25 bupivakain (Marcaine) hazırlayın. 1,25 inçlik bir iğne (22 gauge) ve steril teknik kullanarak, maksimum hassasiyet noktasında sakroiliak ekleme veya sakrumun hemen lateralindeki sakral oluğa derin bir şekilde enjekte edin. İğne eklemin içindeyken, iğne herhangi bir direnç veya kemik tıkanıklığıyla karşılaşmadan göbeğine kadar serbestçe ilerlemelidir. Yumuşak doku şişmesine neden olmadan şırıngadan ilaç akışı serbest olmalıdır. İğne herhangi bir engelle karşılaşırsa, iğne kolayca ilerleyene kadar iğne ucunu hafif bir açıyla yana doğru dışarı doğru konumlandırın. Enjeksiyon sırasında, SIJ'in üst fibröz dokusuna doğru yukarıya doğru havalandırın. Hasta, ağrıda kısa bir artış hissedebilir ve ardından 5 ila 20 dakika içinde genellikle kalıcı olan dramatik bir rahatlama hissedebilir. Ağrı genellikle %50 ila %80 oranında hafifler. Hastayı, anestezik bileşenin etkisi geçtiğinde ağrının alevlenebileceği konusunda uyarın. Bu 24 ila 48 saat sürebilir. Hasta başlangıçta rahatlarsa, kalıcı semptomların önümüzdeki 5 ila 10 gün içinde azalması gerekir. Bu, akut ağrı veya kronik tekrarlayan sakroiliak ağrının akut alevlenmesi durumlarında yapılmalıdır. Sakroiliak veya SIJ kemerleri kompresyon sağlamak ve bazı hastalarda SIJ disfonksiyonu için stabilizasyon ve ağrının giderilmesi amacıyla kullanılabilir (örnekler internette bulunabilir). Kemer sakral taban boyunca posterior olarak ve anterior superior iliak dikenlerin altından anterior olarak sabitlenmelidir. Bu kemer en çok yürüme ve ayakta durma aktiviteleri sırasında yararlı olabilir, ancak ciddi ağrıları ve halsizlikleri olan bazı hastalar için, hareketsiz aktiviteler sırasında takılması da semptomların azaltılmasında faydalı olabilir. Lumbosakral kasların noktasal hassasiyeti için, maksimum hassasiyet noktalarına 10 ila 20 mL %0,25 ila %0,5 bupivakain (Marcaine) derinlemesine enjekte edilerek de önemli ölçüde ağrı giderimi elde edilebilir 1,25 inçlik bir iğne (25-27 gauge) kullanılarak erector spinae ve quadratus lumborum kaslarının. Cildi hızlı bir şekilde delin, iğneyi kas karnına sokun ve anesteziyi enjekte edin, iğneyi yavaşça ilerletip geri çekin ve ilacı her yöne dağıtın. Çoğu zaman tek bir fan bloğu, enjeksiyondan sonra semptomları %95 oranında azaltabilir ve ağrılı spazmlarda %75 oranında kalıcı bir azalma sağlayabilir. Enjeksiyondan sonra germe egzersizlerini öğretin. Lokal anestezik enjeksiyonlarıyla giderilemeyen şiddetli ağrı için, çoğu hastada akut düşük olmasına rağmen hastaya 1 ila 2 gün yatak istirahati sağlamak gerekli olabilir. sırt ağrısı, yatak istirahati veya sırt hareketlendirme egzersizlerine kıyasla, sıradan aktivitelere (ağrılarının izin verdiği sınırlar dahilinde) devam ederek daha hızlı iyileşir. Tedavi edilemeyen dayanılmaz ağrıları olan bazı hastaların (özellikle yaşlıların) hastaneye yatırılması gerekir. Komplike olmayan sırt ağrısı olan hastaları 3 ila 7 gün içinde takip bakımı için birincil bakım sağlayıcılarına yönlendirin. Hastalara, sırt ağrısının nadiren sakatlığa yol açabileceği ve genellikle normal aktiviteye dönüşle hızla düzeleceği konusunda güvence verin. Hastalara ağrının tekrarlayabildiğini ve sigara içmenin, hareketsiz aktivitenin ve obezitenin sırt ağrısı için risk faktörleri olduğunu söyleyin. Onlara kaldırırken bükülme ve bükülmekten kaçınmalarını öğretin ve yeniden yaralanmayı önlemek için ağır nesneleri göğsüne yakın tutarken uyluk kaslarını kullanarak sırtları dik bir şekilde nasıl kaldıracaklarını gösterin. Akut dönemde yatak istirahati veya egzersiz yapmadan, mümkün olan en kısa sürede işe dönmeleri veya normal aktivitelerine devam etmeleri ve ağrı azaldığında aerobik egzersiz programına katılmaları konusunda teşvik edin. Akut dönemde ağır kaldırmaktan, gövdeyi döndürmekten ve bedensel titreşimden kaçınılmalıdır.     Ne Yapılmamalı Spazm önleyici (kas gevşetici) ilaçları kullanmakta çok istekli olmayın. Birçoğunun sedatif veya antikolinerjik yan etkileri vardır. Lomber traksiyon uygulamayın. Sırt ağrısını hafifletmede plasebodan daha iyi olduğu kanıtlanmamıştır. Bel ortezleri, sırt destekleri veya bel yastıkları sağlamayın. Kanıtlanmış bir faydaları yoktur. Bel desteklerinin sanayi çalışanlarında bel ağrısı vakalarını azalttığı kanıtlanmamıştır ve bel ağrısının önlenmesi için rutin olarak önerilmemelidir. 2 günden fazla yatak istirahati önermeyin ve yalnızca ağrı şiddetli olduğunda önerin. Yatak istirahati akut bel ağrısında iyileşme hızını artırmaz ve bazen iyileşmeyi geciktirir.   TARTIŞMA Bel ağrısı erkekleri ve kadınları eşit derecede etkiler ve en sık 30 ila 50 yaşları arasında başlar. 45 yaşın altındaki kişilerde işe bağlı engelliliğin en yaygın ve pahalı nedenidir. Semptomlar, patolojik değişiklikler ve görüntüleme sonuçları arasındaki zayıf ilişkiler nedeniyle hastaların %85'inde yayılmayan bel ağrısı için kesin bir tanı konulamaz. Genel olarak bu ağrının çoğunun kas-oligamentöz yaralanmaya, omurgadaki dejeneratif değişikliklere veya bu ikisinin kombinasyonuna ikincil olduğu varsayılabilir. Burada tartışılan yaklaşım, yalnızca çoğu insanın kendi kendine iyileştiği, yalnızca %10'luk bir kesimde kronik sorunların ortaya çıktığı akut yaralanmaların ve alevlenmelerin yönetimine yöneliktir. Akut ağrıda, güvence artı sınırlı ilaç tedavisi en yararlı müdahale olabilir. Ağrısı geçen sırt ağrısı hastalarının %90'ı 3 ay içinde ağrısından kurtulur ve bu hastaların %90'ından fazlası 4 hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Diskojenik sırt ağrısı veya radiküler ağrıyla birlikte disk herniasyonu olsa bile, kauda at sendromu veya olmadığında bu hastaların ameliyatsız tedavisini destekleyen ikna edici veriler mevcuttur. ilerleyici nörolojik eksiklik. Bel ağrısı olarak ortaya çıkabilen ancak oldukça farklı tedavi gerektiren ciddi patolojik durumları (aort anevrizması, piyelonefrit, pankreatit, karın tümörleri, pelvik inflamatuar hastalık, ektopik gebelik ve retroperitoneal veya epidural apse) dışlamak için öykü ve fizik muayene gereklidir. Radiküler semptomlar yaşayan yaşlı hastalarda spinal stenoz bulunabilir ve buna nörojenik klodikasyon eşlik edebilir , ağrının özellikle yürürken bacaklara doğru yayıldığı ve sıklıkla dinlenince hafiflediği bir sendromdur. Bu, vasküler klodikasyondan ayırt edilebilir çünkü nörojenik klodikasyon ağrısı, hasta hareketsiz dururken bile başlar. Ağrı, ayakta durma veya yürüme ile ortaya çıkan omurganın ekstansiyonu ile kötüleşir ve oturma veya öne eğilme gibi fleksiyon ile iyileşir. Lumbosakral omurganın standart beş görüntülü radyografi çalışması 500 mrem radyasyon gerektirebilir, ancak yine de 50 yaşın altındaki yetişkinlerin 2500 lomber omurga düz filminden yalnızca 1'i şunu gösterir: beklenmedik bir anormallik. Aslında spina bifida occulta, tek disk daralması, spondiloz, faset eklem anormallikleri ve çeşitli konjenital anomaliler gibi birçok radyografik anomali semptomatik ve asemptomatik bireylerde eşit derecede yaygındır. Beş görüntülü lumbosakral seriden emilen gonadal radyasyon dozunun, 6 yıllık günlük ön-arka (AP) ve yan göğüs filmlerinden alınana eşdeğer olduğu tahmin edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü artık eğik görüşlerin AP ve yan filmlerin incelenmesinden sonra kalan sorunlar için saklanmasını önermektedir. Basit bel ağrısı vakalarında, radiküler bulgular olsa bile, hem BT taramaları hem de MRI aşırı duyarlıdır ve sıklıkla klinik önemi olmayan anatomik anormallikleri ortaya çıkarır. MRI taramalarıyla ilgili bir çalışmada, asemptomatik hastaların yalnızca %36'sında tüm seviyelerde normal diskler bulunurken, %64'ünde kanıtlanabilir hastalık vardı (%52'sinde en az bir şişkin disk, %27'sinde disk çıkıntısı ve %1'inde belirgin herniasyon). BT ve MR, altta yatan enfeksiyon, kanser veya kalıcı nörolojik defisit ile ilgili güçlü bir klinik önerinin olduğu hastalar için saklanmalıdır. Bu testlerin her ikisi de fıtıklaşmış diskleri ve omurga stenozunu tespit etmede benzer doğruluğa sahiptir, ancak MRI enfeksiyonlar, metastatik kanser ve nadir nöral tümörler için daha duyarlıdır. Yetişkinlerde disk anormallikleri, kas gerginliği ve bel ağrısıyla ilişkili dejeneratif değişiklikler görülme olasılığı daha yüksek olsa da, atletik açıdan aktif ergenler daha fazla pars interarticularis'in stres kırıkları gibi arka eleman bozukluklarına sahip olması muhtemeldir. Bu spondilolizin erken tanınması ve destek ve aktivitenin sınırlandırılmasıyla tedavi kaynamamayı, kalıcı ağrıyı ve sakatlığı önleyebilir. Posterior pelvik ağrının gerçek prevalansı bilinmemekle birlikte, araştırmacılar bel ağrısı olan hastaların %15 ila %30'unun SIJ disfonksiyonuna sahip olduğunu tahmin etmektedir. Ağrının bir veya her iki bacağa yayılması meydana gelebilir, ancak genellikle dizin altında değildir veya pozitif düz bacak kaldırma veya nörolojik defisite eşlik etmez. Görüntüleme çoğu zaman yararlı değildir. Radyografiler, MRI, kemik taraması ve BT taramaları semptomatik hastaları asemptomatik hastalardan ayırmaz. Çoğu zaman SIJ ağrısı, semptomlardaki dalgalanmalarla birlikte ilerleyici bir sorun olarak ortaya çıkar. Tedavide altın standart yoktur. Daha önce belirtilen öneriler klinisyenin deneyim ve becerilerine bağlıdır. Temaruz yapma ve uyuşturucu arama sırt ağrısı nedeniyle sık sık ziyaret eden ve tepkileri aşırı dramatik veya uygunsuz görünen hastalarda dikkate alınması gereken başlıca psikolojik bileşenlerdir. Bu hastalar izlendiklerini bilmediklerinde çok az zorlukla hareket edebilirler. Etkilenen bel bölgesi üzerindeki cildi hafifçe sıkıştırdığınızda genel yüzeysel hassasiyetten şikayet edebilirler. Hastayı sırtüstü pozisyonda test ettikten sonra düz bacak kaldırma şüpheli bir şekilde pozitifse, dikkati dağıtın ve ilk bulguların tekrarlanıp tekrarlanmadığını görmek için hastayı oturma pozisyonunda yeniden inceleyin. Hastanın ağrısının psikosomatik veya organik olmayan bir ağrı olduğundan şüpheleniyorsanız, ayakta duran kişinin başının hafifçe bastırıldığı aksiyel yükleme testini kullanın. Bu ciddi kas-iskelet sistemi sırt ağrısına neden olmamalıdır. Hastanın kolları yanlarda durduğu rotasyon testi de yapılabilir. Hastanın bileklerini kalçalarının yanında tutun ve hastanın vücudunu bir yandan diğer yana döndürerek omuzları, gövdeyi ve pelvisi bir bütün olarak pasif olarak döndürün. Bu manevra, omurga rotasyonunun test edildiği yanılsamasını yaratır, ancak aslında omurga ekseni değişmemiştir ve herhangi bir sırt ağrısı şikayetinden şüphelenilmelidir. Uygulanması daha kolay olan bir diğer teknik ise topuk vuruşu testidir. Hasta sırt üstü yatarken ve kalçaları ve dizleri 90 dereceye kadar fleksiyondayken, hastaya bir sonraki testin bel ağrısına neden olabileceğini önerin ve ardından elinizin tabanıyla hastanın topuğuna hafifçe vurun. Ani bel ağrısı şikayeti büyük olasılıkla temaruz belirtisidir.